Caractéristiques de l'accouchement physiologique

L'accouchement est un processus physiologique complexe au cours duquel le contenu de l'utérus (fœtus, liquide amniotique, placenta et membranes fœtales) est expulsé. Son évolution clinique se caractérise par une augmentation de la fréquence, de l'intensité et de la durée des contractions utérines, un lissage et une ouverture progressifs du col de l'utérus, ainsi que le mouvement du fœtus le long du canal génital. Certains médecins estiment que le critère suivant est correct: si l'orifice interne est encore palpable, le travail n'a pas encore commencé; les contractions, même intenses, doivent être considérées comme des contractions de grossesse. Le début du lissage du col de l'utérus (du côté de l'orifice interne) est le premier signe du début du travail.

Le début du travail est considéré comme une activité de travail régulière, lorsque les contractions se répètent toutes les 10 à 15 minutes, c'est-à-dire avec la périodicité correcte, et sans arrêt, conduisent au travail.

Le cycle de travail entier est généralement divisé en 3 périodes:

1. Période d'ouverture.
2. Période d'exil.
3. La période de naissance du placenta.

Le canal génital se compose principalement de deux parties: le tube de naissance souple et le bassin osseux.

E. Friedman a fourni une représentation graphique du travail (partogramme). Ces données sont présentées de manière plus détaillée dans sa monographie « Accouchement: évaluation clinique et prise en charge » (1978). Dans les recommandations méthodologiques « Anomalies de l'activité du travail », il est jugé approprié de distinguer les phases latentes et actives au cours de la première période du travail.

La phase de latence est l'intervalle (période préparatoire selon Friedman) entre le début des contractions régulières et l'apparition de modifications structurelles du col de l'utérus et l'ouverture de l'orifice utérin de 4 cm. La durée de la phase de latence est d'environ 6 % h chez les primipares et de 5 h chez les multipares. La durée de la phase de latence dépend de l'état du col de l'utérus, de la parité, de l'influence des agents pharmacologiques et ne dépend pas du poids du fœtus.

Après la phase de latence, commence la phase active du travail, caractérisée par l'ouverture rapide de l'orifice cervical (de 4 à 10 cm).

Dans la phase active du travail, on distingue: la phase d'accélération initiale, laphasede montée rapide (maximale) et la phase de décélération.

La montée de la courbe du partogramme indique l'efficacité du travail: plus la montée est prononcée, plus le travail est efficace. La phase de ralentissement s'explique par le déplacement du col de l'utérus derrière la tête à la fin de la première phase du travail.

La vitesse normale d'avancement de la tête fœtale lorsque le col est dilaté à 8-9 cm est de 1 cm/h chez les primipares et de 2 cm/h chez les multipares. La vitesse de descente de la tête dépend de l'efficacité des forces expulsives.

Pour l'évaluation dynamique de la dilatation cervicale pendant le travail, il est conseillé d'utiliser un partogramme (méthode graphique permettant d'évaluer la vitesse de dilatation cervicale pendant le travail). La vitesse de dilatation cervicale en phase de latence est de 0,35 cm/h, en phase active de 1,5 à 2 cm/h chez les primipares et de 2 à 2,5 cm/h chez les multipares. La vitesse de dilatation cervicale dépend de la contractilité du myomètre, de la résistance du col et de la combinaison de ces facteurs. La dilatation de l'orifice cervical de 8 à 10 cm (phase de ralentissement) se produit à une vitesse plus lente de 1 à 1,5 cm/h. La limite inférieure de la vitesse normale de dilatation de l'orifice cervical en phase active est de 1,2 cm/h chez les primipares et de 1,5 cm/h chez les multipares.

On observe actuellement une réduction de la durée du travail par rapport aux chiffres précédents. Cela s'explique par de nombreux facteurs. La durée moyenne du travail est de 11 à 12 heures pour les primipares, et de 7 à 8 heures pour les mères qui accouchent déjà.

Il est nécessaire de distinguer le travail précipité du travail rapide, classés comme pathologiques, et physiologiques selon V.A. Strukov. Le travail précipité est un travail qui dure moins de 4 heures chez les primipares et moins de 2 heures chez les multipares. Le travail rapide est un travail dont la durée totale est comprise entre 6 et 4 heures chez les primipares et entre 4 et 2 heures chez les multipares.

