Caractéristiques de l'accouchement

Pour comprendre la nature de la violation de l'activité contractile de l'utérus dans les premiers stades de son développement, ainsi que l'étude de la coordination, la force et la fréquence, la durée et le rythme des contractions utérines, devraient également être considérées comme des violations du tonus utérin.

Lors de l'étude de la dynamique de la dilatation du col pendant le mode de livraison normale hystérographie cru Lindgren interne qui lors de la livraison de l'utérus a partout la même pression, étant donné qu'une quantité suffisante d'eau dans l'utérus pendant le travail et les pauses dans la même pression se produit entre eux. En outre, lors de l'utilisation du registraire Malmstroma, la même pression a également été trouvée au cours des combats à la fois dans la cavité utérine et le pôle inférieur de la tête. Lindgren dans l'enregistrement quantitatif de la pression entre la tête fœtale et la paroi utérine a révélé d'autres rapports de pression qui ne correspondaient pas aux valeurs de la pression amniotique.

Comme on le sait, l'augmentation de la césarienne dans de nombreux pays est due à la dystocie lors de l'accouchement ou à l'absence de progrès dans la dilatation cervicale. Afin de réduire le taux de césarienne, ces accoucheuses se voient offrir un accouchement actif avec de fortes doses d'ocytocine, mais de nombreuses sages-femmes se méfient beaucoup de ces recommandations. Ceci est dû à l'ignorance de la physiologie de la dilatation cervicale. Il est démontré que la naissance induit sans effet, la pression entre la tête et le col était faible en dépit de la pression intra-utérine adéquate et donc pour la livraison normale nécessaire pour établir la relation correcte entre la pression de la tête, le segment inférieur, et le col. Cependant, les conclusions de ces auteurs étaient purement spéculatives, sans données factuelles suffisantes. La principale difficulté à interpréter les travaux antérieurs d'un certain nombre d'auteurs est qu'ils mesuraient moins la force que la pression entre la tête et le col de l'utérus. Des études ont montré que la pression intra-utérine active fluctuait entre 5 et 121 mm Hg. Art. (moyenne de 41,75 ± 16,16 mm Hg), et la force active est de 0-ISO gwt (moyenne 35 ± 30,59). Ce travail a été la première étude dans laquelle un cathéter spécial dans un certain nombre de points a mesuré les forces existant entre la tête fœtale et le col de l'utérus pendant le travail. La force active développée entre la tête et le col de l'utérus est indépendante de la pression intra-utérine. Par conséquent, le développement de la force la plus élevée entre la tête fœtale et le col de l'utérus est une chance réelle de mettre fin au travail par le canal de naissance naturel, même avec un niveau adéquat d'activité utérine chez différentes femmes parturientes. Le processus d'ouverture du col est le résultat d'un impact harmonieux des trois composantes principales:

• régime isométrique de contraction des cellules musculaires lisses de la coquille des parties fonctionnelles de l'utérus;
• le volume de myomètre déposé dans les réservoirs vasculaires, l'enveloppe déciduale et le col de l'utérus;
• la valeur optimale de la résistance à la déformation cervicale.

Les variantes de la dilatation cervicale pendant le travail urgent ont été étudiées et leur signification clinique a été déterminée. Dans cette promotion la partie de présentation du foetus par le canal de naissance est synchrone avec le processus de dilatation du col et avec l'augmentation de l'ouverture de la bouche promotion présentant une partie du canal de naissance est accéléré. Le mouvement progressif du fœtus dans la période active du travail est observé après 3 cm de l'ouverture de la gorge de l'utérus.

L'utérus se compose d'un très grand nombre de muscles, et selon les lois générales de la physiologie, la nomination des muscles dans le corps animal - pour produire du travail. Par conséquent, pendant le travail, la musculature de l'utérus dans toutes les parties est active et forme des mouvements péristaltiques.

La recherche moderne a montré la possibilité de deux mécanismes de dilatation cervicale pendant l'accouchement: la contraction longitudinale des parois utérines, provoquant une augmentation de la pression intra-utérine, et la tension radiale lorsque la tête se déplace le long du col de l'utérus.

