Causes endocriniennes de la fausse couche

Il y a 20 ans encore, on pensait que la cause la plus fréquente de fausse couche résidait dans des troubles endocriniens chez la mère, et plus particulièrement dans l'hypofonction ovarienne. De plus, de nombreux travaux ont montré qu'il s'agissait d'une hypofonction particulière, une forme latente de troubles hormonaux, révélée uniquement lors de tests d'effort et en lien avec une augmentation des charges hormonales pendant la grossesse.

Ces conclusions de nombreux chercheurs se basaient principalement sur des tests de diagnostic fonctionnel, qui ont montré que la plupart des femmes souffrant de fausses couches habituelles présentaient une hypofonction ovarienne, caractérisée par une phase lutéale incomplète (PLI) et une alternance de cycles ovulatoires et anovulatoires.

On pensait qu'un déficit en progestérone entraînait une transformation sécrétoire incomplète de l'endomètre, ce qui entraînerait une implantation incomplète et, à terme, une interruption de grossesse. L'insuffisance de la phase lutéale est un terme utilisé pour l'évaluation morphologique de l'endomètre en période postovulatoire, le plus souvent à la fin du cycle, le 26e jour d'un cycle de 28 jours. Les données recueillies sur l'écart entre les modifications morphologiques et le jour du cycle permettent d'établir ce diagnostic. Des données extrêmement intéressantes sur ce problème ont été obtenues par des groupes de chercheurs. Il a été démontré qu'une erreur de 1,81 jour à partir de l'ovulation conduit à un diagnostic erroné. Il n'est possible d'établir avec précision l'IPL morphologiquement qu'au moins trois jours après la date exacte de l'ovulation.

Une biopsie endométriale « lue » par cinq pathologistes différents a donné lieu à cinq interprétations différentes, ce qui a conduit à des interprétations différentes de ces résultats par le clinicien et, de fait, à des traitements différents. De plus, une réévaluation « à l'aveugle » par le même pathologiste de ses données antérieures n'a donné que 25 % des mêmes interprétations.

Il a également été constaté que chez les femmes ayant une fonction reproductive intacte, sans antécédents de fausse couche, une biopsie endométriale en série a montré un NLF de 51,4 % au cours d'un cycle et de 26,7 % au cours du cycle suivant.

L'insuffisance du corps jaune ne joue pas un rôle majeur dans l'interruption volontaire de grossesse. De nombreuses expériences et observations cliniques ont démontré que l'ablation du corps jaune n'entraîne pas toujours une interruption volontaire de grossesse. Cela s'explique par le fait que, pendant la grossesse, le corps jaune n'est pas la seule source de progestérone. Cette dernière est également produite par les glandes surrénales, le chorion et, plus tard, le placenta.

De plus, une série d’études sur la détermination des taux de progestérone chez les femmes ayant fait une fausse couche ont montré que le diagnostic de NLF par les taux de progestérone n’est pas meilleur que par l’évaluation morphologique de l’endomètre.

Cependant, même si le mécanisme de formation du NLF n'est pas lié au taux de progestérone chez cette catégorie de patientes, le mécanisme d'interruption de grossesse est associé aux modifications de l'endomètre résultant d'une perturbation des processus de transformation sécrétoire causée par une production insuffisante ou une réponse inadéquate de l'organe cible à la progestérone. Dans l'endomètre, on observe un sous-développement des glandes, du stroma et des vaisseaux, une accumulation insuffisante de glycogène, de protéines et de facteurs de croissance, ainsi qu'une quantité excessive de cytokines pro-inflammatoires, ce qui entraîne un développement inadéquat de l'ovule et, par conséquent, une fausse couche.

Chez la plupart des femmes ayant des fausses couches habituelles, le taux de progestérone dans la deuxième phase du cycle était dans la plage normale et, selon les tests de diagnostic fonctionnel, il y avait une NLF prononcée.

Le développement d'une FNL suggère l'implication de plusieurs voies ou facteurs dans le processus pathologique: une diminution de l'hormone de libération des gonadotrophines (GLL), une diminution de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), des taux insuffisants d'hormone lutéinisante (LUT), une stéroïdogenèse insuffisante ou des troubles de l'appareil récepteur de l'endomètre. Il est difficile d'imaginer qu'une femme ayant un cycle régulier et une grossesse facile, avec un taux de progestérone normal (dans la plupart des cas), ait présenté des troubles aussi graves du système de régulation du cycle menstruel. Le problème réside probablement dans l'endomètre, dans une lésion de son appareil récepteur. En cas de trouble du système reproducteur de l'organe cible, la réponse de l'organisme au niveau normal de l'hormone est insuffisante et des signes cliniques (selon les tests de diagnostic fonctionnel) peuvent être observés.

