Caractérisation des naissances

Pour comprendre la nature de la perturbation de l'activité contractile de l'utérus aux premiers stades de son développement, en plus d'étudier la coordination, la force et la fréquence, la durée et le rythme des contractions utérines, il est également nécessaire de prendre en compte les perturbations du tonus de l'utérus.

En étudiant la dynamique de la dilatation cervicale pendant le travail normal par hystérographie interne, Lindgren a estimé que pendant le travail, la pression utérine était identique partout, car avec une quantité suffisante de liquide amniotique dans la cavité utérine, la même pression se produit pendant les contractions et les pauses entre elles. De plus, en utilisant l'enregistreur de Malmstroma, la même pression a été constatée pendant les contractions, tant dans la cavité utérine que derrière le pôle inférieur de la tête. En enregistrant quantitativement la pression entre la tête fœtale et la paroi utérine, Lindgren a révélé d'autres rapports de pression qui ne correspondaient pas aux valeurs de la pression amniotique.

Comme on le sait, l'augmentation de la fréquence des césariennes dans de nombreux pays est due à une dystocie pendant le travail ou à un retard de dilatation cervicale. Afin de réduire la fréquence des césariennes chez ces femmes, une prise en charge active du travail par de fortes doses d'ocytocine est proposée, mais de nombreux obstétriciens sont très prudents quant à ces recommandations. Cela est dû à une méconnaissance de la physiologie de la dilatation cervicale. Il a été démontré qu'en cas d'induction du travail inefficace, la pression entre la tête et le col était faible, malgré une pression intra-utérine adéquate. Par conséquent, pour le déroulement normal du travail, il est nécessaire d'établir la relation correcte entre la pression entre la tête, le segment inférieur et le col. Cependant, ces conclusions des auteurs étaient purement spéculatives, sans données factuelles suffisantes. La principale difficulté d'interprétation des travaux antérieurs de plusieurs auteurs réside dans le fait qu'ils mesuraient moins la force que la pression entre la tête et le col. Des études ont montré que la pression intra-utérine active fluctuait entre 5 et 121 mm Hg. (moyenne de 41,75 ± 16,16 mm Hg), et la force active est de 0-ISO gwt (moyenne de 35 ± 30,59). Cette étude est la première à mesurer les forces existant entre la tête fœtale et le col de l'utérus pendant le travail en plusieurs points à l'aide d'un cathéter spécial. La force active développée entre la tête et le col est indépendante de la pression intra-utérine. Par conséquent, le développement de la force la plus élevée entre la tête fœtale et le col de l'utérus offre une réelle chance de terminer le travail par la filière génitale naturelle, même avec un niveau d'activité utérine adéquat chez différentes femmes en travail. Le processus de dilatation cervicale résulte de l'action harmonieuse de trois composantes principales:

• mode isométrique de contraction des éléments musculaires lisses des parties fonctionnelles de l'utérus;
• le volume de sang déposé dans les réservoirs vasculaires du myomètre, de la caduque et du col de l'utérus;
• valeur optimale de résistance à la déformation du col de l'utérus.

Les variantes de dilatation cervicale pendant le travail à terme ont été étudiées et leur signification clinique a été déterminée. Dans ce cas, le mouvement de la présentation du fœtus le long de la filière génitale est synchrone avec la dilatation cervicale et, avec l'augmentation de la dilatation de l'orifice utérin, le mouvement de la présentation le long de la filière génitale s'accélère. Un mouvement progressif du fœtus en phase active du travail est observé après 3 cm de dilatation de l'orifice utérin.

L'utérus est constitué d'un très grand nombre de muscles et, selon les lois générales de la physiologie, leur fonction chez l'animal est d'effectuer un travail. Par conséquent, lors de l'accouchement, les muscles de l'utérus sont actifs dans toutes les parties de l'utérus et produisent des mouvements péristaltiques.

Les recherches modernes ont montré la possibilité de deux mécanismes de dilatation cervicale pendant le travail: la contraction longitudinale des parois utérines, provoquant une augmentation de la pression intra-utérine, et la tension radiale lorsque la tête se déplace le long du col de l'utérus.