À ce jour, il n'y a pas eu de méthode de mesure séparée de la pression intra-utérine et de la tension radiale. Les auteurs ont construit un convertisseur de tension qui a réagi de manière minimale à la croissance de la pression intra-utérine. Une sonde avec 4 de ces transducteurs a été placée entre la tête fœtale et le col utérin de la mère le long de l'axe longitudinal du fœtus. À la fin de la sonde, le transducteur de pression intra-utérin permettait de mesurer la pression amniotique en même temps. Des études préliminaires chez 20 femmes parturientes ont confirmé la possibilité d'une tension radiale dans l'expansion du col de l'utérus.

Pour la reconnaissance des combats pendant la grossesse, il est caractéristique qu'il n'y ait pas de compactage utérin global uniforme, et parfois de progression. En outre, fidèle au critère suivant: si l'os interne est encore palpable, donc si le col de l'utérus n'a pas commencé à aplatir, la livraison est pas encore, se battre, même si elles sont assez fortement ressenti, devraient se référer aux luttes pendant la grossesse. Le début du lissage du col de l'utérus (du côté du pharynx interne qui s'ouvre) est le premier signe de l'apparition du travail.

Parmi d'autres critères cliniques, il est recommandé de procéder à ultrasons pendant 45 minutes afin de distinguer la véritable naissance du « faux »: la présence de souffles à l'évaluation de la maturité fœtale du col score de Bishop moins de 9 indique clairement le travail « faux ». On pense que les naissances «fausses» sont plus souvent observées avec une tête plus élevée du fœtus et environ 10% des femmes ayant une phase latente prolongée peuvent être qualifiées de «fausses» naissances. La contraction pathologique (relaxation retardée) de l'isthme est une cause importante d'entrée tardive de la tête dans la cavité pelvienne et de lissage retardé du col de l'utérus.

Des naissances avec un état anormal de l'anneau de contraction sont observées en raison de contractions pathologiques localisées du sphincter supérieur ou inférieur. Il est important de prendre en compte la transition de la phase latente vers la phase active du travail. Dans les naissances non compliquées, chez les femelles primaires et maternelles, il existe la même dynamique d'ouverture de la gorge utérine. La découverte du col de l'utérus est elle-même suffisamment objective pour caractériser le cours du travail. Lorsqu'elle est ouverte à 5 cm, 90% des femmes parturientes sont dans la phase active, avec l'ouverture de moins de 4 cm, 25% des femmes parturientes sont encore dans la phase latente du travail. Il est conseillé de diagnostiquer les troubles de la phase active lors de l'ouverture du pharynx utérin de 5 cm.

Certains auteurs [Johnston, Greer, Kelly, Calder] croient que le niveau des prostaglandines des séries F et E et de leurs métabolites peut être déterminé par la naissance normale et pathologique. L'accouchement spontané est associé à une augmentation des métabolites des prostaglandines dans le plasma sanguin chez la mère et la PGF ₂ est un stimulant important de l'activité utérine, et sa carence relative entraîne un dysfonctionnement du travail. À l'heure actuelle, l'attention a été portée sur le rôle de la cavité pelvienne dans le déplacement de la tête fœtale lors de l'interprétation des genres physiologiques. La pression hydrostatique dans la cavité utérine est particulièrement importante. Les forces de contractions des muscles de la paroi abdominale et les parois de l'utérus affectent la pression hydrostatique dans la cavité du petit bassin, stimulant l'avancement de la tête fœtale.

Au cours des dernières années, un certain nombre de questions ont été clarifiées quant à la relation entre la fonction motrice de l'utérus et le flux sanguin dans l'utérus pendant la grossesse. L'augmentation du remplissage sanguin de l'utérus réduit l'activité du myomètre, ce qui coïncide avec les études des scientifiques domestiques. L'amniotomie, selon Brotanek, est toujours accompagnée d'une diminution du débit sanguin, et l'augmentation du tonus de l'utérus ne commence qu'après que le niveau du flux sanguin se stabilise à un niveau plus bas qu'avant l'autopsie de la vessie fœtale. Dans la phase d'administration active, chaque contraction du myomètre est précédée d'une diminution du débit sanguin dans l'utérus pendant 30 secondes. Au début de la contraction, son niveau commence à s'équilibrer, mais retombe brusquement dès que la force des contractions utérines commence à dépasser 30 mm Hg. Art. Avec un pic dans la diminution du flux sanguin à la hauteur (acme) de la contraction.

