Études immunologiques dans les fausses couches

Indications de l'examen immunologique: fausse couche habituelle de genèse inconnue; antécédents d'anembryonie; grossesse antérieure avec retard de croissance intra-utérin; mort fœtale intra-utérine à n'importe quel stade de la grossesse; maladies et affections auto-immunes; antécédents de thrombose artérielle et veineuse; thrombocytopénie; échec de la fécondation in vitro (FIV).

Le traitement antibiotique et certaines procédures physiothérapeutiques entraînent une diminution de l'immunité cellulaire et humorale. Le temps de rétablissement des indicateurs immunitaires à leur niveau initial varie de 3 à 6 mois; des examens immunologiques doivent donc être réalisés avant le début du traitement.

Si tous les paramètres immunitaires sont diminués, un traitement antibactérien doit être associé à des agents immunomodulateurs. La grossesse ne peut être recommandée qu'après rétablissement des paramètres immunitaires cellulaire et humoral, car une réponse immunitaire adéquate est nécessaire au bon déroulement de la grossesse.

Examens immunologiques pour les patientes souffrant de fausses couches à répétition.

• Immunophénotypage

L'immunophénotypage des sous-populations de lymphocytes du sang périphérique nous permet d'identifier les écarts par rapport à la norme et, en particulier, d'évaluer le niveau de cellules activées responsables de la production de cytokines pro-inflammatoires et d'auto-anticorps.

• Détermination des anticorps.

Il existe 5 classes d’anticorps:

1. Les IgM sont les premières à apparaître en réponse à une stimulation antigénique et sont efficaces pour lier et agglutiner les micro-organismes (antigènes). Leur molécule est plus grosse que celle des autres immunoglobulines et elles ne traversent pas le placenta jusqu'au fœtus.
2. Les anticorps IgG apparaissent après les IgM lors d'une réponse immunitaire, pénètrent dans les espaces extravasculaires et traversent le placenta jusqu'au fœtus.
3. Les IgA sont les principaux anticorps présents dans les sécrétions intestinales, pulmonaires et urinaires. Leur fonction principale est d'empêcher la pénétration des antigènes de la surface dans les tissus.
4. IgE - représente normalement moins de 1/10 000 de toutes les immunoglobulines sériques, mais en cas d'allergie, sa teneur augmente plusieurs fois, plus de 30 fois, et la teneur en IgE spécifiques plus de 100 fois.
5. IgD - agit sur la surface des cellules B, remplissant une fonction régulatrice.

Le dosage des immunoglobulines des trois classes principales (A, M, G) est nécessaire pour évaluer le statut immunitaire. Une augmentation du taux d'IgM est observée lors d'une primo-infection ou d'une exacerbation d'une infection virale persistante. Un faible taux d'IgA justifie le refus d'utiliser des immunoglobulines pendant le traitement, en raison du risque de complications anaphylactiques. La détermination des anticorps spécifiques aux infections virales et parasitaires est primordiale en pratique obstétricale.

La présence d'immunoglobulines IgG spécifiques au virus de l'herpès simplex, au cytomégalovirus et au toxoplasme signifie que le patient a rencontré ces antigènes dans le passé et qu'il est immunisé, et lorsque l'infection par le virus de l'herpès simplex et/ou le cytomégalovirus est activée, le fœtus ne souffrira pas gravement, et s'il y a des anticorps IgG contre le toxoplasme, le fœtus ne souffrira pas du tout de cette maladie.

La présence d'IgM spécifiques en l'absence d'IgG indique une primo-infection. En présence simultanée d'IgM spécifiques et d'IgG, on observe le plus souvent une exacerbation d'une infection virale chronique. Il est possible qu'il n'y ait pas d'exacerbation, mais que les anticorps IgM persistent à long terme.

Une attention particulière doit être portée aux patientes ne présentant pas d'anticorps contre des infections pouvant causer de graves dommages au fœtus pendant la grossesse (HSV, CMV, toxoplasmose, rubéole). Ces patientes sont dites séronégatives. Au contact d'un agent infectieux, l'infection survient pour la première fois et, par conséquent, des anticorps sont produits. Tout d'abord, des anticorps IgM apparaissent, ce qu'on appelle la conversion: la patiente de séronégative devient séropositive pour une infection spécifique. Dans ce cas, si l'infection provoque des malformations fœtales, il est le plus souvent nécessaire d'interrompre la grossesse plutôt que de la poursuivre, surtout si la conversion a été observée au premier trimestre.

