Une grossesse extra-utérine tubaire

D'un point de vue clinique, on distingue la grossesse tubaire progressive et la grossesse tubaire perturbée (rupture de la trompe de Fallope, avortement tubaire).

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Symptômes grossesse extra-utérine tubaire

Une grossesse extra-utérine provoque les mêmes changements dans le corps de la femme qu'une grossesse utérine: retard des règles, engorgement des glandes mammaires, apparition de colostrum, nausées et altération du goût.

Grossesse tubaire progressive

À l'examen, une cyanose du vestibule vaginal, de la muqueuse vaginale et du col de l'utérus est constatée. L'utérus grossit, se ramollit, et la muqueuse utérine se transforme en membrane déciduale. Le corps jaune de la grossesse se forme dans l'ovaire; la réaction immunologique à la grossesse est positive.

Grossesse tubaire interstitielle

La grossesse tubaire interstitielle avant son interruption, qui survient généralement entre le 3e et le 4e mois, ne diffère pas d'une grossesse utérine normale et n'est donc pas diagnostiquée. Son interruption se manifeste par une rupture externe du sac fœtal, accompagnée d'hémorragies abondantes et présente un tableau clinique bien défini. Un diagnostic précis est généralement posé lors d'une intervention chirurgicale, lorsqu'une déformation de l'utérus est détectée: protrusion d'un de ses coins, séparation importante de l'appareil ligamentaire du côté de la lésion en position oblique du fundus utérin. L'orifice de perforation peut être de différentes tailles, mais ne communique pas avec la cavité utérine; du tissu chorionique dépasse souvent de la plaie. Une perte sanguine importante nécessite une intervention rapide du gynécologue et de l'anesthésiste.

Rupture de la trompe de Fallope

Une rupture des trompes de Fallope se caractérise par un tableau clinique aigu. La patiente ressent soudainement une douleur aiguë dans le bas-ventre irradiant vers le rectum, des sueurs froides, une pâleur, voire une perte de connaissance passagère et une baisse de la tension artérielle (TA). Le pouls devient faible et rapide. La TA peut être abaissée. La température corporelle est normale ou élevée. Le symptôme de mal phrénique est positif si au moins 500 ml de sang sont présents dans la cavité abdominale, et des symptômes d'irritation péritonéale apparaissent. En cas de grossesse tubaire interrompue, l'état de la patiente dépend de l'importance des pertes sanguines: elles peuvent être satisfaisantes, modérées ou sévères.

L'abdomen est modérément distendu, avec une légère tension des muscles de la paroi abdominale antérieure et des douleurs dans le bas-ventre, plus souvent du côté de la trompe rompue. Dans les parties latérales de l'abdomen, on observe une matité du son de percussion (sang libre dans la cavité abdominale). Le symptôme de Shchetkin-Blumberg est faiblement exprimé. Lors d'un examen gynécologique (qui doit être effectué avec une extrême prudence afin d'éviter des chocs douloureux répétés, une augmentation des saignements et un collapsus), une légère dilatation de l'utérus est généralement constatée; sa palpation et les mouvements du col sont très douloureux. À travers le fornix latéral du vagin, au niveau des appendices, on observe une pâte et une formation tumorale de consistance pâteuse et sans contours nets. Le fornix postérieur est aplati, voire proéminent dans le vagin. La palpation du fornix postérieur est très douloureuse. Peu après la crise, un léger écoulement sanguinolent foncé apparaît au niveau du canal cervical (il peut être absent dans les premières heures). Quelques heures après la crise de douleur, le tissu décidual, qui constitue un moulage presque complet de la cavité utérine, est rejeté hors de l'utérus. L'état de la patiente peut se stabiliser, voire s'améliorer, pendant un certain temps, mais avec l'augmentation de l'hémorragie interne, un tableau de collapsus sévère et de choc apparaît. La gravité de l'état de la patiente est déterminée par le volume de la perte sanguine, mais sa capacité à s'adapter à la perte sanguine est primordiale.

