Examen des patientes en état de non-grossesse habituelle

L'examen des femmes en dehors de la grossesse est nécessaire non seulement pour comprendre les causes de la mort embryonnaire/fœtale, mais aussi pour évaluer l'état du système reproducteur des conjoints. La question du moment de l'examen est largement débattue dans la littérature. Il est généralement admis que l'examen doit débuter après trois fausses couches spontanées. Cependant, le pourcentage d'avortements spontanés après trois fausses couches est beaucoup plus élevé qu'après deux, et les chances de comprendre la cause de l'avortement sont les mêmes après deux, trois, quatre, etc. Il est généralement admis qu'un examen est nécessaire après deux fausses couches, et qu'à la demande des conjoints et compte tenu de leur âge, il est possible de procéder à un examen après une seule fausse couche.

Un débat existe également sur la nécessité d'examiner un couple marié en cas d'interruption de grossesse due à une anomalie chromosomique de l'embryon/fœtus. Il est bien connu que le caryotype des avortements révèle des anomalies chromosomiques dans 45 à 60 % des cas. On estime que si la première grossesse a été interrompue en raison d'une anomalie chromosomique de l'embryon, la deuxième grossesse a 75 % de chances d'en présenter une. Si la fausse couche concernait un embryon avec un caryotype normal, la probabilité que la grossesse suivante comporte également un embryon avec un caryotype normal est de 66 %. À cet égard, un caryotype de tous les avortements est suggéré. Si la fausse couche concernait un embryon avec un caryotype normal, le couple marié est examiné. Si une anomalie chromosomique de l'embryon est détectée, l'examen n'est pas réalisé, quel que soit le nombre de fausses couches anormales. Il est impossible d'approuver cette proposition. Premièrement, les troubles du caryotype surviennent le plus souvent de novo, chez des parents ayant un caryotype normal, et ces troubles peuvent survenir sous l'influence de diverses causes: infectieuses, endocriniennes, troubles des mécanismes de régulation des processus hormonaux, ce qui conduit à une surmaturité de l'ovule, etc. Deuxièmement, si le premier embryon était caryotypiquement normal, il n'y a aucune garantie que le suivant le sera également.

Par conséquent, tous les couples mariés devraient être examinés après 2 pertes, et les femmes de plus de 35 ans devraient être examinées à leur propre discrétion, même après la première perte.

Une évaluation de l'appareil reproducteur est également nécessaire pour mettre en place un traitement de rééducation et des mesures préventives en vue d'une grossesse ultérieure. L'examen doit commencer par un recueil ciblé de l'anamnèse.

Hérédité. Il est nécessaire de connaître l'histoire héréditaire du couple, ainsi que les maladies des parents, des frères et sœurs. Une attention particulière doit être portée à la présence de troubles thrombophiliques (infarctus, accidents vasculaires cérébraux) dans la famille dès le plus jeune âge. Vérifiez si les parents et les proches ont fait des fausses couches, donné naissance à des enfants mort-nés ou donné naissance à des enfants présentant des anomalies du développement. Il est conseillé de réaliser l'histoire héréditaire comme une étude généalogique lors d'une consultation de génétique médicale.

Il est nécessaire de déterminer auprès du sujet dans quelle famille il est né, quel enfant est né dans l'ordre, s'il était né à terme ou prématurément, et l'âge de ses parents. Les femmes nées prématurément souffrent souvent de troubles de la reproduction, héritant de divers troubles endocriniens de leur mère. Il est conseillé de vérifier si la mère a pris des médicaments pendant la grossesse afin d'évaluer leur éventuel effet sur la fonction reproductive du sujet. Ceci est particulièrement important pour les médicaments hormonaux. L'effet du diéthylstilbestrol, de la progestérone, de la dexaméthasone, des tranquillisants, etc., sur le développement ultérieur de l'organisme est connu, car l'effet de nombreux médicaments ne se fait sentir qu'après de nombreuses années.

La nature des interventions chirurgicales et l’historique des transfusions sanguines sont déterminés.

