Faiblesse du travail (hypoactivité ou inertie utérine)

La faiblesse du travail est une condition dans laquelle l'intensité, la durée et la fréquence des contractions sont insuffisantes, et donc le lissage du col de l'utérus, l'ouverture du canal cervical et l'avancement du fœtus, s'il correspond à la taille du bassin, se déroulent à un rythme lent.

On distingue la faiblesse primaire et la faiblesse secondaire du travail. La faiblesse primaire survient dès le début du travail et persiste tout au long de la dilatation jusqu'à la fin du travail. La faiblesse qui survient après une période prolongée de bon travail et se manifeste par les signes caractéristiques indiqués ci-dessus est dite secondaire.

La faiblesse de la poussée (primaire ou secondaire) se caractérise par une insuffisance due à une faiblesse des muscles abdominaux ou à la fatigue. En obstétrique, la faiblesse de la poussée est classée comme faiblesse secondaire du travail.

L'incidence d'un travail faible est d'environ 10 %. Souvent, un travail prolongé causé par d'autres anomalies du travail est injustement attribué à une faiblesse.

La faiblesse primaire du travail peut résulter soit d’une déficience des impulsions qui initient, maintiennent et régulent le travail, soit de l’incapacité de l’utérus à percevoir ou à répondre par des contractions suffisantes à ces impulsions.

Dans la pathogenèse du travail faible, un rôle important est joué par une diminution du niveau de saturation en œstrogènes, une violation de la synthèse des prostaglandines, du métabolisme des protéines (hypoprotéinémie), des glucides, des lipides et des minéraux et un faible niveau d'enzymes du cycle des pentoses phosphates des glucides.

Parmi les anomalies du travail, la plus étudiée est la faiblesse du travail.

Actuellement, la faiblesse de l’activité du travail tend à augmenter de 7,09% à 12,21%.

La proportion de faiblesses primaires de l'activité du travail par rapport aux faiblesses secondaires a évolué. Il a été révélé que les faiblesses primaires de l'activité du travail représentent 55 % du nombre total de cas.

Plusieurs auteurs constatent une fréquence plus élevée de faiblesse du travail chez les primipares que chez les multipares. E. T. Mikhailenko estime que la faiblesse du travail chez les primipares est 4,4 fois plus fréquente que chez les multipares.

L’âge de la mère joue également un rôle important dans la fréquence d’apparition d’un travail faible.

Dès 1902, V.A. Petrov écrivait que cette pathologie était plus fréquente chez les jeunes femmes primipares (16-17 ans) et chez les femmes de plus de 25-26 ans. Selon les auteurs modernes, cette pathologie est plus fréquente à un jeune âge (20-25 ans). L'affaiblissement de l'activité utérine est plus fréquent chez les jeunes mères et chez les primipares de plus de 30 ans. Il est significatif que l'altération de la contractilité utérine soit observée quatre fois plus souvent chez les femmes de plus de 30 ans en travail qu'à un âge plus jeune.

Faiblesse primaire du travail

Le tableau clinique du travail avec faiblesse primaire des forces utérines est varié. Les contractions peuvent être très rares, mais d'intensité satisfaisante; assez fréquentes, mais faibles et brèves. Les contractions rares et d'intensité satisfaisante sont plus favorables, car les longues pauses favorisent le repos des muscles utérins. Le lissage du col et l'ouverture de l'orifice utérin se produisent lentement, ce qui est clairement visible lors du partogramme.

En cas de faiblesse primaire de l'activité du travail, la présentation reste longtemps mobile, ou pressée contre l'entrée du petit bassin lorsque celle-ci correspond à la taille du bassin. La durée du travail augmente fortement, ce qui entraîne une fatigue de la parturiente. On observe souvent un écoulement intempestif du liquide amniotique, ce qui contribue à l'allongement de l'intervalle anhydre, à l'infection de la parturiente et à la souffrance du fœtus.

La station debout immobile prolongée de la partie présentante dans l'un des plans du petit bassin, accompagnée d'une compression et d'une anémie des tissus mous, peut entraîner l'apparition ultérieure de fistules urogénitales et intestinales-génitales.

En post-partum, des saignements hypotoniques sont souvent observés, résultant d'une diminution de la contractilité de l'utérus et de la rétention du placenta et de ses composants dans l'utérus. Après la délivrance du placenta, des saignements halo ou atoniques sont observés pour la même raison. Des maladies inflammatoires surviennent fréquemment en post-partum.

Le diagnostic de faible activité de travail est établi sur la base de:

• activité utérine insuffisante;
• ralentissement du lissage du col de l'utérus et de la dilatation de l'orifice utérin;
• station debout prolongée de la présentation à l'entrée du petit bassin et avancement lent en fonction de la taille du bassin;
• augmentation de la durée du travail;
• fatigue de la mère en travail et souvent souffrance intra-utérine du fœtus.