En étudiant la relation entre l'activité contractile de l'utérus et le flux sanguin, il est noté que pendant la contraction le débit sanguin diminue, et pendant l'hypertension de l'utérus il diminue dans une plus grande mesure. Pendant une contraction sévère, le flux sanguin minimum dans l'utérus tombe sur la partie descendante de la courbe de contraction. Les médecins ont appelé cela "le phénomène de ralentissement du flux sanguin utérin". Le dernier est 20-40 secondes. Dans ce cas, la connexion possible de ce phénomène avec le développement de décélérations tardives du type "dip 2" est soulignée.

Nos observations sur la nature de l'activité utérine selon une exposition hystérographie intérieure à deux canaux diastole (la partie descendante de la contraction de l'utérus de la courbe) à la faiblesse du travail ne sont pas sujets à changement que la divulgation de la gorge de l'utérus, ce qui peut être l'un des aspects de l'autorégulation des troubles de l'utérus et ainsi conduire à une diminution du débit sanguin utérin précisément au moment de déterminer la partie descendante de la courbe de contraction. Il est possible que cela peut être dû aussi à des changements dans la forme même de l'utérus au moment de la lutte et la pause entre les contractions, comme le montre les études échographiques. Il a été révélé que le balayage transversal au cours de l'utérus contractions a une forme circulaire, et dans la pause entre les contractions il faut une forme d'oeuf horizontal. En théorie, on peut supposer que la pression intra-utérine accrue donne la forme sphérique de l'utérus, ce qui est confirmé par cette étude. En outre, l'échographie a identifié paroi gonflement nizhnezadney caractéristique de l'utérus (corps) vers le sacrum.

On pense que pendant l'évolution d'un système utérin humain hémodynamique a un dépôt de sang de mécanisme dans les vaisseaux utérins vasculaires internes, qui deviennent finalement un outil de grandeur de formation active de ekspulsiruemogo volume extraovular hydrodynamique de la cavité du corps de l'utérus dans la partie cylindrique de la cavité du segment inférieur, et retourner la majeure partie de la ce montant de nouveau dans la partie passive des douleurs du travail, qui détermine la biomécanique de la dilatation du col au stade I du travail chez les humains.

Les principaux paramètres de la fonction motrice de l'utérus pendant l'accouchement. A partir d'une brève revue des données modernes sur l'activité contractile de l'utérus, on peut voir que les mêmes phénomènes (paramètres) de la fonction motrice de l'utérus dans différents emplois reçoivent une interprétation différente. La différence ne peut souvent pas être considérée dans l'esprit de la formule sacramentelle: certaines études donnent une image réelle de la nature de l'activité contractile de l'utérus, tandis que d'autres - déformées. Ceci est, évidemment, parce que les processus dans les mécanismes de l'autorégulation utérine ont beaucoup de faces et de faces différentes, mais inconnues.

La méthode d'évaluation de la progression du travail dans l'ouverture de la gorge de l'utérus était la plus largement utilisée. Une représentation graphique de l'ouverture du col de l'utérus a été introduite en 1954 par EA Friedman. Cependant, il faut reconnaître que l'utilisation de cette méthode ne donne pas toujours une corrélation claire entre la dynamique de l'activité utérine et l'ouverture de la gorge utérine. Cela a amené certains auteurs à soutenir que la lente ouverture du pharynx utérin dépend, dans l'ensemble, d'une activité utérine faible et non optimale.

Des programmes informatiques spéciaux ont été développés et mis en œuvre dans le but de prédire l'accouchement pour les données hystérographiques, ainsi que pour les signes cliniques. La principale difficulté est de déterminer les indicateurs les plus informatifs avec lesquels vous pouvez établir rapidement le bon diagnostic en début de travail.