Par conséquent, lors de la détermination du portage du virus, la présence et la classe d'anticorps spécifiques doivent être déterminées simultanément.

L’évaluation du statut en interféron semble être un aspect extrêmement important de l’examen.

L'interféron-γ est un groupe de protéines produites en réponse à une infection virale, ainsi que sous l'influence de la lipopolysaccharide, etc., par les macrophages (IFN-α), les fibroblastes (IFN-R) et les lymphocytes T (auxiliaires Th-1) (IFN-γ). Les interférons stimulent la sécrétion de protéines bloquant la transcription de l'ARN messager viral. Les interférons sont plus spécifiques à l'espèce que les autres cytokines.

Un taux élevé d'interféron sérique perturbe le développement normal de la placentation, limitant l'invasion trophoblastique et exerçant un effet toxique direct sur l'embryon. L'interféron sérique, la réaction spontanée à l'IFN des leucocytes, la production leucocytaire d'IFN-α lors de l'induction par le virus de la maladie de Newcastle (NDV), la production d'IFN alpha et bêta en réponse aux immunomodulateurs sont évalués afin de sélectionner les inducteurs les plus efficaces pour un patient spécifique (néovir, polyoxidonium, cycloféron, ridostine, lorifan, imunofan, derinat, temurit); la production lymphocytaire d'IFN-γ lors de l'induction par la phytohémagglutinine (PHA), la concvaline (ConA) et l'entérotoxine staphylococcique (SEA).

Un déséquilibre du système interféron est présent chez presque toutes les femmes présentant des fausses couches à répétition, notamment en cas d'infections virales chroniques et de maladies auto-immunes. Ce déséquilibre se traduit par une forte augmentation du taux sérique d'interféron ou une forte diminution de la production de tous les types d'interféron par les cellules sanguines en réponse à divers inducteurs.

• La détermination des niveaux de cytokines pro-inflammatoires et régulatrices est réalisée par dosage immunoenzymatique (Elisa) dans le sérum sanguin, le mucus et les cellules du canal cervical, les surnageants de lymphocytes activés in vitro.

Actuellement, plus de 30 cytokines sont connues. Traditionnellement, en fonction de leurs effets biologiques, on distingue:

• interleukines - facteurs régulateurs des leucocytes (17 d'entre eux ont été étudiés);
• interférons - cytokines à activité principalement antivirale;
• facteurs de nécrose tumorale qui ont des effets immunorégulateurs et cytotoxiques directs;
• facteurs de stimulation des colonies - cytokines hématopoïétiques;
• chimiokines;
• facteurs de croissance.

Les cytokines diffèrent par leur structure, leur activité biologique et leur origine, mais présentent un certain nombre de caractéristiques similaires à cette classe de molécules biorégulatrices.

Le fonctionnement normal du système cytokinique est caractérisé par: la nature individuelle de la formation et de la réception des cytokines; le mécanisme d'action en cascade; la localisation du fonctionnement; la redondance; et l'interrelation et l'interaction des composants. Normalement, les cytokines formées lors de la réponse immunitaire primaire ne pénètrent pratiquement pas dans la circulation sanguine et n'ont pas d'effet systémique, c'est-à-dire que leur action est locale.

La détection de niveaux élevés de cytokines dans le sang périphérique indique toujours une violation du principe de fonctionnement local du réseau de cytokines, qui est observée dans les maladies inflammatoires auto-immunes intenses et à long terme accompagnées d'une activation généralisée des cellules du système immunitaire.

La redondance du système cytokinique se manifeste par le fait que chaque type de cellule du système immunitaire est capable de produire plusieurs cytokines, et que chaque type de cytokine peut être sécrété par différentes cellules. De plus, toutes les cytokines sont caractérisées par une polyfonctionnalité avec de forts effets de chevauchement. Ainsi, la manifestation des signes généraux et locaux d'inflammation est provoquée par plusieurs cytokines: il-1, il-6, il-8, TNFa, facteurs de stimulation des colonies.

