Prise en charge de l'accouchement normal

De nombreux hôpitaux obstétricaux proposent des accouchements en couple, l'accouchement et la convalescence post-partum dans la même chambre que le mari ou des proches. Les maris restent auprès de leur conjointe et du nouveau-né jusqu'à leur sortie.

Certaines maternités disposent de salles prénatales et d'une salle d'accouchement séparées, où la femme est transférée pour l'accouchement. Le père du bébé ou un autre proche peut être invité à accompagner la femme en salle d'accouchement. Là, la zone périnéale est traitée et la filière pelvigénitale est séparée à l'aide de couches stériles. Après l'accouchement, la femme peut rester dans cette salle ou être transférée dans une salle postnatale séparée.

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Soulagement de la douleur pendant le travail normal

Le soulagement de la douleur comprend les types d'anesthésie suivants: anesthésie régionale, bloc pudendal, infiltration périnéale et anesthésie générale. Les opioïdes et les anesthésiques locaux sont couramment utilisés. Ces médicaments traversent le placenta et doivent être administrés à faibles doses dans l'heure précédant l'accouchement afin d'éviter des effets toxiques sur le nouveau-né (par exemple, dépression du SNC et bradycardie). Les opioïdes seuls ne procurent pas une analgésie adéquate et sont donc utilisés en association avec des anesthésiques. L'anesthésie régionale consiste en une injection péridurale lombaire d'un anesthésique local. L'anesthésie péridurale est de plus en plus utilisée pour le travail et l'accouchement, y compris la césarienne. Elle a pratiquement remplacé les blocs pudendal et paracervical. Les injections péridurales utilisent des anesthésiques locaux (par exemple, la bupivacaïne), dont la durée d'action est plus longue et le début d'action plus lent que les médicaments utilisés pour l'anesthésie pudendale (par exemple, la lidocaïne). D'autres formes d'anesthésie régionale comprennent l'injection caudale (dans le canal sacré), rarement utilisée, et l'injection rachidienne (dans l'espace sous-arachnoïdien paravertébral). La rachianesthésie peut être utilisée pour une césarienne, mais elle est moins fréquemment utilisée pour un accouchement par voie basse, car sa durée d'action est brève (inopportune pendant le travail); il existe un faible risque de céphalées postopératoires.

Lors de l’utilisation d’une anesthésie rachidienne, les patients doivent être sous surveillance constante et les signes vitaux doivent être surveillés toutes les 5 minutes pour détecter et traiter une éventuelle hypotension.

L'anesthésie pudendale est rarement utilisée car l'analgésie péridurale est largement utilisée. L'anesthésie pudendale consiste en une injection locale d'anesthésique à travers la paroi vaginale, de manière à envelopper le nerf pudendal. Elle anesthésie la partie inférieure du vagin, le périnée et le tiers inférieur de la vulve; la partie supérieure de la vulve n'est pas anesthésiée. L'anesthésie pudendale est une méthode simple et sûre pour un accouchement vaginal spontané sans complications, si la femme souhaite pousser ou si le travail progresse et qu'il n'y a pas de temps pour une anesthésie péridurale.

L'infiltration périnéale est généralement réalisée sous anesthésie. Cette méthode est moins efficace et moins utilisée que l'anesthésie pudendale. L'anesthésie paracervicale est de moins en moins utilisée pendant le travail, car elle provoque une bradycardie fœtale dans plus de 15 % des cas. Cette anesthésie est plus souvent utilisée pour les avortements au premier ou au début du deuxième trimestre de grossesse. La technique consiste à administrer 5 à 10 ml de lidocaïne à 1 % par voie paracervicale, aux positions 3 et 9 heures; l'effet analgésique est de courte durée.

L'anesthésie générale est réalisée à l'aide d'anesthésiques par inhalation (par exemple, l'isoflurane) et peut provoquer une dépression chez la mère et le fœtus; par conséquent, ces médicaments ne sont pas recommandés pour l'accouchement de routine.

