Insuffisance placentaire et anomalies du travail

La pathologie placentaire, y compris son insuffisance, représente 20 à 28 % des causes de pathologie périnatale et de mortalité. L'insuffisance placentaire chronique, associée à une forte immaturité et à une perturbation des mécanismes compensatoires et adaptatifs, principalement vasculaires, peut entraîner une insuffisance placentaire absolue et de nombreuses complications lors de l'accouchement. Par ailleurs, la littérature disponible ne contient pas d'informations sur les fonctions spécifiques du placenta et les modifications de sa structure lors d'une grossesse et d'un accouchement compliqués.

Il a été démontré que pour les cliniciens réalisant le travail, les phases de compensation de l'insuffisance placentaire (compensée, sous-compensée, décompensée) sont les plus importantes. Il a été établi que chaque phase correspond à certains symptômes cliniques (complications de la grossesse et du travail, pathologies extragénitales, durée du processus pathologique) et à différents types d'effets pharmacothérapeutiques.

Les phases de compensation ont été développées sur la base de l’étude des réactions adaptatives-homéostatiques moléculaires, cellulaires et tissulaires du placenta.

Les nucléotides cycliques sont des régulateurs universels des réactions adaptatives cellulaires. La structure et la fonction hormonale du placenta sont étroitement liées au métabolisme des protéines, des lipides, des glucides et des électrolytes. L'intégration de toutes les réactions structurelles et métaboliques s'effectue dans la cellule, maillon final des processus biologiques. Il a été établi qu'à mesure que la grossesse progresse, la teneur en nucléotides cycliques AMP et GMP augmente dans le placenta. En cas de faible activité du travail, le taux d'AMPc diminue de plus de 3 fois, indiquant une diminution maximale des mécanismes adaptatifs. Le taux de GMPc, qui était de 15,5 pmol/g de tissu dans le groupe témoin, diminue de près de 2 fois en cas de faible activité du travail (jusqu'à 7,9 pmol/g de tissu).

La dynamique des variations de la teneur en nucléotides cycliques est particulièrement intéressante, tout comme leur rapport, car la plupart des réactions cellulaires sont médiées par l'action combinée de l'AMPc et du GMPc. Le rapport AMPc/GMPc augmente également à mesure que la grossesse progresse. Lors d'un travail normal, cet indicateur est de 31,7 et lors d'un travail faible, de 32,9, ce qui témoigne du maintien de la régulation hiérarchique de la réaction adaptative-homéostatique.

Les mécanismes moléculaires de la biosynthèse des protéines placentaires au cours de la grossesse ont été étudiés. La teneur en ribosomes, la teneur en glycogène placentaire, les enzymes du cycle des pentoses phosphates et les lipides totaux ont été étudiés. L'étude des enzymes du cycle des pentoses phosphates a révélé des différences significatives dans leur teneur pendant le travail normal et pendant la phase de travail faible.

L'activité de la SDH dans les placentas du groupe témoin de femmes en travail est assez élevée en raison de l'accumulation de formazan bleu à la périphérie des villosités, bien que certaines zones présentent une prédominance de grains de formazan rouge. Les membranes basales sont clairement délimitées. En cas de travail faible, une diminution significative de l'activité de la SDH a été observée, avec une persistance de celle-ci à la périphérie des villosités et une prédominance de formazan rouge par rapport au groupe témoin.

L'activité enzymatique est restée à un niveau faible (inférieur au contrôle), étant détectée uniquement à la périphérie des villosités.

L'activité du NAD dans le groupe témoin était assez élevée; du formazan bleu bien défini était présent, avec une activité particulière le long de la périphérie des villosités, dans la zone des points syncytiaux. En cas de faiblesse de l'activité du travail, une diminution de l'activité du NAD était observée, avec une prédominance du formazan rouge dans les zones de localisation habituelle.

L'activité du NADP dans le groupe témoin était caractérisée par la présence de formazan bleu, délimitant clairement les villosités grâce à sa localisation périphérique. En cas de faible activité du travail, une légère diminution de l'activité du NADP a été constatée, exprimée en foyer de formazan rouge.

L'activité de la G-6-PD dans les placentas du groupe témoin de femmes en travail était assez élevée; du formazan bleu finement dispersé était uniformément réparti à la périphérie des villosités. Une diminution significative de l'activité de la G-6-PD a été observée en cas de faible activité du travail; elle était principalement préservée grâce au formazan rouge, localisé sous forme d'agrégats séparés, alternant avec des zones d'absence quasi totale.

Les études du métabolisme lipidique ont également révélé des modifications significatives des taux de lipides totaux. Cette diminution indique une désorganisation de la bicouche lipidique des cellules placentaires.

Les études histologiques et morphométriques des placentas n'ont révélé aucune modification spécifique à une faible activité du travail; les placentas des mères en travail étaient visuellement indiscernables de ceux des témoins. L'histologie a révélé de multiples zones présentant des troubles circulatoires, notamment une pléthore irrégulière de vaisseaux membranaires et villosités, des hémorragies périvasculaires focales et, dans certains vaisseaux, une stase et des stades initiaux de formation de thrombus.

