Analgésiques

Promedol (chlorhydrate de trimépéridine). Le Promedol est un substitut synthétique de la morphine et possède un effet analgésique prononcé. Une diminution de la sensibilité à la douleur sous l'effet du Promedol se développe après administration sous-cutanée en 10 à 15 minutes. La durée de l'analgésie est de 3 à 4 heures. La dose unique maximale autorisée de Promedol pendant le travail est de 40 mg (solution à 2 % – 2 ml) par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Associé à des neuroleptiques, l'effet du Promedol est renforcé.

Selon de nombreuses données cliniques et expérimentales, le Promedol augmente les contractions utérines. Son effet stimulant sur les muscles lisses de l'utérus a été démontré expérimentalement et son utilisation a été recommandée simultanément pour soulager la douleur et intensifier le travail. Il possède des propriétés antispasmodiques et accélérateurs du travail prononcées.

L'Estocin est un analgésique synthétique. Outre ses effets anticholinergiques et antispasmodiques, il possède également un effet analgésique prononcé. L'effet analgésique se développe assez rapidement, quelle que soit la voie d'administration (orale, intramusculaire ou intraveineuse), mais sa durée ne dépasse pas une heure.

L'effet analgésique de l'estocine est environ trois fois inférieur à celui du promédol, mais sa toxicité est moindre. L'estocine inhibe moins la respiration, n'augmente pas le tonus du nerf vague; elle possède un effet antispasmodique et anticholinergique modéré, réduit les spasmes intestinaux et bronchiques; elle ne provoque pas de constipation. En obstétrique, elle est utilisée par voie interne à la dose de 20 mg.

La pentazocine (Lexir, Fortral) a un effet analgésique central, dont l'intensité atteint presque celle des opiacés, mais n'entraîne pas de dépression du centre respiratoire ni d'autres effets secondaires, ni de dépendance. L'effet analgésique apparaît 15 à 30 minutes après l'administration intramusculaire et dure environ 3 heures. Le Lexir n'affecte pas la fonction motrice du tractus gastro-intestinal, des organes excréteurs ni du système sympathique-surrénalien et provoque un effet cardiostimulant modéré à court terme. Aucun effet tératogène n'a été décrit, mais son administration est déconseillée au cours du premier trimestre de la grossesse. Il est administré à la dose de 0,03 g (30 mg) et, en cas de douleur intense, à 0,045 g (45 mg) par voie intramusculaire ou intraveineuse.

Le fentanyl est un dérivé de la pipéridine, mais son effet analgésique est 200 fois supérieur à celui de la morphine et 500 fois supérieur à celui du promédol. Il exerce un effet dépresseur prononcé sur le centre respiratoire.

Le fentanyl provoque un blocage sélectif de certaines structures adrénergiques, ce qui diminue la réaction aux catécholamines après administration. Le fentanyl est utilisé à une dose de 0,001 à 0,003 mg pour 1 kg de poids maternel (0,1 à 0,2 mg pour 2 à 4 ml de médicament).

Dipidolor. Synthétisé en 1961 dans le laboratoire de la société Janssen. Des expériences pharmacologiques ont démontré que le dipidolor possède une activité analgésique deux fois supérieure à celle de la morphine et cinq fois supérieure à celle de la péthidine (promedol).

La toxicité du dipidolor est extrêmement faible; ce médicament ne présente ni toxicité subaiguë ni toxicité chronique. Son spectre thérapeutique est 1 £ fois supérieur à celui de la morphine et 3 fois supérieur à celui de la péthidine (promedol). Ce médicament n'a pas d'effet négatif sur les fonctions hépatiques, rénales et cardiovasculaires, et ne modifie pas l'équilibre électrolytique, la thermorégulation ni l'état du système sympathique-surrénalien.

Administré par voie intraveineuse, l'effet du dipidolor n'apparaît pas immédiatement. Par contre, administré par voie intramusculaire, sous-cutanée ou même orale, il apparaît après 8 minutes; l'effet maximal se développe après 30 minutes et dure de 3 à 5 heures. Dans 0,5 % des cas, des nausées surviennent, sans vomissements. La nalorphine est un antidote fiable.

L'ataralgésie associée au dipidolor et au seduxen a potentialisé la synergie. L'activité analgésique de l'association est supérieure à la somme des effets analgésiques de l'utilisation séparée du dipidolor et du seduxen aux mêmes doses. Le degré de protection neurovégétative de l'organisme augmente de 25 à 29 % avec l'association du dipidolor et du seduxen, et la dépression respiratoire est significativement réduite.