L'IL-2, l'IL-4, l'IL-7, l'IL-9, l'IL-13, l'IL-15 et le TNFa participent à la prolifération des lymphocytes T. Cette duplication assure la fiabilité de la cascade de cytokines. Sous l'influence d'antigènes spécifiques, les lymphocytes T auxiliaires se différencient en deux sous-populations: Th1 et Th2, qui diffèrent par les antigènes du complexe principal d'histocompatibilité et les cytokines produites. Les Th1 sécrètent principalement des cytokines pro-inflammatoires, tandis que les Th2 sont régulatrices, provoquant principalement des réactions humorales d'hématopoïèse et d'angiogenèse.

Le caractère généralisé de la libération de cytokines se manifeste par un certain nombre d'effets systémiques. Il est connu que la mortalité en cas de choc septique est déterminée non pas tant par l'effet de l'endotoxine que par l'augmentation du taux de cytokines pro-inflammatoires qui survient en réponse à son introduction.

Les antagonistes les plus importants des cytokines pro-inflammatoires sont les cytokines régulatrices - il-4, il-10.

Ainsi, le système des cytokines, malgré toute sa diversité, représente un réseau unique et intégral, dont les perturbations peuvent conduire à une rupture de l'autorégulation, à un changement de direction de la réponse immunitaire, qui acquiert une importance particulière dans les premiers stades du développement embryonnaire.

Il est donc extrêmement important que tous les paramètres cytokiniques soient dans les limites normales à la veille de la grossesse. Le déroulement normal de la grossesse est largement déterminé par le rapport entre les effets immunomodulateurs et immunosuppresseurs au niveau de l'endomètre, du trophoblaste, puis du placenta, à la régulation desquels les composants du système cytokinique participent directement.

• Etude des autoanticorps.

L'auto-immunité est une image miroir de la tolérance, indiquant la perte de tolérance de l'organisme, c'est-à-dire son immunité à ses propres antigènes. Normalement, le système immunitaire restreint l'autoréactivité des lymphocytes par des mécanismes réguliers. Leur perturbation peut entraîner une pathologie auto-immune. La littérature décrit de nombreuses variantes du développement de l'auto-immunité. On suppose qu'une infection virale intracellulaire modifie la nature antigénique de « sa » cellule, ce qui peut entraîner l'apparition d'anticorps dirigés contre elle. Il est possible que les micro-organismes partagent des antigènes avec l'organisme humain, auquel cas l'élimination de tous les lymphocytes B autoréactifs est insuffisante et des auto-anticorps apparaissent. On suppose la présence d'influences génétiques au niveau des lymphocytes B, des sous-populations de lymphocytes T, des macrophages, des tissus cibles et des hormones.

Les maladies auto-immunes sont plus fréquentes et plus graves chez les femmes. Ces dernières années, l'attention des scientifiques du monde entier s'est portée sur les processus auto-immuns dans le corps humain, notamment en obstétrique. De nombreuses recherches ont été menées pour comprendre l'importance de ces troubles, notamment en pathologie obstétricale.

Le syndrome des antiphospholipides est la maladie auto-immune la plus fréquente en obstétrique. Son incidence chez les patientes présentant des fausses couches à répétition est de 27 à 42 %.

L'anticoagulation lupique est déterminée par des méthodes hémostatiques. L'anticoagulation lupique est d'une importance capitale en obstétrique. On pense que la détection de l'anticoagulation lupique dans le sang est une manifestation qualitative de l'effet de certains taux d'autoanticorps dirigés contre les phospholipides (cardiolipine, phosphatidyléthanol, phosphatidylcholine, phosphatidylsérine, phosphatidylinasitol, acide phosphatidylique) sur l'hémostase.