Jusqu'à présent, il n'existait aucune méthode permettant de mesurer séparément la pression intra-utérine et la tension radiale. Les auteurs ont conçu un capteur de tension qui réagissait de manière minimale à une augmentation de la pression intra-utérine. Une sonde munie de quatre capteurs a été placée entre la tête du fœtus et le col de l'utérus, le long de l'axe longitudinal du fœtus. Le capteur de pression intra-utérine, situé à l'extrémité de la sonde, permettait la mesure simultanée de la pression amniotique. Des études préliminaires menées auprès de 20 femmes en travail ont confirmé la possibilité d'une tension radiale lors de la dilatation du col.

Pour reconnaître les contractions pendant la grossesse, il est caractéristique qu'il n'y ait pas de compaction générale uniforme de l'utérus, mais que celle-ci se produise périodiquement. De plus, le critère suivant est valable: si l'orifice interne est encore palpable, donc si le col n'a pas commencé à se lisser, le travail n'a pas encore commencé; les contractions, même si elles sont ressenties assez fortement, doivent être considérées comme des contractions pendant la grossesse. Le début du lissage du col (du côté de l'orifice interne) est le premier signe du début du travail.

Parmi les critères cliniques supplémentaires, il est recommandé de réaliser une échographie de 45 minutes afin de distinguer un vrai travail d'un faux travail: la présence d'une respiration fœtale avec un score de maturité cervicale de Bishop inférieur à 9 points indique clairement un faux travail. On pense que le faux travail est plus souvent observé avec une position plus haute de la tête fœtale et qu'environ 10 % des femmes présentant une phase de latence prolongée peuvent être attribuées à un faux travail. La contraction pathologique (relâchement lent) de l'isthme est une cause importante de retard d'entrée de la tête dans la cavité pelvienne et de retard de lissage du col de l'utérus.

Un travail avec une position anormale de l'anneau de contraction est observé en raison d'une contraction pathologique localisée du sphincter supérieur ou inférieur. Il est important de prendre en compte la transition de la phase de latence à la phase active du travail. Lors d'un travail sans complications, les femmes primipares et multipares présentent la même dynamique d'ouverture du col. L'ouverture du col caractérise assez objectivement le déroulement du travail. Avec une ouverture de 5 cm, 90 % des femmes en travail sont en phase active; avec une ouverture inférieure à 4 cm, 25 % des femmes en travail sont encore en phase de latence. Il est conseillé de diagnostiquer les troubles de la phase active lorsque le col s'ouvre de 5 cm.

Certains auteurs [Johnston, Greer, Kelly, Calder] pensent que le travail normal et pathologique peut être déterminé par le taux de prostaglandines des séries F et E et de leurs métabolites. Le travail spontané est associé à une augmentation des métabolites des prostaglandines dans le plasma sanguin maternel, et la PGF- ₂ est un important stimulateur de l'activité utérine, dont la déficience relative entraîne un dysfonctionnement du travail. Actuellement, le rôle de la cavité pelvienne dans l'avancement de la tête fœtale est de plus en plus pris en compte lors de l'interprétation du travail physiologique. La pression hydrostatique dans la cavité utérine revêt une importance particulière. Les forces de contraction des muscles de la paroi abdominale et des parois utérines affectent la pression hydrostatique dans la cavité pelvienne, stimulant ainsi l'avancement de la tête fœtale.

Ces dernières années, plusieurs questions ont été clarifiées concernant la relation entre la fonction motrice de l'utérus et le flux sanguin utérin pendant la grossesse. L'augmentation du volume sanguin de l'utérus réduit l'activité du myomètre, ce qui concorde avec les études de scientifiques russes. Selon Brotanek, l'amniotomie s'accompagne toujours d'une diminution du flux sanguin, et l'augmentation du tonus utérin ne commence qu'une fois le flux sanguin stabilisé à un niveau inférieur à celui d'avant l'ouverture de la poche des eaux. En phase active du travail, chaque contraction du myomètre est précédée d'une diminution du flux sanguin utérin pendant 30 secondes. Au début des contractions, le flux sanguin commence à se stabiliser, mais chute brutalement dès que l'intensité des contractions utérines dépasse 30 mm Hg, avec une diminution maximale du flux sanguin au plus fort de la contraction.

