Caractéristiques de l'accouchement physiologique

L'accouchement est un processus physiologique complexe au cours duquel le contenu de l'utérus (fœtus, liquide amniotique, placenta et membranes) est expulsé. L'évolution clinique de ce processus est caractérisée par une augmentation de la fréquence, de la puissance et de la durée des contractions utérines, un lissage progressif et l'ouverture du col de l'utérus et des mouvements fœtaux à travers le canal de naissance. Certains médecins croient que le critère suivant est vrai: si le pharynx interne est encore palpé, alors la naissance n'a pas encore eu lieu, les combats, s'ils sont suffisamment ressentis, devraient se référer aux combats pendant la grossesse. Le début du lissage du col de l'utérus (du côté du pharynx interne) est le premier signe de l'apparition du travail.

Le début du travail est considéré comme une activité générique régulière, lorsque les contractions sont répétées toutes les 10-15 minutes, c'est-à-dire avec la périodicité correcte, et sans interruption, conduire à l'accouchement.

L'ensemble du cycle des naissances est divisé en trois périodes:

1. Période d'ouverture
2. Période d'exil.
3. Période de naissance après la naissance.

Les voies génériques consistent principalement en deux parties: d'un tube pédigré mou et d'un bassin osseux.

E. Friedman a donné une représentation graphique des genres (partogramme). Le plus exhaustivement, ces données sont affichées dans sa monographie "Childbirth: Clinical Evaluation and Management" (1978). Dans les recommandations méthodiques "Anomalies du travail". Il est jugé opportun d'allouer une phase latente et active au premier stade de l'accouchement.

Intervalle de phase dite latente (période préparatoire de Friedman) le temps depuis le début jusqu'à ce que les contractions régulières des changements structurels dans le col et l'ouverture de la gorge de l'utérus 4 cm). La durée de la phase de latence dans primipares est d'environ 6% et multipares heures -. 5 h durée de la phase de latence dépend de l'état du col de l'utérus, l'effet de la parité des agents pharmacologiques et ne dépend pas du poids du fœtus.

Après la phase latente, commence la phase active du travail caractérisée par l'ouverture rapide de la gorge utérine (de 4 à 10 cm).

Dans la phase active de l'accouchement, on distingue les phases suivantes: la phase d'accélération initiale (accélération), la phase d' ascension rapide (maximum) et la phase de décélération.

La montée de la courbe du partographe indique l'efficacité de l'accouchement: plus la montée est forte, plus la livraison est efficace. La phase de décélération s'explique par le désir du col de l'utérus pour la tête à la fin du premier stade du travail.

La vitesse normale de déplacement de la tête fœtale avec l'ouverture du col de 8-9 cm pour le primipare est de 1 cm / h, pour une nouvelle naissance - 2 cm / h. La vitesse d'abaissement de la tête dépend de l'efficacité des forces d'expulsion.

Pour une évaluation dynamique de la dilatation cervicale à l'accouchement, il est conseillé d'utiliser le partogramme (une méthode graphique pour évaluer le taux de dilatation cervicale au travail). Le taux de dilatation cervicale dans la phase latente est de 0,35 cm / h, dans la phase active de 1,5-2 cm / h dans la primipare et de 2-2,5 cm / h dans le reparent. Le taux de dilatation cervicale dépend de la contractilité du myomètre, de la résistance du col de l'utérus et de la combinaison de ces facteurs. Divulgation du pharynx utérin de 8 à 10 cm (phase de décélération) est à une vitesse inférieure - 1-1,5 cm / h. La limite inférieure de la vitesse d'ouverture normale de la gorge de l'utérus dans la phase active chez les primipares est de 1,2 cm / h, et dans la phase de renaissance - 1,5 cm / h.

À l'heure actuelle, il y a un raccourcissement de la durée du travail par rapport aux chiffres donnés plus haut. Cela est dû à plusieurs facteurs. La durée moyenne du travail chez primipara est de 11-12 heures, en répétitif - 7-8 heures.

Il est nécessaire de distinguer entre les naissances rapides et rapides liés à pathologique, et selon VA Strukov - à physiologique. Sont rapides genres » qui continuent primipares au moins 4 heures et multipares -. 2 heures, moins prennent rapidement des genres durée totale primipares de 6 à 4 heures et multipares - de 4 à 2 heures.

