Diagnostic d'un bassin étroit

Sur le plan clinique, le diagnostic d'un bassin étroit doit comprendre une anamnèse soigneusement recueillie, un examen général de la femme enceinte ou en travail, et un examen interne. Les données les plus importantes recueillies lors de l'anamnèse sont la détermination de l'âge, les antécédents de maladies générales et infectieuses pouvant nuire au développement général de l'organisme (infantilisme, hypoplasie) et la formation correcte du bassin (rachitisme, tuberculose osseuse).

Les antécédents obstétricaux les plus significatifs sont: l'apparition tardive des règles, la perturbation de leur rythme, un travail antérieur prolongé avec un travail faible, un accouchement opératoire, en particulier une césarienne, une perforation utérine et une myomectomie conservatrice, des opérations de destruction fœtale et l'accouchement d'un gros fœtus.

Lors d'un examen externe général, une attention particulière est portée à la taille - petite - 155-145 cm et moins, comme condition préalable à un bassin généralement uniformément rétréci; grande - 165 cm et plus - un bassin en forme d'entonnoir; signes de rachitisme - rachitisme plat, ainsi qu'un bassin plat simple; boiterie, raccourcissement de la jambe, modification de la forme des articulations de la hanche (une ou deux) - présence de bassins rétrécis obliquement.

Le plus important pour clarifier la forme et surtout le degré de rétrécissement du bassin est un examen vaginal pour déterminer le conjugué diagonal pour les formes de bassin les plus courantes - généralement uniformément rétrécies et plates: pour les bassins rares (forme irrégulière) - identification de la capacité des moitiés du bassin, ainsi que mesure du conjugué diagonal.

Pour juger du degré de rétrécissement du bassin cyphotique, il est nécessaire de mesurer les dimensions directes et transversales de la sortie pelvienne - cette dernière a normalement une forme ronde avec un diamètre des dimensions indiquées de 10,5-11 cm.

Le mécanisme ou biomécanisme du travail dans les bassins étroits, particulièrement typique et le plus fréquent, a été bien étudié. Il est de nature très spécifique, consistant en des mouvements adaptatifs de la tête pour surmonter des obstacles individuels ou un rétrécissement général du bassin. De plus, une tumeur congénitale et une configuration de la tête se forment, réduisant sa taille, facilitant le passage à travers le bassin rétréci. Sans connaissance de ces caractéristiques, il est impossible de comprendre le déroulement ou la conduite du travail dans un bassin étroit.

Parmi les indications absolues de césarienne, il faut citer le bassin anatomiquement étroit du IIIe degré (vrai conjugué inférieur à 7 cm), parfois du IIe degré en présence d'un gros fœtus, ainsi que la discordance clinique entre le bassin de la femme et la tête fœtale.

Les indications relatives peuvent inclure un bassin anatomiquement étroit de grades I et II avec une conjugaison vraie de 11 à 7 cm. Lors de la décision d'accouchement abdominal, la combinaison d'un bassin anatomiquement étroit avec l'âge avancé de la femme, des antécédents de mortinatalité, une présentation du siège, un fœtus volumineux, une insertion incorrecte de la tête, etc. peut également être importante; le médecin oriente rapidement les femmes issues de groupes à haut risque vers un service obstétrical qualifié.

Récemment, en raison du développement plus fréquent de fœtus de grande taille, une situation obstétricale défavorable est souvent observée avec des dimensions pelviennes normales, notamment lors de son rétrécissement initial. On observe alors une insuffisance clinique relative, parfois plus prononcée. Une tête volumineuse reste mobile ou faiblement pressée contre l'entrée du bassin pendant une période relativement longue. Cela étire excessivement le segment inférieur pendant les contractions, l'empêchant de se contracter correctement, pourtant considérée comme nécessaire au déroulement normal du travail, ce qui ralentit l'ouverture du col. Dans ce cas, un travail non coordonné se produit souvent, accompagné d'un écoulement intempestif de liquide amniotique et de l'apparition d'une faiblesse du travail. L'absence de formation de tumeur congénitale et une configuration de la tête suffisante pour surmonter la résistance connue du bassin créent les conditions préalables au développement d'un bassin cliniquement étroit. Alors qu'auparavant la grande majorité des accouchements, même avec un rétrécissement pelvien de grade I, se terminaient spontanément dans 80 à 90 %, actuellement, en raison du grand nombre de gros fœtus, le passage d'une grosse tête rencontre des obstacles importants et difficiles à surmonter, même avec des tailles de bassin normales.