L'étude de la relation entre l'activité contractile de l'utérus et le flux sanguin a révélé que, lors d'une contraction, le flux sanguin diminue, et plus encore lors d'une hypertonie utérine. Lors d'une forte contraction, le flux sanguin minimal dans l'utérus se situe sur la partie descendante de la courbe de contraction. Les médecins ont appelé ce phénomène le « phénomène de ralentissement du flux sanguin utérin ». Ce dernier est de 20 à 40 secondes. Le lien possible entre ce phénomène et le développement de décélérations tardives de type « deep 2 » est souligné.

Nos observations de la nature de l'activité contractile utérine, basées sur les données de l'hystérographie interne à deux canaux, montrent que la diastole (partie descendante de la courbe de contraction utérine) ne change pas avec l'ouverture de l'orifice utérin lors d'un travail faible, ce qui peut être l'un des moments de perturbation de l'autorégulation utérine et ainsi entraîner un ralentissement du flux sanguin utérin précisément au moment de la détermination de la partie descendante de la courbe de contraction. Il est possible que cela soit également dû à des modifications de la forme de l'utérus au moment des contractions et lors des pauses entre les contractions, comme l'ont montré des études échographiques. Il a été révélé qu'en coupe transversale, pendant les contractions, l'utérus a une forme ronde, et pendant les pauses, il prend une forme ovoïde horizontale. Théoriquement, on peut supposer que l'augmentation de la pression intra-utérine donne à l'utérus une forme sphérique, ce que confirme cette étude. De plus, l'échographie a révélé un gonflement caractéristique de la paroi postérieure inférieure de l'utérus (corps) vers le sacrum.

On pense que dans le processus d'évolution du système hémodynamique de l'utérus humain, un mécanisme de dépôt de sang dans les réservoirs vasculaires internes de l'utérus est apparu, qui est finalement devenu un instrument pour la formation active de la taille du volume extraovulaire hydrodynamique expulsé de la cavité du corps de l'utérus dans la partie cylindrique de la cavité du segment inférieur, et le retour de la majeure partie de ce volume dans la partie passive de la contraction du travail, qui détermine la biomécanique de l'ouverture du col de l'utérus au premier stade du travail chez l'homme.

Principaux paramètres de la fonction motrice de l'utérus pendant le travail. Un bref aperçu des données modernes sur l'activité contractile de l'utérus montre que les mêmes phénomènes (paramètres) de la fonction motrice de l'utérus sont interprétés différemment selon les études. Cette différence ne peut souvent pas être prise en compte dans l'esprit de la formule sacramentelle: certaines études donnent une image fidèle de la nature de l'activité contractile de l'utérus, tandis que d'autres en donnent une image déformée. Cela s'explique évidemment par le fait que les processus des mécanismes d'autorégulation de l'utérus présentent de nombreuses facettes différentes, encore inconnues.

La méthode la plus couramment utilisée pour évaluer la progression du travail est la dilatation cervicale. La représentation graphique de la dilatation cervicale pendant le travail a été introduite en 1954 par EA Friedman. Cependant, il faut reconnaître que l'utilisation de cette méthode ne permet pas toujours d'établir une corrélation claire entre la dynamique de l'activité utérine et la dilatation cervicale. Ceci a conduit certains auteurs à affirmer qu'une dilatation cervicale lente dépend principalement d'une activité utérine faible, plutôt qu'optimale.

Des programmes informatiques spécifiques ont été développés et mis en œuvre pour prédire le début du travail à partir des données hystérographiques et des signes cliniques. La principale difficulté réside dans la détermination des indicateurs les plus pertinents permettant d'établir rapidement un diagnostic précis dès le début du travail.

Des tentatives d'analyse mathématique des caractéristiques les plus informatives, basées sur des données d'hystérographie externe à cinq canaux, ont été entreprises. Une inégalité significative des indicateurs qualitatifs et quantitatifs de l'activité contractile utérine pendant le travail a été révélée, associée à une variabilité individuelle significative de la dynamique et de la durée des principales phases du travail, ce qui complique considérablement les caractéristiques partographiques et tocographiques généralisées du travail dans son ensemble. Ceci justifie l'opportunité d'une analyse dynamique du travail par phases, basée sur un suivi partographique et tocographique systématique prenant en compte l'état du col de l'utérus et une comparaison systématique des paramètres amplitude-temps du cycle utérin avec les indicateurs typiques d'un déroulement normal et sans complications du travail.