Le début du travail est considéré comme des contractions régulières et douloureuses, alternant toutes les 3 à 5 minutes et entraînant des modifications structurelles du col de l'utérus. Les auteurs d'un grand matériel clinique ont déterminé la durée du travail dans le premier et le deuxième genre (le nombre total d'observations était de 6 991 maternités) sans et avec l'analgésie péridurale. La durée totale du travail sans anesthésie était de 8,1 ± 4,3 h (maximum de 16,6 h) chez les primipares, et de 5,7 ± 3,4 h (maximum de 12,5 h) chez les nouveau-nés. Le deuxième stade du travail était respectivement de 54 + 39 min (maximum - 132 min) et de 19 ± 21 min (maximum - 61,0 min).

Lorsque l'analgésie péridurale était utilisée, la durée du travail était de 10,2 ± 4,4 heures (maximum 19,0 heures) et de 7,4 ± 3,8 heures (maximum de 14,9 heures) et la période II de 79 ± 53 minutes 185 min) et 45 ± 43 min (131 min).

En Février 1988, le Comité pour l'obstétrique et l'utilisation de forceps avec les données CTG recommandé de ne pas dépasser la durée de la période II genres plus de 2 heures, les soi-disant « règle 2 heures » ( « règle 2 heures»). Études E. Fridman (1978) a également montré que la période II de travail pendant 2 heures est observée chez 95% des femmes parturientes. Dans le cas de fausses couches, la durée de la deuxième phase du travail pendant plus de deux heures entraîne une augmentation de la mortalité périnatale. À cet égard, forceps ou sous vide est utilisé lorsque la phase II du travail est supérieure à 2 heures. Les auteurs ne sont pas partisans de cette règle, quand il n'y a pas de progrès avant de la tête à travers le canal de naissance et il n'y a pas de souffrance fœtale selon cardiotocographie. L'analgésie péridurale augmente significativement la durée globale du travail à la fois primipare et répétitif. I période de travail est prolongée en moyenne de 2 heures et II période de 20-30 minutes, ce qui est en accord avec les données de De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), dans l'étude de la durée du travail chez 9703 femmes parturientes, a montré que chez les primipares, la durée totale du travail était de 8,2 h (4,0-15,0) et dans la renaissance, de 5,3 h (2,5-10,8 h) ). La durée du travail induit était respectivement de 6,3 (3,1-12,4 heures) et de 3,9 (1,8-8,1 heures), c'est-à-dire qu'ils ont diminué en moyenne de 2 heures et 1,5 heure, respectivement, tandis que la durée totale de la naissance normale chez les primipares pendant 3 heures de plus que dans la renaissance.

Il est important de souligner que la longueur de la naissance est positivement corrélée avec le poids du fœtus, la durée de la grossesse, le poids des femmes enceintes pendant la grossesse et le poids des femmes avant la grossesse. Une corrélation négative a été trouvée avec la croissance de la mère. En outre, l'augmentation de poids pour chaque livraison de prolonger de 100 g supplémentaires de 3 min, augmentation de la croissance de la mère sur 10 cm raccourcit la livraison à 36 minutes, tous les semaines de gestation prolonge genres pendant 1 min, par kilogramme de poids corporel prolonge genres pendant 2 minutes et chaque kilogramme de corps avant la grossesse - pendant 1 min.

La durée du travail sous la forme antérieure de la présentation occipitale chez les primipares était de 8,2 (4,0-15,0 h) et chez le frère récurrent - 5,3 (2,5-10,8 h). Dans la vue arrière de la présentation occipitale, respectivement, 9,5 (5,1-17,2 heures) et 5,9 (2,9-11,4 heures). Un certain nombre de facteurs peuvent jouer un rôle dans le passage du fœtus le long du canal de naissance (poids du fœtus et vue postérieure de la présentation occipitale) en particulier chez les primipares; ils n'ont pas beaucoup d'importance dans la renaissance. Avec des présentations de tête d'extenseur (antérolatérale, frontale, faciale), la durée du travail était, respectivement, dans le premier et le re-enraciné: 10,0 (4,0-16,2 h) et 5,7 (3,3-12,0 h); 10,8 (4,9-19,1 h) et 4,3 (3,0-8,1 h); 10,8 (4,0-19,1 heures) et 4,4 (3,0-8,1 heures). Les présentations pelviennes ne prolongent pas l'accouchement et sont de 8,0 (3,8-13,9 heures) et de 5,8 (2,7-10,8 heures), respectivement.