L'utilisation d'antispasmodiques, la fourniture en temps opportun d'un sommeil-repos avec création ultérieure ou préliminaire d'un fond d'œstrogène-glucose-vitamine-calcium, ainsi que l'utilisation intravaginale d'un gel avec des prostaglandines et l'utilisation d'une stimulation du travail, ainsi que la prévention des infections et des mesures qui améliorent l'activité vitale du fœtus intra-utérin, permettent l'achèvement du travail par le canal de naissance naturel.

Souvent, pour une dilatation cervicale plus rapide, l'élimination des contractions douloureuses et improductives et la normalisation du travail, l'analgésie péridurale, pratiquée par un anesthésiste hautement qualifié, a un effet bénéfique (antispasmodique et analgésique). Pour prévenir le développement de fœtus de grande taille, il est nécessaire de réguler plus activement leur excès de poids par des mesures diététiques et autres, car l'accélération du développement intra-utérin, avec un bassin de taille normale chez la femme, engendre des difficultés lors du travail.

La fréquence et la manifestation de diverses complications lors du travail en cas de bassin étroit sont élevées. Des complications générales sont observées pour tous les bassins étroits, et certaines d'entre elles sont caractéristiques de certains types (variétés) de bassin étroit, liées à la spécificité du mécanisme de travail.

Une complication fréquente des bassins étroits est l'écoulement intempestif (prématuré ou précoce) des eaux, observé cinq fois plus souvent que d'habitude. Cela s'explique généralement par la station debout prolongée de la tête, mobile au-dessus de l'entrée du bassin ou à l'entrée du petit bassin. Ce phénomène est plus fréquent dans les bassins plats, où la ceinture de contact de la tête avec le plan de l'entrée du bassin n'est pas suffisamment formée, et plus rarement dans les bassins généralement rétrécis. Cela explique également le prolapsus plus fréquent de petites parties du fœtus et le prolapsus particulièrement défavorable des anses du cordon ombilical; une ouverture plus lente du col de l'utérus (affaissement de ses bords après l'écoulement des eaux et absence de passage de la tête), entraînant un travail prolongé, un intervalle anhydre prolongé et une fatigue de la parturiente. Une complication encore plus défavorable est l'ajout d'une infection (fièvre pendant le travail et endométrite) et l'asphyxie du fœtus intra-utérin. On observe souvent une faiblesse primaire du travail, en particulier chez les femmes primipares. Cela est dû à la nécessité de surmonter les obstacles liés à un bassin rétréci pendant une longue période. Chez les primipares, cette complication est souvent associée à un retard de développement général et à un infantilisme, tandis que chez les multipares, elle est associée à une distension excessive des muscles utérins, altérés par un travail prolongé antérieur. Une faiblesse secondaire du travail se développe souvent.

En cas de tête haute ou simplement comprimée et d'ouverture incomplète de l'orifice cervical, l'apparition de tentatives intempestives ou inexactes est notée, signe d'un obstacle à l'avancement de la tête. Selon les auteurs français, il s'agit du « cri » d'un bassin étroit. La station prolongée de la tête dans un plan pelvien provoque des contractions douloureuses, intenses, parfois convulsives, parfois accompagnées d'une distension excessive du segment inférieur de l'utérus avec une position haute de la crête marginale (sillon de Schatz-Unterberger). C'est également le signe d'une rupture utérine menaçante ou naissante (apparition d'un écoulement séreux). L'absence d'avancement de la tête est également importante en termes de compression des tissus mous (ischémie) et de la vessie (présence de sang dans les urines). En l'absence d'attention médicale à ces symptômes menaçants, une nécrose tissulaire et la formation de fistules urogénitales peuvent survenir ultérieurement.

Le pincement de la lèvre antérieure du col, se manifestant par un écoulement sanguinolent et une poussée involontaire douloureuse, nécessite une rétraction rapide du col pour éviter tout traumatisme et faciliter l'avancée de la tête. Un passage très difficile de la tête, surtout si elle est volumineuse, à travers un bassin rétréci, ainsi que le recours à des interventions obstétricales (application de forceps, notamment abdominaux, ou d'une ventouse) peuvent entraîner une rupture de la symphyse pubienne.

Souvent, un bassin étroit est la cause de positions incorrectes du fœtus et d'insertions de la tête (principalement en extension), la faisant passer avec de grandes dimensions, ce qui crée généralement des difficultés supplémentaires et peut conduire à des phénomènes de bassin cliniquement étroit.