Dans la littérature étrangère, la méthode la plus utilisée pour mesurer la pression intra-utérine pendant le travail est l'évaluation de la contractilité utérine en unités de Montevideo, où la valeur moyenne de la pression intra-utérine (l'amplitude de contraction au-dessus de la ligne basale) est multipliée par le nombre multiple de contractions utérines en 10 minutes.

L'unité alexandrine est également utilisée, qui comprend, en plus de l'unité de Montevideo, la durée moyenne de contraction par minute.

Il existe également une « unité planimétrique active » (aire sous la courbe de pression intra-utérine continue pendant 10 minutes) et une « unité planimétrique totale » (aire au-dessus de la courbe de pression active pendant 10 minutes). Cependant, ces méthodes sont très laborieuses et nécessitent beaucoup de temps pour analyser les hystérogrammes.

L'aire totale sous la courbe de pression intra-utérine est la méthode la plus rationnelle, car, selon Miller, le tonus utérin et l'amplitude des contractions peuvent indiquer plus précisément le degré de progression de la dilatation cervicale. Dans ce cas, l'activité utérine est mesurée en Torr-minutes (c'est-à-dire en mm Hg/min). Cette méthode permet d'obtenir une forte corrélation entre les valeurs d'activité utérine et la dilatation cervicale, ce qui n'est pas possible avec d'autres méthodes.

Dans les ouvrages nationaux, on trouve également des tentatives d'analyse quantitative des hystérogrammes.

Une grande importance est accordée à la fréquence des contractions, car plus le rythme est fréquent et plus les intervalles sont courts, plus le tonus utérin augmente significativement entre les contractions, jusqu'à l'apparition de complexes de contractions non coordonnées. Il s'est avéré que le tonus utérin évolue très lentement pendant le travail normal, augmentant d'environ 1 mm Hg par heure de travail. Une augmentation du tonus s'accompagne toujours d'une augmentation de la fréquence des contractions. Les médecins suggèrent que le tonus et la fréquence des contractions sont interdépendants, que leur nature est identique et dépend du degré d'excitabilité des muscles utérins. Il convient de souligner que, selon les recherches, une augmentation significative du tonus utérin sans augmentation correspondante de la fréquence des contractions n'a jamais été observée. Sur cette base, ils concluent que, parmi tous les indicateurs utilisés pour évaluer la contractilité utérine pendant le travail, les variations de tonus utérin sont les moins significatives quantitativement selon l'hystérographie interne, sans parler de l'hystérographie externe, et dans une moindre mesure que d'autres indicateurs – coordination, force, durée, fréquence et rythme des contractions –, qui peuvent être évalués directement. Par conséquent, les auteurs doutent de l'opportunité pratique d'utiliser les variations de tonus utérin comme indicateur principal déterminant diverses anomalies du travail. Ils s'interrogent donc sur l'opportunité d'utiliser les classifications des anomalies du travail basées sur le tonus utérin.

Le célèbre scientifique allemand H. Jung, dans ses études cliniques et expérimentales, soutient le point de vue opposé. Nos études le confirment également. L'auteur a introduit le concept de « double principe tonique et phasique de la contraction utérine ». Considérant la question du système tonique et phasique de l'utérus, l'auteur souligne que la contraction est purement tétanique et que son intensité est principalement régulée par la fréquence d'excitation. Des études menées avec suppression des potentiels d'une fibre distincte montrent que l'utérus animal et humain réagit à une augmentation de la concentration extracellulaire de potassium par une diminution du potentiel membranaire, accompagnée d'une augmentation simultanée de la fréquence mécanique et du tonus de repos. Si le potentiel diminue jusqu'à une certaine valeur, le transporteur de sodium est inactivé; le muscle réagit uniquement de manière tonique avec une dépolarisation supplémentaire. Sur la base de ces résultats, il est impossible d'expliquer simplement l' augmentation du tonus induite par l'ocytocine par un raccourcissement du temps de relaxation résultant d'une forte augmentation de la fréquence.