La culdocentèse est un examen diagnostique informatif, confirmant la présence de sang libre dans la cavité abdominale. Le sang obtenu par ponction est foncé, contient des caillots mous et ne coagule pas, ce qui le distingue du sang prélevé dans un vaisseau sanguin (sang écarlate avec formation rapide de caillots). L'absence de sang à la suite de la ponction par le fornix postérieur n'exclut pas pour autant le diagnostic de grossesse extra-utérine, car la ponction peut avoir été mal réalisée ou l'absence de sang dans la cavité rétro-utérine peut être due à des adhérences et des excroissances dans la région pelvienne. L'hémopéritoine est considéré comme une indication chirurgicale d'urgence. La rupture de la trompe est une contre-indication relative à la chirurgie conservatrice d'organes. Un choc hémorragique de stade II à III est une indication de laparotomie. À cet égard, le choix de l'approche chirurgicale pour la rupture de la trompe de Fallope dépend de l'état de la patiente.

Avortement tubaire

Les symptômes de l'avortement tubaire combinent des signes objectifs et subjectifs de grossesse et des symptômes d'interruption de grossesse. Généralement, après un léger retard des règles, des crampes et des douleurs abdominales récurrentes apparaissent dans le bas-ventre, souvent unilatérales. Un écoulement sanguinolent foncé et peu abondant apparaît au niveau des voies génitales, causé par le rejet de la membrane déciduale de l'utérus. L'avortement tubaire dure généralement longtemps, souvent sans manifestations cliniques aiguës. Au début de la maladie, le sang provenant du détachement de l'ovule de la trompe de Fallope pénètre dans la cavité abdominale par petites quantités, sans provoquer de symptômes péritonéaux aigus ni d'anémie. Cependant, la labilité du pouls et de la tension artérielle, notamment lors des changements de position, est considérée comme un signe assez caractéristique. D'autres manifestations cliniques de l'avortement tubaire sont caractérisées par des saignements répétés dans la cavité abdominale, la formation d'un hématome rétro-utérin et une anémie. Des symptômes d'irritation péritonéale apparaissent. Lors d'un toucher vaginal, la taille de l'utérus est souvent augmentée. Une douleur aiguë est observée lors du déplacement de l'utérus, de son col et du fornix postérieur. Une formation ronde et douloureuse est souvent palpée à gauche ou à droite de l'utérus.

Diagnostics grossesse extra-utérine tubaire

Il est extrêmement difficile de diagnostiquer une grossesse tubaire évolutive à un stade précoce. En cas de grossesse tubaire évolutive, l'état général est généralement satisfaisant. Cependant, certains signes sont plus caractéristiques d'une grossesse extra-utérine que d'une grossesse utérine:

• la teneur en hCG est légèrement inférieure à celle observée lors d'une grossesse intra-utérine de même durée;
• l’augmentation de la taille de l’utérus ne correspond pas à l’âge gestationnel attendu;
• Au niveau des appendices, on palpe une formation tumorale de consistance pâteuse, douloureuse à l'examen.

Aujourd'hui, grâce à l'amélioration de la qualité du diagnostic (principalement l'échographie et le dosage de l'hCG), il est désormais possible de diagnostiquer une grossesse tubaire évolutive. Des signes diagnostiques fiables sont déterminés par l'échographie (détection de l'ovule fécondé dans la trompe) et la laparoscopie.

La surveillance dynamique d'une patiente suspectée de grossesse extra-utérine progressive n'est effectuée que dans un hôpital doté d'un bloc opératoire ouvert 24 heures sur 24, car son interruption survient soudainement et s'accompagne d'un saignement dans la cavité abdominale.

Lors de la collecte de l'anamnèse, la nature du cycle menstruel, le nombre et l'issue des grossesses précédentes, les méthodes de contraception utilisées sont clarifiées et le risque de grossesse extra-utérine est évalué.

Si la durée estimée de la grossesse est de 3 à 4 semaines, qu'il n'existe pas de données échographiques pour une grossesse intra-utérine et que les résultats de l'hCG dans le sang sont positifs, une laparoscopie diagnostique et thérapeutique est indiquée.

En cas de résultat négatif, la réaction à l'hCG doit être répétée plusieurs fois. De nos jours, le principal traitement de la grossesse tubaire progressive est la chirurgie conservatrice d'organes avec accès endoscopique.

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Traitement grossesse extra-utérine tubaire

L'intervention chirurgicale consiste en l'excision de l'angle utérin et la pose de deux rangées de sutures catgut distinctes sur la plaie: musculo-musculaire et séreuse-musculaire. La péritonisation est réalisée en impliquant le ligament rond de l'utérus.