Gestion de la livraison normale

Dans de nombreux hôpitaux de sages-femmes, les accouchements, l'accouchement et le rétablissement après la naissance se font dans la même pièce avec le mari ou les proches. Les maris restent avec le conjoint et le nouveau-né avant la sortie.

Dans certaines maternités, il existe des services prénataux distincts et une maternité dans laquelle une femme est transférée pour être accouchée. Le père de l'enfant ou un autre parent peut être offert pour accompagner la femme à la salle d'accouchement. Ils traitent la région périnéale et isolent le canal de naissance avec des couches stériles. Après l'accouchement, une femme peut rester dans une telle pièce, ou elle est transférée dans un autre service postnatal.

[1], [2], [3], [4]

Anesthésie d'accouchement normal

L'anesthésie comprend les types d'anesthésie suivants: anesthésie régionale, bloc pudendal, infiltration périnéale et anesthésie générale. Typiquement, les opioïdes et les anesthésiques locaux sont utilisés. Ces médicaments pénètrent dans le placenta, ils doivent donc être administrés à petites doses pendant une heure avant l'accouchement pour éviter les effets toxiques sur le nouveau-né (p. Ex. Dépression du SNC et bradycardie). Lorsque vous utilisez uniquement des opioïdes, une analgésie adéquate n'est pas fournie, ils sont donc utilisés en conjonction avec des anesthésiques. Anesthésie régionale - une injection épidurale lombaire d'un anesthésique local est effectuée. L'anesthésie péridurale est de plus en plus utilisée pour l'accouchement, y compris l'accouchement par césarienne. Ce type d'anesthésie remplaçait essentiellement les blocages pudendal et paracervical. Pour l'injection péridurale, on utilise des anesthésiques locaux (p. Ex. La bupivacaïne) qui ont une durée d'action plus longue et un début d'action plus lent que les médicaments utilisés pour l'anesthésie pudendale (p. Ex. Lidocaïne). D'autres formes d'anesthésie régionale sont l'injection caudale (dans le canal sacré), qui est rarement utilisée, et l'injection spinale (dans l'espace sous-arachnoïdien paraspinal). L'anesthésie rachidienne peut être réalisée avec une césarienne, mais elle est moins souvent utilisée pour l'accouchement vaginal, car elle a une action courte (elle est indésirable pendant le travail); il y a un petit risque de mal de tête dans la période postopératoire.

Lors de l'utilisation de l'anesthésie rachidienne, les patients doivent être sous surveillance constante, les signes vitaux doivent être surveillés toutes les 5 minutes pour identifier et traiter une éventuelle hypotension.

L'anesthésie pudendale est rarement utilisée en raison de l'analgésie péridurale généralisée. L'anesthésie pudendale est l'administration locale d'un anesthésique à travers la paroi vaginale de telle sorte que l'anesthésique enveloppe le nerf pudendal. Avec cette anesthésie, les zones basses du vagin, du périnée et du tiers inférieur de la vulve sont anesthésiées; les parties supérieures de la vulve ne sont pas anesthésiées. L'anesthésie pudendale est une méthode sûre et simple pour les accouchements vaginaux spontanés non compliqués si une femme veut se pousser ou si le travail progresse et qu'il n'y a pas de temps pour l'anesthésie épidurale.

L'infiltration du périnée est généralement réalisée par un anesthésique. Cette méthode n'est pas aussi efficace et est utilisée moins souvent comme anesthésie pudendale. L'anesthésie paracervicale est de plus en plus utilisée lors de l'accouchement, car elle provoque une bradycardie chez le fœtus dans plus de 15% des cas. Une telle anesthésie est plus souvent utilisée dans les avortements au 1er ou au début du 2ème trimestre de la grossesse. La technique consiste à introduire 5-10 ml d'une solution à 1% de lidocaïne aux positions 3 et 9 heures paracervicales; effet analgésique à courte portée.

L'anesthésie générale est réalisée en utilisant des anesthésiques par inhalation (par exemple, l'isoflurane) et peut provoquer une dépression chez la mère et le fœtus; donc ces médicaments ne sont pas recommandés pour l'accouchement normal.