Comme l'ont montré nos études, en cas de faible activité pendant le travail, on observe une aggravation de l'acidose métabolique, une diminution de la teneur totale en acides nucléiques, potassium et calcium, ainsi qu'une augmentation de l'activité de l'ocytocinase et une inhibition de la créatine phosphokinase. L'introduction d'ocytocine dans une solution tampon contenant du tris, KCl et CaCl₂ _dans certaines proportions normalise l'activité pendant le travail, comme l'ont montré les études expérimentales de H. Jung. De plus, l'auteur, lors d'un examen critique des hystérogrammes, a constaté que même en conditions cliniques, après l'administration d'ocytocine à la femme en travail, le tonus ne revient pas à son niveau initial, même lorsque l'intervalle entre les contractions est accidentellement prolongé au moins une fois. Une augmentation de la fréquence et du tonus après l'administration d'ocytocine donne un tableau similaire à celui observé après une dépolarisation potassique. Cette dépendance s'explique par l'action dépolarisante, c'est-à-dire abaissant le potentiel membranaire, de l'ocytocine, décrite pour la première fois par H. Jung en 1957. La fréquence et l'augmentation du tonus, ainsi que l'augmentation de l'excitabilité, sont associées à une diminution du seuil induite par la dépolarisation. Ce mécanisme a été confirmé par A. Csapo en 1961 et par d'autres auteurs.

Les mécanismes biochimiques importants de l'action de l'ocytocine sur l'utérus comprennent l'augmentation du métabolisme des phosphoinositides et l'inhibition de l'activité de l'adénylate cyclase. Il a été démontré que l'effet de la forskoline (un activateur de l'adénylate cyclase), ainsi que d'autres substances augmentant le taux d'adénosine monophosphate cyclique dans la cellule, indique la participation du système adénylate cyclase à la contraction du myomètre, notamment au maintien du tonus.

Ainsi, les scientifiques spécialistes de la biochimie utérine confirment des observations antérieures selon lesquelles, de toute évidence, le système adénylate cyclase est responsable de la composante tonique et le système phosphoinositide de la composante de phase de la contraction myométrique humaine. Par conséquent, le contrôle de ces processus par les récepteurs de l'ocytocine, ainsi que l'influence sur les processus intracellulaires de mise en œuvre des composantes de phase et tonique de la contraction, sont très prometteurs pour la régulation du travail. La synthèse d'analogues de l'ocytocine bloquant ou excitant différents sous-types de récepteurs de l'ocytocine permettra d'activer ou de réduire sélectivement la composante tonique ou de phase de la contraction utérine.

Cela prouve le principe fonctionnellement indépendant du tonus dans l'utérus et une relation a été trouvée entre le tonus et le potentiel membranaire.

Il a été démontré que le développement d'une activité contractile dominante dans une zone donnée du myomètre dépend de l'intensité du stimulus, du degré d'excitabilité et de la conductivité du myomètre. L'existence de centres responsables des contractions utérines, dont la localisation est constante, est sujette à critique pour les raisons suivantes:

• absence de toute caractéristique morphologique locale;
• une distribution plus riche des fibres nerveuses dans les segments inférieurs de l’utérus;
• études expérimentales connues indiquant la possibilité de l'apparition de potentiels d'action dans n'importe quelle partie du myomètre.

Les systèmes de contraction dits « phasiques (rythmiques) et toniques » fonctionnent fonctionnellement séparément l'un de l'autre, bien qu'une étroite corrélation fonctionnelle puisse être trouvée à la fois aux valeurs normales et moyennes du potentiel membranaire.

L'augmentation du tonus ne peut cependant pas s'expliquer uniquement par la fréquence secondaire élevée des contractions. À l'appui de cette thèse, Jung cite des observations cliniques, accompagnées d'une analyse précise de nombreux hystérogrammes présentant un tonus élevé et une fréquence élevée de contractions, avec observation de pauses individuelles plus longues entre les contractions, sans que le tonus ne diminue davantage dans ces cas.