Conditions sociales de la vie familiale. Elles identifient l'âge, les conditions de vie et de travail des conjoints, la présence de risques professionnels, les mauvaises habitudes (tabagisme, alcoolisme, drogues), les attitudes au sein de la famille, au travail, la conciliation travail-études, la durée des trajets domicile-travail. Ces éléments doivent être connus pour comprendre les conditions de vie du sujet et étudier la sphère psycho-émotionnelle de sa vie à la maison et au travail.

Antécédents médicaux. Il est nécessaire de rechercher toutes les maladies contractées durant l'enfance, et plus particulièrement à la puberté. Un taux d'infection élevé peut entraîner un infantilisme génital et des troubles endocriniens. Une attention particulière doit être portée aux infections chroniques (amygdalite, pyélonéphrite, rhumatismes), aux complications thromboemboliques et aux autres maladies extragénitales.

Fonction menstruelle. Déterminer les caractéristiques de la fonction menstruelle est extrêmement important pour évaluer l'état endocrinien d'une femme. Il est nécessaire de déterminer l'âge des premières règles, la durée du cycle, la nature et la durée des règles, la douleur, la présence de pertes sanglantes avant et après les règles, ainsi qu'au milieu du cycle. Il est important de prêter attention aux retards de règles, souvent symptomatiques de fausses couches très précoces. Un cycle long (plus de 30 jours) et irrégulier est caractéristique des formes latentes du syndrome adrénogénital et du syndrome des ovaires polykystiques. Le moment des premières règles est crucial. Les femmes atteintes d'infantilisme ou de malformations utérines peuvent avoir des premières règles plus tardives (après 15-16 ans). Des règles douloureuses et abondantes peuvent être observées chez les femmes atteintes d'endométriose, de fibromes utérins ou de maladies génitales inflammatoires. Des règles courtes et peu abondantes peuvent être associées à des adhérences intra-utérines.

D'une grande importance dans l'évaluation de la fonction génératrice est l'identification des maladies gynécologiques antérieures, la présence d'ectopie cervicale, de cervicite, etc. Il est nécessaire de clarifier comment se sont déroulées les exacerbations des maladies inflammatoires, quel traitement a été effectué.

En cas d'intervention chirurgicale sur les organes génitaux, il convient de clarifier leur portée. En cas d'intervention sur l'utérus, il est nécessaire de déterminer si la cavité utérine a été ouverte, comment s'est déroulée la période postopératoire et s'il y a eu des complications infectieuses. En cas de traitement du col de l'utérus, il convient de prêter attention à la nature du traitement: cryothérapie, laser, chimiothérapie. Il est également important de vérifier si le col de l'utérus a été traité chirurgicalement (amputation, chirurgie plastique).

Fonction reproductive. La fonction reproductive est l'un des aspects les plus importants de l'anamnèse. Il est nécessaire de déterminer combien d'années après le début de l'activité sexuelle la grossesse est survenue, ainsi que la durée de l'infertilité avant la grossesse. Une infertilité entre deux fausses couches peut indiquer la nature endocrinienne de la fausse couche.

Il est nécessaire de connaître la période d'interruption de grossesse, le déroulement de la fausse couche, le traitement mis en place pour préserver la grossesse et les complications observées après la fausse couche spontanée. Ces données permettent souvent de comprendre les raisons de l'interruption de grossesse et d'élaborer un plan d'examen.

Les fausses couches à un stade très précoce peuvent être d'origine génétique. Il est important de vérifier si les avortements ont été caryotypés. Si un caryotype féminin normal a été déterminé, il convient d'être prudent, car il est possible que des tissus maternels aient été prélevés pour l'étude. Ainsi, selon les données de recherche, une séparation minutieuse des tissus de l'avortement de la caduque au microscope a permis de réduire la fréquence d'obtention d'un caryotype féminin normal (46XX) de 70 à 25 %. À cet égard, il est proposé de prélever des tissus transcervicaux de l'ovule pour caryotypage sous contrôle échographique avant l'évacuation de la grossesse décédée.