Le début du travail est considéré comme des contractions régulières et douloureuses alternant toutes les 3 à 5 minutes et entraînant des modifications structurelles du col de l'utérus. Les auteurs ont déterminé la durée du travail chez les femmes primipares et multipares (nombre total d'observations: 6 991 femmes en travail) avec et sans analgésie péridurale sur un large échantillon clinique. La durée totale du travail sans anesthésie était de 8,1 ± 4,3 heures chez les femmes primipares (maximum: 16,6 heures) et de 5,7 ± 3,4 heures chez les femmes multipares (maximum: 12,5 heures). La deuxième phase du travail a duré respectivement 54 ± 39 minutes (maximum: 132 minutes) et 19 ± 21 minutes (maximum: 61,0 minutes).

Lors de l'utilisation de l'analgésie péridurale, la durée du travail était respectivement de 10,2 ± 4,4 heures (maximum - 19,0 heures) et 7,4 ± 3,8 heures (maximum - 14,9 heures) et la deuxième étape - 79 ± 53 minutes (185 minutes) et 45 ± 43 minutes (131 minutes).

En février 1988, le Comité d'obstétrique et d'utilisation des forceps obstétricaux, prenant en compte les données de cardiotocographie, a recommandé de ne pas dépasser la durée de la deuxième phase du travail de plus de 2 heures, ce que l'on appelle la « règle des 2 heures ». Une étude menée par E. Friedman (1978) a également montré que la deuxième phase du travail dure 2 heures chez 95 % des femmes en travail. Chez les femmes multipares, une durée de la deuxième phase du travail supérieure à 2 heures entraîne une augmentation de la mortalité périnatale. À cet égard, des forceps obstétricaux ou une ventouse obstétricale sont utilisés lorsque la deuxième phase du travail dépasse 2 heures. Les auteurs ne soutiennent pas cette règle en l'absence de progression de la tête le long du canal génital et de souffrance fœtale selon les données de cardiotocographie. L'analgésie péridurale augmente significativement la durée globale du travail, tant chez les femmes primipares que multipares. La première étape du travail est prolongée en moyenne de 2 heures et la deuxième étape de 20 à 30 minutes, ce qui est cohérent avec les données de De Vore, Eisler (1987).

Français Nesheim (1988), en étudiant la durée du travail chez 9 703 femmes en travail, a montré que la durée totale du travail chez les femmes primipares était de 8,2 heures (4,0-15,0) et chez les femmes multipares de 5,3 heures (2,5-10,8 heures). La durée du travail provoqué était respectivement de 6,3 (3,1-12,4 heures) et de 3,9 (1,8-8,1 heures), c'est-à-dire qu'elle a diminué en moyenne de 2 heures et de 1,5 heure respectivement, tandis que la durée totale du travail normal chez les femmes primipares était de 3 heures plus longue que chez les femmes multipares.

Il est important de souligner que la durée du travail est positivement corrélée au poids du fœtus, à la durée de la grossesse, au poids de la femme enceinte pendant et avant la grossesse. Une corrélation négative a été constatée avec la taille de la mère. De plus, une augmentation de poids de 100 g prolonge le travail de 3 minutes, une augmentation de la taille de la mère de 10 cm raccourcit le travail de 36 minutes, chaque semaine de grossesse prolonge le travail d'une minute, chaque kilogramme de poids corporel prolonge le travail de 2 minutes et chaque kilogramme de poids corporel avant la grossesse – d'une minute.

Français La durée du travail avec présentation occipitale antérieure chez les femmes primipares était de 8,2 (4,0-15,0 h) et de 5,3 (2,5-10,8 h) chez les femmes multipares. Avec présentation occipitale postérieure, les chiffres correspondants étaient de 9,5 (5,1-17,2 h) et de 5,9 (2,9-11,4 h). Plusieurs facteurs peuvent jouer un rôle dans le passage du fœtus dans le canal génital (poids fœtal et présentation occipitale postérieure), en particulier chez les femmes primipares; chez les femmes multipares, ils ont peu d'importance. Avec les présentations en extension de la tête (céphalique antérieure, frontale, faciale), la durée du travail était de 10,0 (4,0-16,2 h) et de 5,7 (3,3-12,0 h) chez les femmes primipares et multipares, respectivement; 10,8 (4,9-19,1 h) et 4,3 (3,0-8,1 h); 10,8 (4,0-19,1 h) et 4,4 (3,0-8,1 h). Les présentations du siège ne prolongent pas le travail et sont respectivement de 8,0 (3,8-13,9 h) et 5,8 (2,7-10,8 h).

Français Un certain nombre d'études modernes ont étudié la durée de la deuxième phase du travail et les facteurs qui l'influencent. Il est significatif que les études antérieures sur ce problème aient été considérablement corrigées dans les études modernes. Piper et al. (1991) ont montré que l'analgésie péridurale affecte la durée de la deuxième phase et est de 48,5 min, et sans analgésie - 27,0 min. La parité a également un effet: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min et 3-13,5 min. La durée de la phase active du travail affecte également la durée de la deuxième phase - moins de 1,54 heure - 26 min; 1,5-2,9 heures - 33,8 min; 3,0-5,4 heures - 41,7 min; plus de 5,4 heures - 49,3 min. La prise de poids pendant la grossesse a également un effet: moins de 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; plus de 20 kg - 45,6 min. Poids du nouveau-né: moins de 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; plus de 4000 g - 41,2 min.