Ces études montrent qu'il est actuellement prématuré, en termes cliniques, d'abandonner les classifications où les variations de tonus sont considérées comme le principal indicateur déterminant diverses anomalies du travail. De nombreuses données montrent qu'un travail normal ne peut être observé qu'en cas de travail optimal, avec une amplitude de 50 à 70 mm Hg et une fréquence de contractions d'au moins 3 contractions toutes les 10 minutes.

La faiblesse de l'activité utérine, selon la dynamique de la pression intra-utérine, se caractérise par une amplitude des contractions utérines de 25 à 30 mm Hg ou une fréquence anormalement basse (moins de 3 contractions par 10 minutes). Si l'activité utérine est inférieure à 100 unités Montevideo, la progression du travail sera plus lente que la normale. En revanche, si les contractions utérines ont une intensité moyenne de 50 mm Hg et que leur fréquence est maintenue entre 4 et 5 contractions par 10 minutes, la durée des premières règles sera comprise entre 3 et 6 heures.

Il est important de noter que des changements dans l'équilibre acido-basique du sang fœtal commencent à être observés avec des contractions fréquentes de l'utérus, dépassant 5 en 10 minutes, ou le tonus basal (résiduel) de l'utérus dépasse 12 mm Hg. Cela conduit à une diminution de la valeur du pH, c'est-à-dire qu'une augmentation de l'activité utérine au-dessus de l'activité contractile optimale conduit à une augmentation de la fréquence de l'hypoxie fœtale, car les contractions utérines sont un stress répété pour le fœtus pendant le travail.

L'intensité des contractions augmente de 30 mm Hg au début du travail à 50 mm Hg à la fin de la première phase du travail. La fréquence des contractions passe de 3 à 5 contractions toutes les 10 minutes et le tonus utérin de 8 à 12 mm Hg. Chez les primipares, l'intensité des contractions utérines est plus élevée que chez les multipares.

Les cliniciens domestiques ont depuis longtemps noté le fait que le travail s’intensifie lorsque la mère est en position latérale, correspondant à la position du fœtus.

Caldeyro-Barcia (1960) a formulé la « loi de la position »: lorsque la parturiente est couchée sur le côté (droit ou gauche), les contractions utérines augmentent et leur fréquence diminue simultanément par rapport à la position sur le dos. Des recommandations pratiques en découlent: en présence de tachysystolie (contractions fréquentes) et d'hypertonie utérine, ainsi qu'en présence de contractions utérines non coordonnées lors d'un travail spontané et d'une petite ouverture de l'orifice utérin (de 1 cm), on observe d'une part une diminution du tonus basal, une diminution de la fréquence des contractions et une augmentation de leur intensité. D'autre part, les contractions utérines latérales deviennent coordonnées, mais le mécanisme de cette action est inconnu. La loi de la position est observée chez 90 % des parturientes lors d'un travail spontané et chez 76 % lors d'un travail induit par l'ocytocine. La différence des valeurs moyennes lors du changement de position est de 7,6 mm Hg en intensité de contraction et de 0,7 contraction toutes les 10 minutes en fréquence de contraction. Il est intéressant de noter qu'aucune différence n'a été constatée pendant la période prénatale et la période de dilatation.

Ainsi, en présence de contractions fréquentes, associées à une hypertonie utérine, la parturiente doit être placée sur le côté. Certains scientifiques, comme Pinto, pensent que le concept mécanique de la relation entre activité utérine et dilatation cervicale n'existe qu'à la fin de la deuxième période (période d'expulsion) et pendant la période post-partum, mais pas pendant la période de dilatation.

Les principaux indicateurs de la contractilité utérine sont le tonus et l'excitabilité. Le tonus utérin peut être évalué par palpation de la paroi abdominale ou à l'aide d'un tonomètre.

Il est à noter que la caractéristique la plus importante de l'activité contractile de l'utérus au cours du déroulement normal du travail est la présence de contractions régulières et coordonnées de l'utérus, qui, à mesure que le travail progresse, augmentent en force et en durée et diminuent du fond vers le corps puis vers le segment inférieur de l'utérus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]