Présence de bactéries dans l'urine pendant la grossesse

La présence de bactéries dans les urines d'une femme enceinte est un terme général. Il est important de distinguer la bactériurie asymptomatique de l'infection urinaire clinique. Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique en début de grossesse réduisent le risque de pyélonéphrite chez la mère. Les infections non traitées augmentent le risque de complications obstétricales. [1]

Introduction et importance du sujet

La bactériurie est la détection de bactéries dans un échantillon d'urine. Chez la femme enceinte, les modifications anatomiques et les changements immunologiques augmentent la probabilité de colonisation et de progression de l'infection vers les voies urinaires supérieures. Par conséquent, la démarche de dépistage et de prise en charge diffère de celle de la population générale. [2]

L’objectif principal de la prise en charge est de prévenir l’apparition d’une pyélonéphrite. Ceci est particulièrement important au cours des premier et deuxième trimestres, où la pyélonéphrite peut entraîner une morbidité maternelle importante, une hospitalisation et un risque accru d’accouchement prématuré. Il a été démontré qu’un dépistage efficace, suivi d’un traitement, permet de réduire l’incidence de la pyélonéphrite. [3]

Une approche pratique divise les situations en trois affections: bactériurie asymptomatique, cystite infectieuse non compliquée et pyélonéphrite aiguë. Chaque affection possède ses propres critères diagnostiques et son propre algorithme de traitement. [4]

Cet article propose un algorithme diagnostique étape par étape, des options de traitement antibactérien sûres et une stratégie de surveillance. Des tableaux pour une orientation rapide en clinique sont inclus à la fin. [5]

Épidémiologie et signification clinique

L’incidence des infections urinaires symptomatiques pendant la grossesse varie selon les populations, de 2 % à 10 % environ, tandis que la bactériurie asymptomatique survient chez 2 % à 7 % des patientes. Cette incidence dépend des méthodes de dépistage et des caractéristiques de la population. [6]

La bactériurie asymptomatique non traitée chez la femme enceinte est associée à un risque accru de pyélonéphrite. Par conséquent, les recommandations préconisent la réalisation d'une culture d'urine une fois en début de grossesse et le traitement de toute colonie significative détectée. [7]

La pyélonéphrite pendant la grossesse peut s'accompagner de forte fièvre, d'un syndrome d'intoxication grave, d'un risque de septicémie et de complications obstétricales. Par conséquent, un diagnostic précoce et un traitement rapide sont essentiels pour la mère et le fœtus. [8]

L’impact des infections sur les issues périnatales fait l’objet de recherches actives. De nombreuses données observationnelles et méta-analyses montrent une association entre les infections urinaires et un risque accru de prématurité et d’insuffisance pondérale à la naissance. Il ne s’agit pas toujours d’une relation de cause à effet directe, mais elle est cliniquement significative. [9]

Tableau 1 - Bref résumé de la fréquence et de la signification

Indicateur	Signification
Fréquence de la bactériurie asymptomatique	~2%-7% dans les populations. [10]
Risque de pyélonéphrite en l'absence de traitement	Significativement plus élevé que chez les patients traités. [11]
Impact sur les résultats périnatals	Association avec la naissance prématurée et le faible poids à la naissance.[12]

Microbiologie: Qui est généralement « coupable » et les seuils de signification

L’agent pathogène le plus fréquent est Escherichia coli. Parmi les autres agents pathogènes courants figurent Klebsiella, Proteus, Enterococcus et, plus rarement, les streptocoques hémolytiques du groupe B. Les profils de résistance locaux sont importants pour le choix du traitement. [13]

Le critère de culture « cliniquement significative » chez la femme enceinte est traditionnellement de ≥ 100 000 unités formant colonies/mL dans un échantillon d’urine prélevé au milieu du jet. Des valeurs inférieures nécessitent une interprétation clinique et, en cas de symptômes, une reconfirmation. [14]

Il est important de faire attention à la contamination lors du prélèvement d'un échantillon d'urine du milieu de jet. Un prélèvement correct de cet échantillon minimise les faux positifs. En cas de doute, répétez la culture avant de commencer un traitement antibiotique. [15]