Rarement de l'oxyde nitreux à 40% avec de l'oxygène est utilisé pour l'analgésie pendant la livraison vaginale à une telle profondeur que le contact avec le patient peut être maintenu. Thiopental de sodium administré par voie intraveineuse en association avec d'autres médicaments (par exemple, la succinylcholine, le protoxyde d'azote et d'oxygène) pour une césarienne anesthésie générale; l'utilisation d'un sodium thiopental ne permet pas une analgésie adéquate. Le thiopental sodique a une action courte. Lorsque le médicament est utilisé, sa concentration dans le foie fœtal se produit, ce qui empêche l'accumulation dans le système nerveux central; de fortes doses de médicament peuvent provoquer une dépression chez le nouveau-né. Le diazépam est parfois utilisé; Cependant, de fortes doses administrées par voie intraveineuse aux femmes enceintes avant l'accouchement, peut provoquer une hypotension, l'hypothermie, les scores d'Apgar faibles, aggravent la réponse métabolique au stress froid et conduire à la dépression neurologique chez le nouveau-né. L'utilisation de ces médicaments est limitée, mais ils sont utilisés dans l'imposition de forceps obstétriques, avec l'accouchement du siège, avec des jumeaux et avec une césarienne.

[5], [6]

Avantages pendant l'accouchement

Un examen vaginal est effectué pour déterminer la position et la position de la tête fœtale. Avec le lissage complet et l'ouverture du col de l'utérus, on demande à la femme de pousser à chaque contraction de sorte que la tête traverse le canal génital et apparaisse à travers la vulve. Quand environ 3 ou 4 cm de la tête apparaissent à partir de la fente génitale des nullipares (un peu moins dans le cas des multicycliques), des méthodes sont utilisées pour faciliter l'accouchement et réduire le risque de rupture du périnée. Le médecin, si nécessaire, met la main gauche sur la tête de l'enfant, empêchant ainsi l'extension prématurée de la tête, ce qui contribue à son ralentissement des progrès. Dans le même temps, le médecin place les doigts courbés de la main droite sur l'entrejambe, en les couvrant avec la fente génitale ouverte. Pour faire avancer la tête, le médecin peut exercer une pression au niveau du front, du front ou du menton (accueil modifié de Ritten). Le médecin de l'obstétricien régule les progrès de la tête pour produire un accouchement lent et sûr.

La pince ou l'extracteur sous vide sont souvent utilisés pour l'accouchement au deuxième stade du travail lorsque l'accouchement est prolongé (par exemple, lorsque la mère est trop fatiguée pour exercer une pression complète). Les forceps peuvent également être utilisés dans les cas où l'anesthésie épidurale soulage les tentatives. L'anesthésie locale n'affecte généralement pas les tentatives, de sorte que la pince ou l'extracteur sous vide n'est généralement pas utilisé s'il n'y a pas de complications. Les indications pour les forceps et l'aspirateur sont identiques.

L'épisiotomie est réalisée seulement en cas de rupture menaçante du périnée, et si le périnée interfère avec l'accouchement normal, il est habituellement effectué chez les femmes primipares. Si l'analgésie péridurale est insuffisante, une anesthésie infiltrative locale peut être utilisée. L'épisiotomie empêche les étirements excessifs et la rupture possible des tissus périnéaux, y compris les pauses précédentes. La coupe est plus facile à réparer que l'écart. L'incision la plus typique est dans la ligne médiane, de la pointe postérieure dans la direction du rectum. Une rupture de cette incision est possible avec la capture du sphincter ou du rectum, mais si cela est rapidement diagnostiqué, alors une telle rupture est restaurée avec succès et subit une bonne cicatrisation.

Les discontinuités d'une plaie d'épisiotomie avec engorgement rectal peuvent être évitées en gardant la tête fœtale dans une position bien pliée, jusqu'à ce que le tubercule occipital s'adapte à l'arcade osseuse. Faire une épisiotoprotectomie (dissection intentionnelle du rectum) n'est pas recommandé, car il existe un risque élevé de fistule recto-vaginale.

Un autre type d'épisiotomie est l'incision médio-latérale faite à partir du milieu de l'adhérence postérieure à un angle de 45 ° des deux côtés. Ce type d'épisiotomie ne s'étend pas au sphincter ou au rectum, mais la dissection provoque une grande douleur dans la période post-partum et prend plus de temps à guérir que dans l'épisiotomie le long de la ligne médiane. Ainsi, pour une épisiotomie, une coupe médiane est préférée. Cependant, au stade actuel, l'utilisation de l'épisiotomie est réduite en raison du risque élevé de rupture du sphincter ou du rectum.