Français Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) ont étudié en détail l'effet de l'analgésie péridurale sur la durée de la deuxième étape en comparaison avec des femmes en travail sans analgésie péridurale sur un large échantillon clinique (25 069 femmes en travail). Il a été constaté que chez les femmes primipares sans analgésie, la durée de la deuxième étape était de 58 (46) min, avec analgésie - 97 (68) min. La différence était de 39 min (37-41 min). Chez les femmes multipares, les chiffres correspondants étaient de 54 (55) et 19 (21) min. La différence dans la durée de la deuxième étape était de 35 min (33-37 min). En tenant compte de la parité, la durée de la deuxième étape était la suivante (avec analgésie péridurale): 0-82 (45-134 min); 1-36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 naissances ou plus - 9-30 min. Sans analgésie péridurale, respectivement: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Une question importante est également la détermination de la durée de la deuxième période de travail et son lien avec la morbidité néonatale et maternelle. Cette question fait l'objet d'une étude menée par des auteurs anglais, basée sur l'analyse de données provenant de 17 cliniques et portant sur 36 727 naissances survenues dans la région en 1988. Une analyse détaillée a été menée auprès de 25 069 femmes enceintes et en travail, dont la grossesse était d'au moins 37 semaines. Il a été constaté que la durée de la deuxième période de travail est significativement associée au risque d'hémorragie obstétricale et d'infection chez la mère, et qu'un risque similaire est observé lors d'accouchements opératoires et pour un poids fœtal supérieur à 4 000 g. Parallèlement, la fièvre pendant le travail entraîne davantage de complications infectieuses en post-partum que la durée de la deuxième période de travail elle-même. Il est très important de noter que la durée de la deuxième période de travail n'est pas associée à un faible score d'Apgar ni à la nécessité de soins spécifiques pour les nouveau-nés. L'éminent obstétricien du XIXe siècle, Dennan (1817), recommandait une durée de 6 heures pour la deuxième phase du travail, avant l'utilisation des forceps obstétricaux. Harper (1859) préconisait une gestion plus active du travail. De Lee (1920) suggérait une épisiotomie prophylactique et l'utilisation de forceps obstétricaux pour prévenir les lésions fœtales. Hellman et Prystowsky (1952) furent parmi les premiers à souligner l'augmentation de la mortalité néonatale, des hémorragies obstétricales et des infections post-partum chez la mère lorsque la deuxième phase du travail durait plus de 2 heures. De plus, Butler, Bonham (1963), Pearson et Davies (1974) notèrent l'apparition d'acidose chez le fœtus lorsque la deuxième phase du travail durait plus de 2 heures.

Au cours des 10 à 15 dernières années, ces dispositions relatives aux risques pour la mère et le fœtus liés à la deuxième phase du travail ont été révisées. Ainsi, Cohen (1977) a étudié plus de 4 000 femmes et n'a constaté aucune augmentation de la mortalité périnatale ni de faibles scores d'Apgar chez les nouveau-nés dont la deuxième phase du travail durait jusqu'à 3 heures. De plus, l'analgésie péridurale, malgré la prolongation de cette phase, n'a pas d'effet néfaste sur le pH fœtal. De plus, si la mère est maintenue en position couchée sur le dos pendant le travail, l'acidose fœtale peut être prévenue.

Les auteurs arrivent à une conclusion importante: la durée de la deuxième période jusqu’à 3 heures ne présente aucun risque pour le fœtus.

Ainsi, d'une part, la gestion du travail par la réflexion sur un graphique (partogramme) permet d'identifier les limites de la vigilance et d'agir rapidement. L'analyse graphique de l'activité du travail, proposée en 1954 par EA Friedman, reflète la dépendance de l'ouverture du col et de l'avancement de la tête fœtale à la durée du travail, ce qui permet d'identifier d'éventuels écarts par rapport à la norme. Parmi ceux-ci:

• prolongation de la phase latente;
• retard de la phase active de dilatation cervicale;
• retard à l'abaissement de la tête;
• prolongation de la phase de dilatation retardée de l'orifice utérin;
• arrêter le processus d’ouverture de l’orifice cervical;
• retard dans l’avancement de la tête et son arrêt;
• dilatation rapide du col de l'utérus;
• avancement rapide de la tête.