Les tentatives analyse mathématique des caractéristiques les plus informatives selon l'hystérographie externe à cinq canaux ont été prises révélé irrégularité significative des indicateurs qualitatifs et quantitatifs des contractions de l'utérus pendant l'accouchement, combinée avec la dynamique des variations individuelles importantes et la durée de l'accouchement de la phase principale, ce qui complique considérablement la partograficheskuyu généralisée et les caractéristiques de tokograficheskuyu genres en général. Cela prouve la faisabilité de l'analyse ztapno dynamique pratique genres leurs phases d'une manière systématique et partograficheskogo tokograficheskogo contrôle compte tenu de l'état du col utérin et la comparaison systématique des paramètres d'amplitude et de temps des paramètres du cycle de mère typique pour un accouchement sans complication normale.

La littérature étrangère la plus répandue pour mesurer la pression intra-utérin au cours du travail est la méthode d'évaluation de l'activité utérine en unités Montevideo, où la valeur moyenne de la pression intra-utérine (réduction d'amplitude sur la ligne de base) est multipliée par un multiple du nombre de contractions utérines pendant 10 minutes.

On utilise également l'unité Alexandria qui, en plus de l'unité Montevideo, comprend également la durée moyenne de réduction par minute.

Il y a aussi une «unité planimétrique active» - l'aire sous la courbe continue de la pression intra-utérine dans les 10 min, et aussi «l'unité planimétrique générale» - l'aire au-dessus de la pression active de la courbe en 10 min. Cependant, ces méthodes sont très laborieuses et nécessitent beaucoup de temps pour l'analyse des hystérogrammes.

La surface totale sous la courbe de pression intra-utérine peut être utilisée le plus rationnellement, parce que, selon Miller, le ton de l'utérus et l'amplitude des contractions peuvent indiquer plus complètement le degré de progression de l'ouverture de la gorge utérine. L'activité utérine est mesurée en torr minutes (c'est-à-dire en mm Hg / min). Cette méthode donne une forte dépendance entre les valeurs de l'activité utérine et l'ouverture du col, ce qui ne peut être obtenu par d'autres méthodes.

Dans les travaux domestiques, il y a aussi des tentatives d'analyse quantitative des hystérogrammes.

Attacher une grande importance à la fréquence des contractions, croyant que plus il devient un rythme et les intervalles de plus en plus courts, plus augmente le tonus de l'utérus entre les contractions jusqu'à ce que le développement de complexes diskoordinirovannyh ses contractions. Il s'est avéré que le ton pendant l'accouchement normal varie très lentement, augmentant d'environ 1 mm Hg. Art. Chaque heure de l'acte générique. Une augmentation du ton est toujours accompagnée de plus de contractions. Les médecins suggèrent que le ton et la fréquence des contractions sont interdépendants, et que leur nature est unifiée et dépend du degré d'excitabilité de la musculature utérine. On ne peut pas souligner que, selon les études, il n'y a pas eu d'augmentation significative du tonus de l'utérus sans augmentation correspondante des contractions. Sur cette base, ils concluent que tous les indicateurs utilisés pour évaluer l'activité de l'utérus dans le travail, le ton change en termes quantitatifs, le moins démonstratif selon hystérographie interne, sans parler de l'hystérographie en plein air, et dans une moindre mesure que le reste indicateurs - coordination, force, durée, fréquence et rythme du travail, qui peuvent être évalués immédiatement. Par conséquent, les auteurs doutent de l'opportunité pratique d'utiliser les changements dans le ton comme principal indicateur qui détermine les diverses anomalies du travail. Ainsi, les auteurs s'interrogent sur l'utilité d'utiliser ces classifications d'anomalies du travail, où le tonus de l'utérus est basé.

Dans ses études cliniques et expérimentales, le célèbre scientifique allemand N. Jung adhère au point de vue opposé. Notre recherche le confirme également. L'auteur a introduit le concept de "tonique et phase double principe de contraction de l'utérus". Considérant la question du système tonique et de la phase de l'utérus, l'auteur souligne que la contraction est une contraction purement tétanique et que la force de contraction est principalement réglée par la fréquence des excitations. Des études réalisées avec l'élimination des potentiels d'une fibre individuelle montrent que l'utérus de l'animal et de l'homme réagit à une augmentation de la concentration en potassium extracellulaire en diminuant le potentiel membranaire tout en augmentant simultanément la fréquence mécanique et le tonus de repos. Si le potentiel diminue à. D'une certaine valeur, le vecteur sodium est inactivé, le muscle réagit seulement tonique avec une dépolarisation supplémentaire. Sur la base de ces résultats, on ne peut pas simplement expliquer l' augmentation de la tonicité provoquée par l'ocytocine par un temps de relaxation raccourci suite à une forte augmentation de la fréquence.