Le groupe à risque de présence d'autoanticorps contre les phospholipides est la catégorie suivante de patients dont les antécédents médicaux comprennent: fausse couche habituelle de genèse inconnue, mort fœtale intra-utérine au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse, thrombose artérielle et veineuse, maladies cérébrovasculaires, thrombocytopénie de genèse inconnue, réactions faussement positives à la syphilis, toxicose précoce de la seconde moitié de la grossesse, retard de croissance intra-utérin, maladies auto-immunes.

Les anticorps anticardiolipine, les anticorps dirigés contre d'autres phospholipides, la phosphoéthanolamine, la phosphatidylcholine, la phosphatidylsérine et l'acide phosphatidylique sont déterminés par le test immuno-enzymatique Elisa.

Les chercheurs pensent que ce même pool de cellules du système immunitaire produit non seulement des anticorps anti-phospholipides, mais aussi d'autres anticorps: anti-ADN, antinucléaires, antithyroïdiens et antispermatozoïdes. Ces anticorps seraient responsables de 22 % des fausses couches récurrentes d'origine immunitaire et d'environ 50 % des cas d'infertilité d'origine inconnue et d'échecs de FIV.

Ces anticorps peuvent être dirigés contre des molécules d'ADN doubles et simples, ainsi que contre des polynucléotides et des histones. Ils sont le plus souvent détectés dans les maladies auto-immunes, mais certains anticorps peuvent exister sans manifestation de maladie auto-immune. D'autres chercheurs ne partagent pas ce point de vue. Selon leurs recherches, ces auto-anticorps sont non spécifiques, souvent transitoires, et aucune donnée scientifique n'explique leur mécanisme d'action dans les fausses couches à répétition. Selon les recherches, ces anticorps doivent être pris en compte, car ils peuvent être des marqueurs de troubles auto-immuns. Bien qu'il n'existe pas encore d'explication scientifique de leur mécanisme d'action, la grossesse se déroule toujours avec des complications telles qu'une insuffisance placentaire et un retard de croissance intra-utérin.

Ces dernières années, des études ont été menées sur l'importance des anticorps anti-hormones. Ce groupe de cellules produit des anticorps anti-CD 19+5+. L'activation de ces cellules entraîne l'apparition d'auto-anticorps dirigés contre des hormones essentielles au bon déroulement de la grossesse: l'œstradiol, la progestérone, la gonadotrophine chorionique humaine, les hormones thyroïdiennes et l'hormone de croissance.

En cas d'excès de CD19+5+ dû à la présence d'auto-anticorps dirigés contre des hormones, plusieurs manifestations cliniques de ce syndrome sont observées: déficit de la phase lutéale, réponse inadéquate à la stimulation ovarienne, syndrome des « ovaires résistants », vieillissement prématuré des ovaires et ménopause prématurée. Lorsque des auto-anticorps apparaissent, l'action de CD19+5+ activé entraîne des troubles de l'implantation précoce, une nécrose et une inflammation de la caduque, une perturbation de la formation de fibrinoïdes et un dépôt excessif de fibrine. Lors d'une FIV, ces patientes présentent une division et une fragmentation lentes des embryons, une augmentation lente du taux de gonadotrophine chorionique humaine pendant la grossesse, des lésions du sac vitellin et des hématomes sous-chorioniques.

Dans notre clinique, nous ne pouvons déterminer que les anticorps dirigés contre la gonadotrophine chorionique humaine et nous attachons une grande importance à cet aspect en cas de fausse couche habituelle.

Ce même pool de cellules produit des auto-anticorps dirigés contre des neurotransmetteurs, notamment la sérotonine, les endorphines et les enképhalines. En présence de ces anticorps, on observe une résistance des ovaires à la stimulation, une diminution de la circulation sanguine dans l'utérus, un amincissement de l'endomètre, des dépressions fréquentes, une fibromyalgie, des troubles du sommeil, notamment des sueurs nocturnes et des crises de panique.

Malheureusement, de nombreuses méthodes de détection des auto-anticorps ne sont pas standardisées et nécessitent une clarification de leur mécanisme d'action. Les praticiens doivent être informés de l'existence de cette voie de recherche pour les fausses couches d'origine inconnue, orienter vers des laboratoires et services spécialisés, et non résoudre ce problème en prescrivant du no-shpa et de la progestérone.

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