Le protoxyde d'azote à 40 % avec oxygène est rarement utilisé pour l'analgésie lors d'un accouchement par voie basse à une profondeur permettant de maintenir le contact avec la patiente. Le thiopental sodique est administré par voie intraveineuse avec d'autres médicaments (par exemple, succinylcholine, protoxyde d'azote avec oxygène) pour l'anesthésie générale en cas de césarienne; le thiopental sodique seul n'offre pas une analgésie adéquate. Le thiopental sodique a une courte durée d'action. Lorsqu'il est utilisé, le médicament se concentre dans le foie du fœtus, empêchant son accumulation dans le système nerveux central; des doses élevées peuvent provoquer une dépression néonatale. Le diazépam est parfois utilisé; cependant, l'administration de fortes doses par voie intraveineuse à des femmes enceintes avant l'accouchement peut entraîner une hypotension, une hypothermie, un faible score d'Apgar, une aggravation des réponses métaboliques au stress dû au froid et une dépression neurologique chez le nouveau-né. L'utilisation de ces médicaments est limitée, mais ils sont utilisés lors de l'utilisation de forceps obstétricaux, de l'accouchement par le siège, de la grossesse gémellaire et de la césarienne.

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Avantages pendant l'accouchement

Un toucher vaginal est réalisé pour déterminer la position et l'emplacement de la tête fœtale. Lorsque le col de l'utérus est complètement effacé et dilaté, la femme est invitée à pousser à chaque contraction afin que la tête traverse le canal génital et sorte par la vulve. Lorsqu'environ 3 à 4 cm de la tête sortent de la fente génitale chez les femmes nullipares (un peu moins chez les femmes multipares), des méthodes sont utilisées pour faciliter l'accouchement et réduire le risque de rupture périnéale. Si nécessaire, le médecin place la main gauche sur la tête du bébé, ce qui empêche son extension prématurée, contribuant ainsi à ralentir sa progression. Parallèlement, le médecin place les doigts repliés de la main droite sur le périnée, recouvrant ainsi la fente génitale ouverte. Pour faire avancer la tête, le médecin peut exercer une pression au niveau des arcades sourcilières, du front ou du menton (manœuvre de Ritgen modifiée). Le gynécologue-obstétricien régule la progression de la tête afin de garantir un accouchement lent et sans danger.

Les forceps ou la ventouse sont souvent utilisés lors des accouchements en deuxième phase du travail, lorsque celui-ci est prolongé (par exemple, lorsque la mère est trop fatiguée pour pousser complètement). Les forceps peuvent également être utilisés lorsqu'une anesthésie péridurale arrête de pousser. L'anesthésie locale n'a généralement pas d'effet sur la poussée; les forceps ou la ventouse ne sont donc généralement pas utilisés, sauf en cas de complications. Les indications des forceps et de la ventouse sont identiques.

L'épisiotomie n'est pratiquée qu'en cas de menace de rupture périnéale. Si le périnée gêne l'accouchement, elle est généralement pratiquée chez les primipares. Si l'analgésie péridurale est insuffisante, une anesthésie locale par infiltration peut être utilisée. L'épisiotomie prévient un étirement excessif et une éventuelle rupture des tissus périnéaux, y compris les ruptures antérieures. Une incision est plus facile à réparer qu'une rupture. L'incision la plus courante se situe sur la ligne médiane, de la commissure postérieure vers le rectum. Une rupture de cette incision avec capture du sphincter ou du rectum est possible, mais si elle est diagnostiquée rapidement, une telle rupture est réparée avec succès et connaît une bonne cicatrisation.

Les lacérations du rectum par épisiotomie peuvent être évitées en maintenant la tête fœtale bien fléchie jusqu'à ce que la protubérance occipitale s'insère sous l'arcade pubienne. L'épisioproctotomie (dissection intentionnelle du rectum) n'est pas recommandée en raison du risque élevé de fistule recto-vaginale.

Un autre type d'épisiotomie est l'incision médio-latérale, pratiquée à partir du milieu de la commissure postérieure, à un angle de 45° de chaque côté. Ce type d'épisiotomie ne s'étend pas au sphincter ni au rectum, mais elle est plus douloureuse en post-partum et sa cicatrisation est plus longue qu'une épisiotomie médiane. C'est pourquoi l'incision médiane est privilégiée. Cependant, son utilisation est en baisse de nos jours en raison du risque élevé de rupture du sphincter ou du rectum.