L'interruption de grossesse au premier trimestre est fréquente en cas de maladies endocriniennes, auto-immunes et allo-immunes. Dans ces pathologies, l'interruption survient alors que la grossesse n'est pas évolutive. Dans ce cas, il est conseillé de vérifier si une échographie a été réalisée avant la fausse couche et si le rythme cardiaque fœtal a été enregistré. Dans les maladies auto- et allo-immunes, la fausse couche débute souvent par un décollement du chorion, des saignements, et des douleurs et des contractions apparaissent plus tard.

En cas d'étiologie infectieuse de fausse couche, les symptômes suivants sont typiques: fièvre, complications inflammatoires après une fausse couche sous forme d'endométrite de gravité variable ou exacerbation du processus inflammatoire des organes génitaux.

En cas d'insuffisance isthmo-cervicale, les fausses couches surviennent principalement au deuxième trimestre et commencent souvent par une rupture prématurée des eaux, se déroulent rapidement, avec des douleurs mineures.

Dans les cas où les fausses couches spontanées ont été précédées d’avortements médicamenteux, la raison de l’interruption de grossesse, le moment de l’avortement et le déroulement de la période post-avortement doivent être clarifiés.

Si la patiente utilise une contraception depuis longtemps, il est conseillé de clarifier la méthode et la date de son arrêt avant la conception. Une grossesse est moins compliquée si au moins trois cycles menstruels normaux se sont écoulés entre l'arrêt de la contraception hormonale ou le retrait du DIU et la conception. Il est essentiel de se renseigner sur les examens réalisés entre les fausses couches et sur les traitements suivis par la femme pendant et en dehors de la grossesse. Souvent, les femmes victimes de fausses couches spontanées ne sont pas examinées correctement; on leur conseille simplement de ne pas concevoir pendant un à deux ans. Parfois, un traitement anti-inflammatoire est prescrit sans examen, sans sélection individuelle d'antibiotiques, ou une cure thermale sans préciser la pathogénèse de l'interruption de grossesse, ce qui peut être nocif plutôt que d'obtenir l'effet thérapeutique escompté.

Si un traitement a été administré, il est nécessaire d'en évaluer l'efficacité. Une partie essentielle de l'anamnèse consiste à clarifier les caractéristiques de la grossesse et le traitement administré. Il est essentiel de préciser les médicaments hormonaux administrés à la femme. Malheureusement, en pratique, le traitement à la progestérone est très souvent prescrit en début de grossesse sans examen médical. Parallèlement, les femmes atteintes d'hyperandrogénie présentent un hirsutisme accru et une obésité est fréquente. Il est nécessaire de préciser si la correction de l'insuffisance isthmo-cervicale a été réalisée, par quelle méthode, à quel stade de la grossesse, si la femme a reçu des antibiotiques ou d'autres médicaments et quelle est sa réaction au traitement.

Lors du recueil de l'anamnèse, une attention particulière doit être portée aux caractéristiques du déroulement du travail, y compris un éventuel accouchement prématuré, ainsi qu'à la détermination de l'âge gestationnel, du poids du nouveau-né et de son respect de l'âge gestationnel. Il convient également de déterminer s'il y a eu des signes de retard de croissance intra-utérin et les complications néonatales observées chez le nouveau-né. En cas de décès de l'enfant, il est nécessaire de prendre connaissance des résultats du rapport anatomopathologique.

L'anamnèse doit inclure des informations sur le mari, son âge, ses antécédents familiaux, ses antécédents médicaux, ses risques professionnels et ses mauvaises habitudes (tabagisme, alcoolisme, drogues).

Ainsi, les données d'anamnèse sont très nécessaires pour évaluer l'efficacité de toutes les mesures de traitement et de prévention précédemment menées afin de définir les voies d'examen les plus appropriées pour déterminer l'état du système reproducteur et sélectionner une thérapie de réadaptation justifiée sur le plan pathogénique.

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