Le diagnostic de faible activité du travail doit être posé par une observation dynamique de la parturiente pendant 2 à 3 heures. Grâce à une surveillance, le diagnostic peut être posé après 1 à 2 heures. Il est important d'exclure une période préliminaire pathologique, une dystopie cervicale, une activité du travail dyscoordonnée et une discordance clinique entre la taille du bassin et celle de la tête fœtale.

Ainsi, la principale manifestation clinique d'un travail faible est sa prolongation. Cependant, à ce jour, les données de la littérature concernant la durée du travail normal et celle du travail compliqué par un travail faible sont contradictoires. En particulier, selon les données de recherche, la durée moyenne d'un travail normal est de 6 heures, tandis qu'en cas de travail faible, elle atteint 24 heures, voire 30 heures.

Selon les données, la durée normale du travail est de 6 à 12 heures, mais chez les mères primipares, elle peut être prolongée jusqu'à 24 heures.

Selon les auteurs modernes, la durée totale du travail avec un déroulement physiologique est de 16 à 18 heures pour les femmes primipares et de 12 à 14 heures pour les femmes multipares.

La durée du travail avec faiblesse primaire du travail est de 33 heures 15 minutes pour les femmes primipares et de 20 heures 20 minutes pour les femmes multipares.

La durée du travail avec faiblesse secondaire du travail est de 36 heures pour les femmes primipares et de 24 heures pour les femmes multipares.

TA Starostina (1977) a proposé une classification de la faiblesse de l'activité professionnelle selon la durée du travail. L'auteur distingue trois degrés de faiblesse: I (jusqu'à 19 heures); II (de 19 à 24 heures); et III (plus de 24 heures).

Les caractéristiques cliniques du déroulement du travail sont établies à partir de l'évaluation par palpation de l'activité contractile de l'utérus (intensité et durée des contractions, leur fréquence, durée de l'intervalle entre les contractions), de la dynamique de l'ouverture du col de l'utérus et du mouvement du fœtus le long du canal génital. Selon NS Baksheev (1972), la durée d'une contraction efficace, déterminée par palpation, du début de la contraction au début du relâchement utérin est de 35 à 60 secondes. Une contraction ne doit pas survenir plus de 3 à 4 minutes. Des contractions plus fréquentes et plus courtes sont inefficaces.

En cas de faiblesse primaire du travail, les contractions sont fréquentes, prolongées, mais faibles; l'ouverture du col est très lente. Selon L.S. Persianov (1975), les contractions les plus défavorables sont faibles, brèves et irrégulières, pouvant aller jusqu'à l'arrêt complet de l'activité contractile de l'utérus.

Un critère important pour l'évolution clinique du travail est la vitesse de dilatation cervicale. Selon L.S. Persianinov (1964), si 12 heures se sont écoulées depuis le début du travail chez les primipares et 6 heures chez les multipares, et que l'orifice cervical ne s'est pas dilaté à trois doigts (6 cm), on parle de faiblesse du travail. On estime qu'en travail normal, le col se dilate de 8 à 10 cm en 10 à 12 heures, et en cas de faiblesse du travail, il se dilate de 2 à 4 cm pendant la même période, rarement de 5 cm.

La fatigue des muscles utérins et l'altération de leur fonction motrice associée à une faible activité du travail sont l'une des principales causes de complications diverses lors de l'accouchement, du post-partum et de la période postnatale, ainsi que d'effets négatifs sur l'organisme de la mère, du fœtus et du nouveau-né. La fréquence des pertes de liquide amniotique intempestives associées à une faible activité du travail est élevée, passant de 27,5 % à 63,01 %. Chez 24 à 26 % des femmes en travail, la fréquence des interventions chirurgicales augmente (forceps obstétricaux, extraction fœtale par ventouse obstétricale, césarienne, interventions de destruction fœtale).

En cas de faible activité du travail, les saignements pathologiques du placenta et du post-partum précoce sont beaucoup plus fréquents: plus de 400 ml chez 34,7 à 50,7 % des femmes en travail. La faible activité du travail est l'une des causes de maladies du post-partum. Avec un intervalle sans eau allant jusqu'à 6 heures, les maladies du post-partum surviennent dans 5,84 % des cas, entre 6 et 12 heures dans 6,82 %, entre 12 et 20 heures dans 11,96 % et plus de 20 heures dans 41,4 % des cas.

Faiblesse secondaire du travail

La faiblesse secondaire du travail est le plus souvent observée à la fin de la dilatation cervicale et pendant la période d'expulsion. Cette anomalie du travail survient dans environ 2,4 % des accouchements.