D'autre part, il existe des opinions contradictoires concernant l'effet de la position de la mère pendant le travail sur l'état du fœtus. Mizuta a étudié l'effet de la position de la mère pendant le travail (assise ou couchée sur le dos) sur l'état du fœtus. L'état du fœtus, puis du nouveau-né, a été évalué sur la base de l'analyse de la fréquence cardiaque, de la durée du travail, des données du score d'Apgar, de l'équilibre acido-basique du sang du cordon ombilical, des taux de catécholamines du sang du cordon ombilical et de la fréquence cardiaque du nouveau-né. Il a été constaté que les femmes primipares avaient significativement moins fréquemment recours à l'extraction par ventouse fœtale et à la dépression néonatale en position assise. Chez les femmes multipares, la composition des gaz du sang des artères du cordon ombilical était significativement meilleure en position couchée.

L’analyse des données présentées montre qu’aucune des positions de la femme en travail ne peut être considérée comme plus favorable par rapport aux autres.

L'évolution clinique et l'activité contractile de l'utérus pendant le travail normal ont été étudiées. L'un des indicateurs les plus importants du déroulement du travail est la durée de l'acte génital, par périodes et par période, ainsi que la durée totale du travail. On estime actuellement que la durée du travail normal est de 12 à 14 heures chez les primipares et de 7 à 8 heures chez les multipares.

Français Selon notre étude, la durée totale du travail chez les femmes primipares était de 10,86 ± 21,4 min. En moyenne, dans 37 % des cas, elle est précédée d'une période préliminaire normale d'une durée de 10,45 ± 1,77 min. La durée de la première étape du travail est de 10,32 ± 1,77 min, la deuxième étape - 23,8 ± 0,69 min, la troisième étape - 8,7 ± 1,09 min.

La durée totale du travail chez les femmes multipares est de 7 heures 18 minutes ± 28,0 minutes. Dans 32 % des cas, il est précédé d'une période préliminaire normale de 8,2 ± 1,60 minutes. La durée du premier stade du travail est de 6 heures 53 minutes ± 28,2 minutes, celle du deuxième stade de 16,9 ± 0,78 minutes et celle du troisième stade de 8,1 ± 0,94 minutes.

Un autre indicateur important de l’évolution clinique du travail est le taux de dilatation cervicale.

Au premier stade du travail, la vitesse de dilatation cervicale se présente comme suit. Au début du travail, jusqu'à l'ouverture de l'orifice cervical à 2,5 cm, la vitesse de dilatation cervicale est de 0,35 ± 0,20 cm/h (phase de latence); pour une dilatation de 2,5 à 8,5 cm, elle est de 5,5 ± 0,16 cm/h chez les femmes multipares et de 3,0 ± 0,08 cm/h chez les femmes primipares (phase active); pour une dilatation de 8,5 à 10 cm, la phase de ralentissement du travail se produit.

Actuellement, la dynamique et la vitesse de dilatation cervicale sont quelque peu différentes, ce qui est dû à l'utilisation de divers médicaments régulant le travail (antispasmodiques, bêta-agonistes, etc.). Ainsi, chez les primipares, la vitesse de dilatation cervicale depuis le début du travail jusqu'à 4 cm de dilatation cervicale est de 0,78 cm/h, de 1,5 cm/h entre 4 et 7 cm et de 2,1 cm/h entre 7 et 10 cm. Chez les multipares, respectivement: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h et 3,4 cm/h.

L'activité contractile de l'utérus pendant le travail normal présente les caractéristiques suivantes. La fréquence des contractions ne varie pas significativement tout au long du travail et est de 4,35 ± 1,15 contractions toutes les 10 minutes avec un col raccourci, et de 3,90 ± 0,04 contractions toutes les 10 minutes en fin de travail avec une ouverture cervicale de 8 à 10 cm. Les intervalles de confiance se situent entre 2,05-4-6,65 et 3,82-4-3,98 contractions toutes les 10 minutes.

Au fur et à mesure que le travail progresse, on observe le phénomène d'un « triple gradient descendant », qui se maintient pendant le travail normal avec une dilatation du col de l'utérus de 2 à 10 cm dans 100 %, et avec un col raccourci dans 33 %.

Les indices temporels de l'activité des contractions utérines (durée de la contraction et de la relaxation utérines, durée de la contraction, intervalles entre les contractions, cycle utérin) augmentent à mesure que le travail progresse et diminuent du fundus vers le corps puis vers le segment inférieur de l'utérus, à l'exception de l'intervalle entre les contractions, qui augmente du fundus vers le segment inférieur. La durée des contractions utérines est inférieure à celle de la relaxation.

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