La base des soins anesthésiques modernes repose sur l'analgésie combinée, qui crée les conditions d'une régulation ciblée des fonctions corporelles. Les recherches montrent que la problématique du soulagement de la douleur se transforme de plus en plus en correction ciblée des anomalies physiopathologiques et biochimiques.

Dipidolor est généralement administré par voie intramusculaire et sous-cutanée. L'administration intraveineuse est déconseillée en raison du risque de dépression respiratoire. En fonction de l'intensité de la douleur, de l'âge et de l'état général de la femme, les doses suivantes sont utilisées: 0,1 à 0,25 mg pour 1 kg de poids corporel, soit une moyenne de 7,5 à 22,5 mg (1 à 3 ml de médicament).

Comme toutes les substances apparentées à la morphine, le dipidolor inhibe le centre respiratoire. Administré par voie intramusculaire à doses thérapeutiques, le médicament provoque une dépression respiratoire extrêmement légère. Elle survient généralement dans des cas exceptionnels, uniquement en cas de surdosage ou d'hypersensibilité du patient. La dépression respiratoire disparaît rapidement après l'administration intraveineuse d'un antidote spécifique: la naloxone (nalorphine) à une dose de 5 à 10 mg. L'antidote peut être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée, mais son effet est alors plus lent. Les contre-indications sont les mêmes que pour la morphine et ses dérivés.

Kétamine.Le médicament est disponible sous forme de solution stabilisée dans des flacons de 10 et 2 ml, contenant respectivement 50 et 10 mg du médicament dans 1 ml de solution à 5 %.

La kétamine (Calypsol, Ketalar) est un médicament peu toxique; les effets toxiques aigus ne se produisent qu'en cas de surdosage de plus de vingt fois; elle ne provoque pas d'irritation locale des tissus.

Ce médicament est un anesthésique puissant. Son utilisation provoque une analgésie somatique profonde, suffisante pour les interventions chirurgicales abdominales sans recours à d'autres agents anesthésiques. L'état spécifique du patient pendant l'anesthésie est appelé anesthésie « dissociative » sélective, dans laquelle le patient semble « déconnecté » plutôt que endormi. Pour les interventions chirurgicales mineures, l'administration intraveineuse de doses subnarcotiques de kétamine (0,5 à 1,0 mg/kg) est recommandée. Dans ce cas, l'anesthésie chirurgicale est souvent obtenue sans perte de conscience du patient. L'utilisation de doses standard de kétamine (1,0 à 3,0 mg/kg) permet de préserver l'analgésie postopératoire résiduelle, ce qui permet d'éliminer complètement ou de réduire significativement la quantité de médicaments administrés en deux heures.

Il est important de noter plusieurs effets indésirables liés à la prise de kétamine: apparition d’hallucinations et d’agitation en postopératoire immédiat, nausées et vomissements, convulsions, troubles de l’accommodation, désorientation spatiale. En général, ces effets surviennent dans 15 à 20 % des cas lors de l’utilisation du médicament sous sa forme « pure ». Ils sont généralement de courte durée (quelques minutes, rarement quelques dizaines de minutes), leur gravité est rarement significative et, dans la grande majorité des cas, aucun traitement spécifique n’est nécessaire. Le nombre de ces complications peut être quasiment réduit à zéro par l’administration de benzodiazépines et de neuroleptiques centraux en prémédication. L’administration de diazépam (par exemple, 5 à 10 mg pour une intervention de courte durée, 10 à 20 mg pour une intervention de longue durée) ou de dropéridol (2,5 à 7,5 mg) avant et/ou pendant l’intervention permet presque toujours d’éliminer les « réactions de réveil ». L'apparition de ces réactions peut être largement évitée en limitant les flux afférents sensoriels, c'est-à-dire en fermant les yeux dans la phase d'éveil, en évitant tout contact personnel prématuré avec le patient, ainsi qu'en parlant et en touchant le patient; elles ne se produisent pas non plus avec l'utilisation combinée de kétamine avec des substances narcotiques inhalées.