Dans un certain nombre d'ouvrages modernes, la durée de la deuxième phase du travail et les facteurs affectant sa durée ont été étudiés. Il est significatif que les études antérieures de ce problème dans les travaux modernes aient subi une correction significative. Piper et al. (1991) ont montré que l'analgésie épidurale affecte la durée de la période II et est de 48,5 min, et sans analgésie - 27,0 min. La parité affecte également: 0-52,6 minutes, 1-24,6 minutes, 2-22,7 minutes et 3-13,5 minutes. La durée de la phase active du travail affecte également la durée de la période II - moins de 1,54 heures - 26 minutes; 1,5-2,9 heures - 33,8 minutes; 3,0-5,4 h -41,7 min; plus de 5,4 heures - 49,3 minutes. Affecte également l'augmentation du poids corporel pendant la grossesse: moins de 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 minutes; plus de 20 kg - 45,6 minutes. Poids nouveau-né: moins de 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; plus de 4000 grammes - 41,2 minutes.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) sur un grand matériel clinique (25,069 naissances) ont étudié en détail l'influence de la durée de la période péridurale II Les femmes enceintes par rapport sans péridurale. Il a été constaté que chez les primipares sans anesthésie la durée de la période II était de 58 (46) min, avec anesthésie - 97 (68) min. La différence était de 39 min (37-41 min). Dans le reproductible, respectivement, 54 (55) et 19 (21) min. La différence dans la durée de la période II était de 35 min (33-37 min). En tenant compte de la parité, la durée de la période II était la suivante (avec analgésie péridurale): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 naissances ou plus - 9-30 minutes. Sans analgésie épidurale, respectivement: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 minutes); 10 (5-15 min).

Une question importante est également la détermination des intervalles de temps de la période II et de sa relation avec la morbidité néonatale et maternelle. Ce numéro est consacré au travail des auteurs britanniques, basée sur une analyse des 17 cliniques et matériaux, couvrant 36 727 naissances dans la région en 1988, une analyse détaillée a été réalisée en 25,069 femmes enceintes et les mères avec l'âge gestationnel d'au moins 37 semaines de grossesse. Il a été constaté que la durée de la phase II du travail significativement associée au risque d'hémorragie obstétricale et l'infection chez la mère et un risque similaire observée à la mise en œuvre opérationnelle et le poids du fœtus plus de 4000 g Dans ce cas, la fièvre pendant le travail donne plus de complications de la nature infectieuse dans la période post-partum que la durée de la II la période de l'accouchement. Très important est la disposition selon laquelle la durée de la période II n'est pas associée à de faibles évaluations sur l'échelle d'Apgar ou à l'utilisation de soins spéciaux pour les nouveau-nés. Obstétricien exceptionnel XIXe siècle Dennan (1817) a recommandé que la durée de 6 heures de la période de livraison II, avant l'application de forceps. Harper (1859) a recommandé une livraison plus active. De Lee (1920) a proposé une épisiotomie préventive et l'utilisation de pinces obstétricales pour prévenir les lésions fœtales. Hellman, Prystowsky (1952) l'un des premiers fait état d'une augmentation de la mortalité chez le nouveau-né, des saignements obstétrical et l'infection maternelle post-natale avec un stade de la durée II du travail plus de 2 heures. De plus, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) ont noté l'apparition acidose chez le fœtus avec une durée de II période de travail de plus de 2 heures.

Au cours des 10-15 dernières années, il y a eu une révision de ces dispositions sur le risque pour la mère et le fœtus II. Ainsi, Cohen (1977) ont étudié plus de 4.000 femmes et a montré aucune augmentation de la mortalité périnatale ou faible estime le nouveau-né délai de livraison Apgar à durée II jusqu'à 3 heures, et l'analgésie péridurale, malgré la prolongation de II période n'a pas d'effet négatif sur le pH du fœtus, et, si la position de la parturiente sur le dos est évitée, il est possible de prévenir l'acidose chez le fœtus.

Les auteurs concluent que la durée de la période II jusqu'à 3 heures ne présente aucun risque pour le fœtus.

Ainsi, d'une part, la gestion des naissances avec réflexion sur la carte (partogramme) vous permet d'identifier les limites de la vigilance et de prendre des mesures en temps opportun. L'analyse graphique de l'activité de travail proposée en 1954 par EA Fridman reflète la dépendance de l'ouverture du col de l'utérus et l'avancée de la tête du fœtus sur la durée du travail, permettant ainsi de révéler d'éventuelles déviations de la norme. Ceux-ci incluent:

• le prolongement de la phase latente;
• retard dans la phase active de la dilatation cervicale;
• retarder l'abaissement de la tête;
• prolongation de la phase d'ouverture retardée de la gorge de l'utérus;
• arrêter l'ouverture de la gorge de l'utérus;
• retarder le mouvement de la tête et l'arrêter;
• expansion rapide du col de l'utérus;
• avance rapide de la tête.