En cas de détection de Streptococcus agalactiae en quantités supérieures au seuil, les résultats doivent être pris en compte pour la planification de la prophylaxie périnatale des infections néonatales. Ce pathogène est considéré séparément et traité le cas échéant. [16]

Tableau 2 - Pathogènes courants et notes cliniques

Pathogène	Note
Escherichia coli	La cause la plus fréquente. [17]
Klebsiella, Protée	Le niveau de sensibilité varie. [18]
Entérocoques	Possible avec cathétérisme et chez les populations obstétricales. [19]
Streptococcus agalactiae	Nécessite une attention particulière en matière de soins obstétricaux en cas de taux élevés. [20]

Dépistage et diagnostic dans la pratique des soins prénatals

Les recommandations des principales sociétés savantes préconisent la réalisation d'une seule culture d'urine en début de grossesse, généralement lors de la première consultation prénatale. Des cultures répétées sont conseillées en présence de facteurs de risque, de symptômes ou d'une infection antérieure. [21]

Si la patiente présente des symptômes de dysurie, de pollakiurie, de douleur sus-pubienne ou de fièvre, un prélèvement bactériologique est effectué et un traitement empirique est instauré, en tenant compte de l'innocuité des médicaments pendant la grossesse. Dans les cas cliniques graves, une hospitalisation immédiate et un traitement parentéral sont nécessaires. [22]

Les tests urinaires rapides et les bandelettes réactives sont pratiques pour le dépistage, mais ne remplacent pas la culture comme méthode de référence. Une réaction positive aux nitrites ou à l'estérase leucocytaire justifie une culture. [23]

Lors de la première détection d'une bactériurie significative, il est utile d'attendre les résultats d'un antibiogramme avant de modifier le traitement, si l'état clinique le permet. Cela réduit l'utilisation inappropriée d'antibiotiques et le risque de résistance. [24]

Tableau 3 - Algorithme de dépistage et de diagnostic

Situation	Action
Première visite prénatale	Effectuez une culture d'urine. [25]
Symptômes de la cystite	Semer et initier un traitement empirique jusqu'à obtention d'une réponse. [26]
Test positif au nitrite/estérase leucocytaire	Confirmer par semis. [27]
Pyélonéphrite suspectée	Hospitalisation, hémoculture et culture d'urine, antibiotiques par voie parentérale. [28]

Traitement: Quels sont les traitements sûrs et efficaces?

Principes généraux. En cas de bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte, le traitement est instauré après confirmation bactériologique. Pour une cystite non compliquée, une courte cure d'antibiotiques par voie orale est recommandée. En cas de pyélonéphrite, une hospitalisation et une antibiothérapie parentérale sont généralement recommandées. Le traitement réduit le risque d'aggravation et de complications obstétricales. [29]

Quels sont les antibiotiques les plus fréquemment utilisés? Les options thérapeutiques empiriques comprennent généralement la nitrofurantoïne, la fosfomycine et les céphalosporines. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est utilisé avec prudence et est généralement évité au cours du premier trimestre et en fin de grossesse en raison des risques potentiels. Les fluoroquinolones sont généralement déconseillées. Le choix de l’antibiotique repose sur les profils de résistance locaux et les données de l’antibiogramme. [30]

Schémas thérapeutiques et durée. En cas de bactériurie asymptomatique, un traitement court de 5 à 7 jours ou une dose unique de fosfomycine est généralement recommandé si le médicament est disponible et si une sensibilité est attendue. En cas de cystite, les traitements courts sont également efficaces. En cas de pyélonéphrite, la durée du traitement est prolongée et adaptée individuellement. [31]

Après la fin du traitement, il est essentiel de surveiller les résultats des cultures pour confirmer l’éradication bactérienne. Si la culture reste positive, un nouvel ajustement du traitement est nécessaire en fonction des résultats de l’antibiogramme. [32]

Tableau 4 - Antibiotiques: recommandations de choix pendant la grossesse

Préparation	Application	Commentaires
nitrofurantoïne	Cystite, bactériurie asymptomatique	Non recommandé en phase terminale. [33]
dose unique de fosfomycine	Bactériurie asymptomatique et cystite avec sensibilité	Mode pratique, largement recommandé. [34]
Céphalosporines	Empiriquement, en l'absence d'allergies	Bonne tolérance chez les femmes enceintes. [35]
Triméthoprime-sulfaméthoxazole	Conformément aux indications, à éviter pendant le premier trimestre et avant l'accouchement.	À utiliser avec précaution. [36]