En cas de faible activité du travail, les réactions adaptatives et homéostatiques moléculaires, cellulaires et tissulaires se dégradent, entraînant une décompensation de l'insuffisance placentaire. Cette dégradation survient rapidement (14 à 18 heures) et, en l'absence de traitement approprié, elle passe presque immédiatement en phase de sous-compensation et de décompensation. Chez les femmes en bonne santé, la transition vers la phase de décompensation est plus lente qu'en cas d'insuffisance placentaire d'origine obstétricale et/ou extragénitale. C'est pourquoi le traitement de l'insuffisance placentaire chronique, entrepris avant l'apparition d'une faible activité du travail, associée à cette pathologie, doit être intensif et continu, et tenir compte de l'effet négatif des médicaments tonomoteurs sur l'homéostasie placentaire, conformément aux principes modernes de la pharmacologie périnatale.

Il n'existe quasiment aucune information sur les modifications des paramètres biochimiques du métabolisme placentaire sous l'influence des différents médicaments utilisés en obstétrique. Les principaux objectifs du traitement médicamenteux étaient:

• protection de la membrane biologique;
• activation ou (plus souvent) maintien de niveaux élevés d’AMPc et de GMPc;
• augmenter l’activité de synthèse des protéines des cellules;
• restauration de l'équilibre des voies métaboliques de la bioénergétique (activation des enzymes de la glycolyse et stimulation de l'oxydation microsomale).

Pour la correction ciblée des troubles métaboliques dans les cellules causés par des dommages aux membranes et à l'appareil de synthèse des protéines, divers groupes de médicaments ont été étudiés.

Les méthylxanthines ont été utilisées comme modificateurs d'échange d'AMPc: le trental à une dose de 7 mg/kg de poids corporel et l'euphylline à 4 mg/kg de poids corporel, qui sont des inhibiteurs de la phosphodiestérase de l'AMPc.

Afin d' activer la biosynthèse des protéines, le phénobarbital a été utilisé à une dose de 40 mg/kg de poids corporel, stimulant l'activité de l'ARN polymérase et augmentant la teneur en ribosomes dans les cellules, et l'hormone œstrogène dipropionate d'estradiol à une dose de 50 mcg/kg de poids corporel, qui a un effet anabolisant et améliore la circulation sanguine utéroplacentaire.

Afin de protéger les lipides biomembranaires des effets toxiques, des bioantioxydants et des vitamines (vitamine E et Essentiale) ont été utilisés: l'acétate d'alpha-tocophérol à la dose de 50 µg/kg de poids corporel et l'Essentiale à la dose de 0,5 mg/kg de poids corporel. Pour stimuler la synthèse d'AMPc par le système des bêta-adrénorécepteurs cellulaires et les effets structurels (amélioration de la microcirculation) et biochimiques qu'ils induisent, l'Alupent a été utilisé à la dose de 0,01 mg/kg de poids corporel.

À la suite du traitement, le rapport AMPc/GMPc s'est rapproché de la normale dans le contexte de l'utilisation de méthylxanthines.

Les modificateurs de la biosynthèse des protéines (phénobarbital et estradiol) ont un effet normalisateur significatif, particulièrement marqué pour le phénobarbital. L'utilisation d'un nouveau médicament, la zixorine (Hongrie), dont l'effet sur l'oxydation microsomale est similaire à celui du phénobarbital, mais dépourvu d'effet hypnotique, est encore plus prometteuse. Il est possible que la base moléculaire de l'action correctrice des activateurs de la synthèse des protéines réside dans la normalisation du contenu total en ribosomes et du rapport entre polyribosomes libres et polyribosomes liés à la membrane.

L’effet de l’alpha-tocophérol sur le métabolisme placentaire est similaire à celui de l’estradiol.

Les données présentées confirment l'opportunité d'utiliser des médicaments qui affectent non pas une, mais plusieurs voies de régulation métabolique (Essentiale, Alupent, Phénobarbital, Euphyllin, Trental, Alpha-tocophérol) pour le traitement de l'insuffisance placentaire.

Ainsi, des études menées par de nombreux auteurs contemporains ont démontré l'importance des troubles métaboliques du myomètre et du placenta dans les anomalies du travail. La défaillance des mécanismes humoraux des systèmes assurant le travail entraîne également des anomalies. Parallèlement, l'activité des systèmes cholinergique, sympathique-surrénalien et quininique diminue, et on observe une nette diminution des substances biologiquement actives: acétylcholine, noradrénaline et adrénaline, sérotonine, histamine et quinines.

Les prostaglandines, les hormones stéroïdes, le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien de la mère et du fœtus, les électrolytes et les microéléments, ainsi que l'ocytocine jouent un rôle majeur dans la pathogenèse des anomalies du travail.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]