D'autre part, il existe des points de vue contradictoires sur l'impact de la position de la parturiente pendant le travail sur la condition fœtale. Mizuta a étudié l'effet de la position dans laquelle la femme en travail est au travail (assise ou couchée sur le dos), sur l'état du fœtus. Fœtale, néonatale et ensuite évalués en fonction de l'analyse de la fréquence cardiaque, la durée de la livraison, les données Apgar, les vaisseaux sanguins CBS indicateurs ombilical catécholamines de sang de cordon ombilical de vaisseaux, le rythme cardiaque du nouveau-né. Il a été constaté que chez les femmes primipares, la fréquence d'application de l'extraction sous vide du fœtus et la dépression du nouveau-né est beaucoup moins souvent en position assise. Chez les femmes nourries plusieurs fois, la teneur en gaz sanguin des artères du cordon ombilical était significativement meilleure en décubitus dorsal.

Une analyse des données présentées montre qu'aucune des positions de l'enfant parturient dans le travail ne peut être considérée comme plus favorable que d'autres.

Les caractéristiques de l'évolution clinique et de l'activité contractile de l'utérus pendant l'accouchement normal ont été étudiées. L'un des indicateurs les plus importants de l'évolution du travail est la durée de l'acte générique par période et la durée totale du travail. À l'heure actuelle, on pense que la durée de l'accouchement normal est de 12 à 14 heures chez les primipares et de 7 à 8 heures chez les materigiles.

Selon notre étude, la durée totale du travail dans la primipare était de 10,86 + 21,4 min. Ils sont précédés d'une moyenne de 37% des cas avec une période préliminaire normale d'une durée de 10,45 ± 1,77 min. La durée de la première étape du travail est de 10,32 + 1,77 min, la période II est de 23,8 + 0,69 min, la période III est de 8,7 ± 1,09 min.

La durée totale du travail dans la renaissance est de 7 h 18 min ± 28,0 min. Ils sont précédés de 32% par une période préliminaire normale d'une durée de 8,2 ± 1,60 minutes. La durée du premier stade de travail est de 6 h 53 min ± 28,2 min, II période 16,9 + 0,78 min et III période 8,1 ± 0,94 min.

Un autre indicateur important de l'évolution clinique du travail est le taux de dilatation cervicale.

Dans la première étape du travail, le taux de dilatation cervicale a l'image suivante. Le taux de dilatation cervicale au début du travail avant l'ouverture de la gorge utérine à 2,5 cm est de 0,35 ± 0,20 cm / h (phase latente du travail); avec une ouverture de 2,5 à 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / h dans le répétitif et 3,0 + 0,08 cm / h dans la primipare (phase active du travail); avec l'ouverture de 8,5 à 10 cm il y a une phase de ralentissement du travail.

La dynamique des taux actuellement l'ouverture de la gorge utérine et légèrement différente, en raison de l'application de divers agents médicinaux régissant les activités génériques (antispasmodiques, bêta-agonistes et d'autres.). Ainsi, le taux de dilatation du col nullipares pour la période allant du début du travail avant la divulgation de l'utérus de la gorge 4 cm est de 0,78 cm / h pour la période de 4 à 7 cm - 1,5 cm / h, et de 7 à 10 cm - 2,1 cm / h. Dans la re-naissance, respectivement: 0,82 cm / h, 2,7 cm / h, 3,4 cm / h.

L'activité contractante de l'utérus pendant la délivrance normale a les caractéristiques suivantes. La fréquence des contractions sensiblement sur tous les genres et ne change pas au cours d'un col raccourcies 4,35 ± 1,15 contractions par 10 minutes, et la fin de la livraison à la divulgation de la gorge de l'utérus 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 contractions par 10 min. Les intervalles de confiance vont de 2,05-4-6,65 à 3,82-4-3,98 épisodes en 10 minutes.

Avec phénomène observé genres de progression « triple gradient décroissant » enregistré dans le cours normal de la prestation lors de la divulgation de la gorge de l'utérus de 2 à 10 cm à 100%, avec un col raccourci à 33%.

Temps contractions utérines des indicateurs (durée de contraction et les contractions durée de relaxation de l'utérus intervalles entre les contractions, le cycle de l'utérus) ont augmenté avec la progression des genres et diminue du bas vers le corps et à la suite du segment inférieur de l'utérus à l'exception de l'intervalle entre contractions, ce qui augmente du bas vers le segment inférieur. La durée de la contraction utérine est inférieure à la durée de la relaxation.

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