Après la naissance de la tête, le corps du bébé est saisi de sorte que les épaules sont dans une position antéropostérieure; Une légère pression sur la tête du fœtus contribue à la localisation de l'épaule avant sous la symphyse. S'il y a un cordon ombilical autour du cou, le cordon ombilical peut être pincé et coupé. La tête s'élève doucement vers le haut et une épaule postérieure apparaît du périnée, le reste du tronc est extrait sans difficulté. Le nez, la bouche et la gorge sont aspirés avec une seringue pour éliminer le mucus et le liquide et faciliter la respiration. Deux pinces sont placées sur le cordon ombilical, le cordon ombilical est disséqué et une pince en plastique est placée sur le moignon. Si l'on soupçonne des violations du fœtus ou du nouveau-né, le segment du cordon ombilical est ligaturé une fois de plus afin que le sang artériel puisse être prélevé pour l'examen du gaz. Normalement, le pH du sang artériel est de 7, 157, 20. L'enfant est placé dans un berceau chauffé ou sur l'abdomen de la mère pour une meilleure adaptation.

Après la naissance de l'enfant, le médecin pose sa main sur la paroi abdominale dans la région du fond utérin pour révéler ses contractions; le placenta est séparé au cours de la 1ère ou 2 ème abréviation, souvent des taches sont notées en raison du placenta détaché. Une femme doit pousser pour aider à la naissance du placenta. S'il ne peut pas s'exercer et s'il y a un saignement important, le placenta peut être évacué en appuyant sur les mains sur la paroi abdominale et en exerçant une pression vers le bas sur l'utérus. Cette manipulation peut être effectuée seulement si l'utérus est serré et bien contracté, car la pression exercée sur l'utérus flasque peut favoriser son éversion. Si cette procédure n'est pas efficace, le médecin pousse la paroi abdominale dans la région des coins de l'utérus loin du placenta; les étirements pour le cordon ombilical sont évités, car ils peuvent favoriser l'éversion de l'utérus. Si le placenta ne se sépare pas en 45 à 60 minutes, la séparation manuelle et l'allocation du placenta sont effectuées; le médecin entre dans le bras entier dans la cavité utérine, en séparant le placenta, puis l'extrait. Dans de tels cas, il est nécessaire de suspecter une fixation dense du placenta (placenta accreta).

Le placenta doit être examiné pour identifier les défauts, car les fragments laissés dans l'utérus peuvent provoquer des saignements ou une infection. Si le placenta n'est pas complètement séparé, un examen manuel de la cavité utérine est effectué. Certains obstétriciens examinent l'utérus après chaque accouchement. Cependant, ceci n'est pas recommandé dans la pratique quotidienne. Immédiatement après l'attribution du placenta, un agent ocytocique (ocytocine 10 ED par voie intramusculaire ou en perfusion de 20 U / 1000 ml de solution saline à un débit de 125 ml / h) est attribué. Cela peut améliorer la contractilité utérine. L'ocytocine ne peut pas être utilisé en bolus intraveineux, car une arythmie cardiaque peut se développer.

Il est nécessaire d'examiner le canal de naissance afin d'identifier les ruptures du col de l'utérus, les lacunes existantes, une blessure épisiotomie est suturée. Si la mère et le bébé sont en bonne santé, ils peuvent être ensemble. Beaucoup de mères souhaitent que l'allaitement commence peu après l'accouchement, ce qui devrait être encouragé. La mère, l'enfant et le père doivent rester ensemble dans une salle chaude et séparée pendant une heure ou plus. Après cela, l'enfant peut être placé dans la crèche ou à gauche avec la mère en fonction de son désir. Moins d'une heure après la naissance, la mère doit être sous étroite surveillance, ce qui comprend la surveillance des contractions de l'utérus, la vérification de la quantité de sang versé par le vagin, la mesure de la pression artérielle. Le temps écoulé entre la naissance du placenta et la période post-partum de quatre heures est appelé la quatrième étape de l'accouchement; la plupart des complications, en particulier les saignements, se produisent à ce moment-là, et par conséquent une surveillance attentive du patient est nécessaire.

[7]