Complications: Quand l'anxiété est justifiée

La pyélonéphrite est une complication majeure qui menace la mère et le fœtus. Cliniquement, elle se manifeste par une forte fièvre, des frissons, des douleurs lombaires, des nausées, des vomissements et des signes biologiques d'inflammation. En cas de suspicion, une hospitalisation immédiate et un traitement parentéral sont nécessaires. [37]

Parmi les autres complications des infections non traitées figurent le risque de naissance prématurée et de faible poids à la naissance. Une transformation septique et une insuffisance rénale sont également possibles dans les cas graves. Un traitement rapide réduit considérablement ces risques. [38]

Les infections récurrentes et les souches résistantes nécessitent une collaboration avec un microbiologiste et, si nécessaire, un traitement plus long ou suppressif pendant les périodes de risque accru. Un suivi individualisé réduit l’incidence des complications. [39]

Une attention particulière doit être portée aux patients présentant des facteurs de risque anatomiques et métaboliques. Il est recommandé qu'ils fassent l'objet d'une surveillance plus fréquente et qu'ils soient soumis à des examens répétés rapidement. [40]

Tableau 5 - Signes nécessitant une évaluation urgente

Signe	Pourquoi est-ce urgent?
Fièvre supérieure à 38 degrés avec douleur au flanc	Pyélonéphrite suspectée. [41]
Vomissements, intoxication grave	Risque de déshydratation et de progression de l'infection. [42]
Saignements vaginaux inexpliqués associés à une infection	Nécessite une évaluation complète. [43]

Prévention et recommandations pratiques

Recommandations: 1) culture d’urine précoce lors du suivi prénatal; 2) recueil adéquat des urines du milieu de jet; 3) traitement de la bactériurie asymptomatique confirmée; 4) surveillance des cultures après le traitement. Il a été démontré que ces mesures réduisent le risque de pyélonéphrite. [44]

Un traitement suppressif préventif est parfois envisagé lors des rechutes et après consultation d'un spécialiste. En clinique, il est judicieux de discuter avec le patient des habitudes préventives: une hydratation suffisante, un transit intestinal régulier et une consultation médicale dès les premiers symptômes. [45]

Il est important d’éviter les prescriptions d’antibiotiques inutiles lorsque les cultures sont négatives. Une stratégie consistant à « traiter uniquement les bactériuries confirmées » contribue à maintenir l’efficacité de l’antibiothérapie et à réduire la résistance. [46]

Une prise en charge multidisciplinaire, impliquant un obstétricien, un urologue et un microbiologiste, assure une gestion optimale des cas complexes ou récidivants. Un plan de suivi individualisé est discuté avec la patiente. [47]

Tableau 6 - Liste de contrôle abrégée pour un médecin de consultation externe

Étape	Action
1	Culture d'urine lors du premier rendez-vous avec une femme enceinte. [48]
2	Si des symptômes apparaissent, initier une thérapie empirique et culturelle. [49]
3	Choisir un antibiotique en tenant compte de la sensibilité locale. [50]
4	Surveiller la culture 1 à 2 semaines après la fin du traitement. [51]

Conclusion – Ce qu’il faut retenir et comment agir dès maintenant

1. L’examen cytobactériologique des urines en début de grossesse est une pratique courante et bien fondée. Le traitement d’une bactériurie asymptomatique confirmée réduit le risque de pyélonéphrite et de complications associées. [52]
2. En cas d’apparition de symptômes d’infection, commencer immédiatement un examen et un traitement empirique. En cas de signes d’infection grave, hospitaliser. [53]
3. La fosfomycine, la nitrofurantoïne et les céphalosporines constituent les traitements empiriques de première intention en l’absence d’allergie et de résistance locale. Le choix du traitement en fonction d’un antibiogramme est essentiel pour les infections récurrentes ou persistantes. [54]
4. La coordination entre l’obstétricien et le microbiologiste clinicien améliore les résultats dans les cas complexes et récurrents. [55]