Après l'expulsion de la tête, le corps du bébé est saisi, les épaules en position antéro-postérieure; une légère pression sur la tête fœtale permet de positionner l'épaule antérieure sous la symphyse. Si le cordon est enroulé autour du cou, il peut être clampé et sectionné. La tête est délicatement relevée et l'épaule postérieure émerge du périnée; le reste du corps est facilement retiré. Le nez, la bouche et le pharynx sont aspirés à l'aide d'une seringue pour éliminer le mucus et les liquides et faciliter la respiration. Deux clamps sont appliqués sur le cordon, celui-ci est sectionné et une pince en plastique est appliquée sur le moignon. En cas de suspicion d'anomalies fœtales ou néonatales, le segment de cordon est à nouveau ligaturé afin de prélever du sang artériel pour analyse des gaz. Le pH sanguin artériel normal est de 7,15 à 7,20. Le bébé est placé dans un berceau chaud ou sur le ventre de sa mère pour une meilleure adaptation.

Après la naissance du bébé, le médecin place une main sur la paroi abdominale, au niveau du fundus de l'utérus, afin de détecter les contractions. Le placenta se décolle lors de la première ou de la deuxième contraction, et un écoulement sanguinolent est souvent observé. La femme doit pousser pour faciliter l'expulsion du placenta. Si elle ne peut pas pousser et en cas de saignement important, le placenta peut être évacué par une pression manuelle sur la paroi abdominale et une pression vers le bas sur l'utérus. Cette manipulation ne peut être réalisée que si l'utérus est dense et bien contracté, car une pression sur un utérus flasque peut contribuer à son éversion. Si cette procédure est inefficace, le médecin appuie avec ses poings sur la paroi abdominale, au niveau des commissures utérines, loin du placenta. Il faut éviter de tirer sur le cordon ombilical, car cela peut contribuer à l'éversion de l'utérus. Si le placenta ne se décolle pas dans les 45 à 60 minutes, une extraction manuelle est pratiquée: le médecin introduit sa main entière dans la cavité utérine, décolle le placenta, puis le retire. Dans ce cas, il faut suspecter une fixation serrée du placenta (placenta accreta).

Le placenta doit être examiné à la recherche d'anomalies, car des fragments laissés dans l'utérus peuvent provoquer des saignements ou une infection. Si le placenta n'est pas complètement expulsé, la cavité utérine est examinée manuellement. Certains obstétriciens examinent l'utérus après chaque accouchement. Cependant, cette pratique n'est pas recommandée en pratique courante. Un agent ocytotique (ocytocine 10 U par voie intramusculaire ou perfusion de 20 U/1 000 ml de solution saline à un débit de 125 ml/h) est administré immédiatement après l'expulsion du placenta. Cela peut améliorer la contractilité utérine. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus intraveineux, car une arythmie cardiaque peut se développer.

La filière génitale doit être examinée à la recherche de lacérations cervicales; toute lacération présente doit être suturée, tout comme la plaie d'épisiotomie. Si la mère et le bébé sont en bonne santé, ils peuvent rester ensemble. De nombreuses mères souhaitent commencer l'allaitement peu après l'accouchement, ce qui doit être encouragé. La mère, le bébé et le père doivent rester ensemble dans une pièce chaude et séparée pendant une heure ou plus. Le bébé peut ensuite être placé en pouponnière ou laissé à la mère, selon ses souhaits. Pendant une heure après l'accouchement, la mère doit être étroitement surveillée, notamment par la surveillance des contractions utérines, la vérification de la quantité de sang provenant du vagin et la prise de la tension artérielle. La période entre la délivrance du placenta et les 4 heures suivant l'accouchement est appelée la 4e phase du travail; la plupart des complications, notamment les hémorragies, surviennent pendant cette période; une surveillance attentive de la patiente est donc nécessaire.

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