Un bassin étroit présente un nombre important d'autres complications que le médecin ne doit pas négliger. Ainsi, le nombre de cas de rupture prématurée des eaux (plus d'une femme sur trois en travail), de fièvre pendant le travail (une sur dix) et d'asphyxie intra-utérine du fœtus (près de la moitié des femmes présentant un bassin étroit) est particulièrement élevé.

Le grand nombre de troubles de la vie fœtale s'explique en partie par le fait que dans les conditions modernes, ils sont établis à l'aide de méthodes de recherche matérielle (cardiotocographie) sans manifestations cliniques évidentes de modifications de la nature auscultatoire (stéthoscope obstétrical) du rythme cardiaque fœtal ou de présence de méconium dans le liquide amniotique.

Mesure instrumentale du bassin. À l'aide d'un pelvisomètre, la distance entre certains points du squelette (protubérances osseuses) est mesurée en position allongée. Trois dimensions transversales sont mesurées:

1. distance entre les épines (distantia spinarum) égale à 25-26 cm;
2. distance entre les rayons (distantia cristarum) égale à 28-29 cm;
3. distance entre les grands trochanters (distantia trochanterica), égale à 30-31 cm.

Dans ce cas, les extrémités du compas sont placées sur les points les plus saillants des épines antéro-supérieures, sur les points les plus saillants des os pectinés et sur les points saillants de la surface externe des grands trochanters.

Pour mesurer la taille directe externe du bassin, la femme est en position latérale, la jambe sur laquelle elle est allongée étant pliée au niveau des articulations de la hanche et du genou, et l'autre jambe tendue. Une jambe du pelvimètre est placée sur la face antérieure de la symphyse, près de son bord supérieur, et l'autre, dans la dépression entre la dernière vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée, dans l'angle supérieur du losange de Michaelis. Il s'agit de la taille directe externe, ou conjugué externe, qui est normalement égale à 20-21 cm. Elle peut également être utilisée pour évaluer la taille du vrai conjugué interne, pour lequel il faut soustraire 9,5 à 10 cm à la taille du conjugué externe. La taille directe interne est de 11 cm.

Il existe une autre dimension: le conjugué latéral. Il s'agit de la distance entre les épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures d'un même côté, qui permet d'évaluer les dimensions internes du bassin; elle est normalement de 14,5 à 15 cm, et de 13 à 13,5 cm pour les bassins plats.

Pour mesurer la taille transversale du défilé pelvien, les pointes du pelvisomètre sont placées sur les bords internes des tubérosités ischiatiques et on ajoute 1 à 1,5 cm à la valeur obtenue de 9,5 cm pour l'épaisseur des tissus mous. Pour mesurer la taille directe du défilé pelvien, les pointes du compas sont placées sur le sommet du coccyx et sur le bord inférieur de la symphyse et on soustrait 1,5 cm à la valeur obtenue de 12 à 12,5 cm pour l'épaisseur du sacrum et des parties molles. L'épaisseur des os du bassin peut être évaluée par l'indice de Soloviev, soit la circonférence de l'articulation du poignet, qui est de 14,5 à 15,5 cm pour une femme de corpulence normale.

Il est ensuite nécessaire d'utiliser les techniques de Léopold pour déterminer la position du fœtus, son type, sa position et sa présentation. Il est essentiel de déterminer la position de la tête par rapport au plan d'entrée et à la cavité pelvienne, ce qui est essentiel pour comprendre la biomécanique du travail.

1. Une tête bien au-dessus de l'entrée du bassin ou « ballottement » de la tête indique que cette dernière se déplace librement sur le côté lorsqu'elle est déplacée par la main de l'obstétricien.
2. La tête est pressée contre l'entrée du bassin; de tels déplacements sont impossibles, la déplacer manuellement étant difficile. De plus, une distinction est faite entre l'insertion de la tête dans le bassin par un petit, un moyen ou un grand segment. L'expression « la tête par un grand segment à l'entrée du bassin » est remplacée par celle de « la tête dans la partie supérieure de la cavité pelvienne ». La tête par un petit segment est utilisée lorsque seule une petite partie ou un pôle de la tête est situé sous le plan de l'entrée du bassin. La tête par un grand segment est installée à l'entrée du bassin avec la fosse sous-occipitale et les tubercules frontaux. Le cercle tracé à travers les limites anatomiques indiquées constitue la base du grand segment. La tête est dans la cavité pelvienne; elle est entièrement située dans la cavité du petit bassin.

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