Selon notre étude, lorsque la faiblesse du travail est marqué l' approfondissement de la gravité de l' acidose métabolique, une diminution de la teneur totale en acides nucléiques, de potassium et de calcium, ainsi que l' activité accrue de la créatine phosphokinase oksitotsinazy et de l' oppression. L'introduction de l' ocytocine dans un tampon contenant du Tris, KCl, CaCl ₂ dans certains rapports, normalise l' activité générique, comme cela a été démontré dans des études expérimentales H. Jung. De plus, l'auteur d'un examen critique gisterogramm a noté que dans un cadre clinique après l'introduction du tonus ocytocine de maternité n'est pas retourné au puits d' origine et lorsque l'intervalle de temps entre les contractions en passant prolongée au moins une fois. L'augmentation de la fréquence et du tonus après l'administration d'ocytocine donne une image similaire à celle obtenue après dépolarisation du potassium. La dépendance est expliquée pour la première fois par N. Jung en 1957, dépolarisant, c'est-à-dire, abaissant le potentiel membranaire, par l'action de l'ocytocine. La fréquence et l'augmentation du tonus, ainsi qu'une augmentation de l'excitabilité, sont associées à un abaissement du seuil dû à la dépolarisation. Ce mécanisme a été confirmé par A. Csapo en 1961 et par d'autres auteurs.

Les mécanismes biochimiques importants de l'action de l'ocytocine sur l'utérus sont l'augmentation du métabolisme des phosphoinositides et l'inhibition de l'activité de l'adénylate cyclase. Il est montré que l'effet de la forskoline (activateur adénylate cyclase), ainsi que d'autres substances qui augmentent le niveau d'adénosine monophosphate cyclique dans la cellule indique l'implication dans le système d'adénylate-cyclase contractions du myomètre, en particulier dans le maintien de la tonalité.

Ainsi, les scientifiques avec la position de la biochimie de l'utérus avancé ont confirmé les observations antérieures que de toute évidence système cyclase est responsable de la composante tonique et phosphoinositide - pour la réduction de la composante de phase myomètre humaine. Par conséquent, la gestion de ces processus à travers les récepteurs de l'ocytocine, et aussi par l'influence sur les processus intracellulaires de la réalisation de la phase et des composants tonique de la contraction est très prometteuse pour la régulation du travail. La synthèse d'analogues de l'ocytocine bloquant ou excitant différents sous-types de récepteurs de l'ocytocine permettra d'activer ou de réduire la composante sélectivement tonique ou en phase de la contraction utérine.

Ceci prouve le principe fonctionnellement indépendant du tonus dans l'utérus et a trouvé une relation entre le ton et le potentiel de la membrane.

On montre que le développement de l'activité contractile dominante dans une certaine zone du myomètre dépend de l'intensité du stimulus, du degré d'excitabilité et aussi de la conductivité du myomètre. L'existence de centres qui provoquent des contractions utérines avec leur emplacement permanent est sujette à critique en vue de:

• absence de toute caractéristique morphologique locale;
• une distribution plus abondante des fibres nerveuses dans les segments sous-jacents de l'utérus;
• études expérimentales connues, indiquant la possibilité de l'apparition de potentiels d'action dans n'importe quelle partie du myomètre.

Les soi-disant «systèmes de contraction de phase (rythmique) et de tonique» fonctionnent fonctionnellement séparément les uns des autres, bien qu'une corrélation fonctionnelle étroite puisse être trouvée à des valeurs normales et à des valeurs moyennes du potentiel membranaire.

L'augmentation de la tonalité ne peut toutefois pas être expliquée uniquement par la fréquence secondaire élevée des contractions. À l'appui de cette position, Jung fournit des observations cliniques avec une analyse précise de nombreux hystérogrammes avec un ton élevé et une fréquence élevée de combats, avec l'observation de pauses individuelles plus longues entre les contractions, le ton dans ces cas ne tombant pas plus loin.