Les causes de faiblesse secondaire du travail sont variées. Les facteurs à l'origine de la faiblesse primaire du travail peuvent être à l'origine d'une faiblesse secondaire du travail s'ils sont moins prononcés et ne manifestent leur effet négatif qu'à la fin de la période de dilatation et pendant la période d'expulsion.

La faiblesse secondaire du travail est le plus souvent observée à la suite d'un obstacle important à l'accouchement dans les cas suivants:

• bassin cliniquement étroit;
• hydrocéphalie;
• insertion incorrecte de la tête;
• position transversale et oblique du fœtus;
• tissus intraitables du canal génital (immaturité et rigidité du col de l'utérus, ses modifications cicatricielles);
• sténose vaginale;
• tumeurs du bassin;
• présentation du siège;
• douleur intense lors des contractions et des poussées;
• rupture prématurée du sac amniotique due à une densité excessive des membranes;
• endométrite;
• utilisation inadaptée et inconsidérée de médicaments utérotoniques, d'antispasmodiques, d'analgésiques et d'autres médicaments.

Les symptômes de faiblesse secondaire du travail se caractérisent par une augmentation de la durée du travail, principalement due à la période d'expulsion. Les contractions, initialement intenses, longues et rythmées, deviennent plus faibles et plus courtes, et les pauses entre elles augmentent. Dans certains cas, les contractions cessent pratiquement. Le mouvement du fœtus dans le canal génital ralentit brusquement, voire s'arrête. Le travail se prolonge, entraînant une fatigue maternelle, ce qui peut contribuer au développement d'une endométrite pendant le travail, d'une hypoxie et du décès du fœtus.

Diagnostic. Le diagnostic de faiblesse secondaire de l'activité du travail repose sur le tableau clinique présenté, et les méthodes objectives d'enregistrement (hystéro- et cardiotocographie) dans la dynamique du travail sont d'une grande aide.

Pour décider de la tactique médicale, il est nécessaire d’essayer d’établir la cause de la faiblesse secondaire.

Il est très important de différencier la faiblesse secondaire du travail de la différence clinique entre la taille du bassin et la tête fœtale.

Prise en charge du travail en cas de faiblesse secondaire du travail

La question de la stratégie médicale est tranchée après avoir établi la cause de la faiblesse secondaire du travail. Ainsi, en cas de faiblesse secondaire due à une densité excessive des membranes, leur ouverture immédiate est indiquée. Il est essentiel de distinguer la faiblesse secondaire du travail d'une discordance clinique entre la taille du bassin et celle de la tête fœtale.

La meilleure façon de lutter contre la faiblesse secondaire du travail au premier stade est d'assurer le repos de la parturiente (électroanalgésie, GHB); après le réveil, il faut surveiller le déroulement du travail pendant 1 à 1 % de l'heure et, si celui-ci est insuffisant, une stimulation par l'un des agents mentionnés ci-dessus (ocytocine, prostaglandine) est indiquée. Il est nécessaire d'administrer des antispasmodiques et des analgésiques, et de prévenir l'hypoxie fœtale. Pendant la période d'expulsion, la tête dans le petit bassin ou à la sortie, on administre de l'ocytocine (0,2 ml par voie sous-cutanée) ou un comprimé d'ocytocine (25 unités) derrière la joue.

Si les mesures conservatrices sont inefficaces, l'accouchement chirurgical est indiqué (application de forceps obstétricaux, ventouse, extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne, etc.), en fonction des conditions existantes, sans attendre l'apparition de signes d'hypoxie fœtale aiguë, car dans de tels cas, l'opération sera plus traumatisante pour le fœtus souffrant.

Si l'avancement de la tête, située sur le plancher pelvien, est retardé en raison d'un périnée rigide ou haut, une périnéotomie ou une épisiotomie doit être réalisée.

En cas de faiblesse secondaire du travail, associée à d'autres facteurs défavorables et en l'absence de conditions favorables à l'accouchement par voie basse, une césarienne doit être pratiquée. En cas d'infection chez la femme en travail, la méthode de choix est la césarienne extrapéritonéale ou la césarienne avec délimitation temporaire de la cavité abdominale.

En cas de signes de développement d'une infection, ainsi qu'en cas d'intervalle anhydre de plus de 12 heures, si la fin du travail n'est pas attendue dans les 1 à 1 % heures suivantes, l'utilisation d'antibiotiques (ampicilline, ampiox, etc.) est indiquée.

Afin de prévenir les saignements au niveau du post-partum et du début du post-partum, il est nécessaire d'administrer des agents utérotoniques (méthylergométrine, ocytocine, prostaglandine).