Nos études menées auprès de patientes présentant des manifestations cliniques d'hypofonction utérine et d'hypoplasie ont montré que, chez un certain nombre de femmes, le taux sanguin d'hormones stéroïdes pendant la dynamique du cycle menstruel se situait dans les limites de la normale. Cela nous a permis d'établir la présence d'un cycle menstruel biphasique. La teneur plasmatique en estradiol était également normale. Cependant, une divergence a été constatée entre le taux d'estradiol et les valeurs de l'indice caryopycnotique, ce qui a conduit à supposer une réponse inadéquate à l'action de l'hormone. La production de progestérone correspondait également aux valeurs normales, c'est-à-dire que la teneur en progestérone pendant la deuxième phase du cycle indiquait une activité stéroïdogène complète du corps jaune – 31,8-79,5 nmol/l. L'étude de l'état fonctionnel de l'endomètre chez ces patientes a révélé une diminution significative de la teneur en estradiol total dans le cytosol et les noyaux cellulaires par rapport à sa teneur plasmatique normale, ainsi qu'une diminution significative du nombre de récepteurs cytoplasmiques et nucléaires. L'examen des femmes présentant des fausses couches à répétition en fin de grossesse a révélé que, durant la phase proliférative du cycle, les variations de l'apport en hormones sexuelles sont négligeables par rapport à celles observées chez les femmes en bonne santé.

Français Les changements consistent en une augmentation de 2 fois du contenu des récepteurs nucléaires d'œstrogènes (p < 0,05) et une augmentation de 3 fois du contenu des récepteurs nucléaires de progestérone (p < 0,05). Cependant, des différences significatives dans la réception des hormones sexuelles entre les femmes en bonne santé et les femmes ayant des fausses couches tardives habituelles ont été révélées dans la phase sécrétoire du cycle. Le niveau des récepteurs cytoplasmiques, nucléaires et totaux d'œstrogènes a augmenté. Le contenu des récepteurs nucléaires a augmenté dans une mesure significativement plus importante que celui des récepteurs cytoplasmiques (p < 0,05). Les changements les plus importants dans la phase sécrétoire du cycle chez les femmes ayant fait une fausse couche ont été notés dans le contenu des récepteurs nucléaires de progestérone, qui a triplé. Les niveaux de récepteurs cytoplasmiques et totaux de progestérone ont augmenté de manière non significative. Les changements dans le contenu des récepteurs des deux hormones sexuelles ont été accompagnés d'une augmentation du rapport des récepteurs du RE/RP en faveur des récepteurs d'œstrogènes par rapport à ces données dans le groupe témoin. À cet égard, le NLF a été cliniquement déterminé.

Ainsi, chez un certain nombre de patientes ayant subi une fausse couche, malgré une production suffisante d'hormones sexuelles, un retard morphologique et une infériorité de l'un des maillons les plus importants du système reproducteur – l'endomètre utérin – peuvent persister. Pour l'effet biologique des hormones sur les tissus, non seulement le taux de stéroïdes dans l'organisme est important, mais aussi la préservation de tous les modes possibles de réalisation de l'effet hormonal.

Chez de nombreuses femmes victimes de fausses couches, l'anomalie de la phase lutéale est associée à d'autres causes, non liées à une stéroïdogenèse défectueuse: avortements fréquents avec curetage de la muqueuse utérine, endométrite chronique, malformations utérines et infantilisme, adhérences intra-utérines. Chez ces patientes, le traitement par progestérone est généralement inefficace. Par conséquent, lors du diagnostic de la FNL, une approche différenciée doit être mise en place pour restaurer la fonction reproductive. On pense également que les troubles de la liaison au récepteur peuvent résulter d'une altération de l'expression du gène du récepteur de la progestérone. Des molécules spécifiques pour le traitement peuvent être obtenues par clonage.

Actuellement, des études soulignent que la baisse des taux hormonaux pendant la grossesse n'est pas due à des troubles maternels, mais à un ovule fécondé inadéquat qui ne stimule pas la production hormonale. La formation d'un ovule fécondé de qualité inférieure peut être due à une hypersécrétion de LH et à une hyposécrétion de FSH au cours de la première phase du cycle. L'hypoestrogénie au stade de la sélection du follicule dominant entraîne une diminution du pic ovulatoire de LH et du taux d'œstradiol, un ralentissement du développement du follicule préovulatoire, une induction prématurée de la méiose, une surmaturation intrafolliculaire et une dégénérescence de l'ovocyte. Une diminution de la production d'œstradiol entraîne une production insuffisante de progestérone et une absence de transformation sécrétoire adéquate de l'endomètre. Dans ces conditions, la stimulation de la folliculogenèse sera plus efficace que l'administration postovulatoire de progestérone.

Ainsi, les progrès de la biologie moléculaire et de l'endocrinologie permettent d'affirmer que le NLF n'est pas une cause fréquente de fausse couche, comme on le pensait il y a dix ans. Il peut être causé par d'autres troubles qui ne peuvent être éliminés par la seule prescription de progestérone pendant la grossesse. De nombreuses études multicentriques ont démontré l'inefficacité d'une telle approche dans le traitement des fausses couches.

Le traitement ne peut être prescrit qu’après un diagnostic clair et une compréhension des mécanismes de l’interruption de grossesse.

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