Ces études montrent qu'il est maintenant prématuré d'abandonner cliniquement ces classifications où les changements de tonus sont placés comme l'indicateur principal déterminant diverses anomalies du travail. Il est amplement prouvé que le travail normal ne peut être observé que lorsque l'activité de la naissance est optimale avec une amplitude de 50-70 mm Hg. Art. Et avec une fréquence de contraction d'au moins 3 coupes en 10 minutes.

La faiblesse du travail selon la dynamique de la pression intra-utérine est caractérisée par les paramètres de l'amplitude des contractions utérines, égal à 25-30 mm Hg. Art. Ou une fréquence anormalement basse de contractions - moins de 3 combats en 10 minutes. Si l'activité de l'utérus est inférieure à 100 unités. Montevideo, la progression du travail sera plus lente que la normale. Dans ce cas, si les contractions de l'utérus ont une intensité moyenne de 50 mm Hg. Art. Et la fréquence des accès est maintenue entre 4 et 5 contractions en 10 minutes, la durée de la période I sera comprise entre 3 et 6 heures.

Il est important de noter que les changements dans l'état acido-basique du sang fœtal commencent à se produire avec des contractions fréquentes de l'utérus dépassant 5 en 10 minutes, ou le tonus basal (résiduel) de l'utérus dépasse 12 mm Hg. Art. Entraîne une diminution du pH, c'est-à-dire qu'une augmentation de l'activité utérine au-dessus de l'activité contractile optimale entraîne une augmentation de la fréquence de l'hypoxie fœtale, car les contractions utérines sont un stress répété pour le fœtus lors de l'accouchement.

L'intensité des contractions augmente de 30 mm Hg. Art. Au début de l'accouchement jusqu'à 50 mm Hg. Art. à la fin de la première étape du travail. La fréquence des contractions augmente de 3 à 5 coupures en 10 minutes et le tonus basal de l'utérus de 8 à 12 mm Hg. Art. Chez les primipares, l'intensité des contractions utérines est plus grande que chez celles qui se sont multipliées.

Les cliniciens domestiques ont longtemps remarqué l'intensification du travail dans la position de la parturiente de son côté, respectivement, la position du fœtus.

Caldeyro-Barcia (1960) a formulé la « loi de la position, » quand une femme dans le travail couché sur le côté (droit ou gauche) - contractions utérines augmentent avec une diminution simultanée de la fréquence des contractions par rapport à la situation des femmes dans le travail sur le dos. A partir de ce proviennent et des conseils pratiques - en présence de ce qu'on appelle tachysystole (de fréquents épisodes) et hypertonie utérine, ainsi que la présence des contractions utérines non coordonnées pendant le travail spontané et petite divulgation de la gorge de l'utérus (1 cm), il y a, d'une part, la réduction du tonus de base et réduction de la fréquence des contractions et augmentation de l'intensité des contractions utérines. D'autre part, les contractions utérines sur le côté deviennent coordonnées, mais le mécanisme de cette action est inconnu. La position de la loi est observée dans 90% des femmes enceintes dans le travail spontané, et 76% - sur le travail induite par l'ocytocine. La différence dans les valeurs moyennes lorsque la position change est en fonction de l'intensité des combats - 7,6 mm Hg. Art. Et 0,7 coupe en 10 minutes sur la fréquence des contractions. Il est intéressant de noter que les différences dans la période prénatale et dans la période de divulgation n'ont pas été notées.

Ainsi, en présence de crises fréquentes, combinées avec l'hypertension de l'utérus, la femme en travail devrait être placée de son côté. Certains scientifiques, par exemple Pinto, croient que le concept mécanique de la relation entre l'activité utérine et la dilatation cervicale n'est disponible qu'à la fin de la deuxième période (la période d'exil) et dans la période de succession, mais pas pendant la période de divulgation.

Les principaux indicateurs de l'activité contractile de l'utérus sont le tonus et l'excitabilité. Le tonus de l'utérus peut être jugé par palpation à travers la paroi abdominale ou à l'aide d'un tonomètre.

Il a noté que la caractéristique la plus importante de l'activité de l'utérus dans la prestation de cours normal est la disponibilité des contractions régulières et coordonnées de l'utérus que la progression de naissance aurait augmenté en intensité et la durée et diminue du bas vers le corps, puis - le segment utérin inférieur.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]