La kétamine se diffuse rapidement et uniformément dans presque tous les tissus de l'organisme, et sa concentration plasmatique diminue de moitié en 10 minutes en moyenne. Sa demi-vie tissulaire est de 15 minutes. Grâce à son inactivation rapide et à sa faible concentration dans les réserves graisseuses, la kétamine n'exerce pas de propriétés cumulatives.

La kétamine est métabolisée principalement dans le foie. Les produits de dégradation sont éliminés principalement par voie urinaire, bien que d'autres voies d'excrétion soient possibles. L'administration intraveineuse ou intramusculaire est recommandée. En cas d'administration intraveineuse, la dose initiale est de 1 à 3 mg/kg de poids corporel, le sommeil narcotique apparaissant en moyenne en 30 secondes. Une dose intraveineuse de 2 mg/kg suffit généralement à induire une anesthésie pendant 8 à 15 minutes. En cas d'administration intramusculaire, la dose initiale est de 4 à 8 mg/kg, l'anesthésie chirurgicale apparaissant en 3 à 7 minutes et durant 12 à 25 minutes.

L'induction de l'anesthésie est rapide et, en règle générale, sans excitation. Dans de rares cas, on observe des tremblements brefs et légers des membres et des contractions toniques des muscles faciaux. L'anesthésie est maintenue par administration intraveineuse répétée de kétamine à la dose de 1 à 3 mg/kg toutes les 10 à 15 minutes de l'intervention, ou par perfusion intraveineuse de kétamine à un débit de perfusion de 0,1 à 0,3 mg/kg-min. La kétamine s'associe bien à d'autres agents anesthésiques et peut être utilisée en association avec des analgésiques narcotiques et des narcotiques inhalés.

La respiration spontanée sous anesthésie est maintenue à un niveau relativement efficace lors de l'utilisation de doses cliniques du médicament; seul un surdosage important (3 à 7 fois la dose) peut entraîner une dépression respiratoire. Très rarement, l'administration intraveineuse rapide de kétamine peut entraîner une apnée de courte durée (maximum 30 à 40 secondes), qui, en règle générale, ne nécessite pas de traitement particulier.

L'effet de la kétamine sur le système cardiovasculaire est associé à la stimulation des récepteurs α-adrénergiques et à la libération de noradrénaline par les organes périphériques. Le caractère transitoire des modifications de la circulation sanguine liées à l'utilisation de la kétamine ne nécessite pas de traitement particulier et ces effets sont de courte durée (5 à 10 minutes).

Ainsi, l’utilisation de la kétamine permet de réaliser une anesthésie tout en maintenant une respiration spontanée; le risque de syndrome d’aspiration est significativement plus faible.

Les données de la littérature concernant l'effet de la kétamine sur la contractilité utérine sont assez contradictoires. Ceci est probablement dû à la fois à la concentration de l'anesthésique dans le sang et au tonus du système nerveux autonome.

Actuellement, la kétamine est utilisée comme anesthésique d’induction pour la césarienne, comme monoanesthésique pour assurer l’accouchement abdominal et les opérations obstétricales « mineures », et également pour soulager la douleur pendant le travail avec l’administration intramusculaire du médicament par perfusion goutte à goutte.

Certains auteurs utilisent une combinaison de kétamine avec du diazépam ou du synthodian à 2 ml dans le but de soulager la douleur pendant le travail, ce qui équivaut à l'efficacité de 5 mg de dropéridol avec de la kétamine par voie intramusculaire à une dose de 1 mg/kg.

EA Lancev et al. (1981) ont développé des méthodes de soulagement de la douleur pendant le travail, l'induction de l'anesthésie, l'anesthésie à la kétamine sous ventilation artificielle ou respiration spontanée, ainsi que le soulagement de la douleur lors d'interventions obstétricales mineures à la kétamine. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que la kétamine présente un nombre relativement faible de contre-indications. Celles-ci incluent la présence d'une toxicose tardive de la grossesse, la présence de diverses étiologies dans la circulation systémique et pulmonaire après l'interruption de la grossesse, et l'existence de maladies psychiatriques dans l'anamnèse. Bertoletti et al. (1981) indiquent qu'avec l'administration intraveineuse de 250 mg de kétamine pour 500 ml de solution de glucose à 5 %, 34 % des femmes en travail ont connu un ralentissement du rythme des contractions utérines, corrélé à l'administration d'ocytocine. Methfessel (1981) a étudié l'effet de la monoanesthésie à la kétamine, de l'anesthésie à la kétamine-seduxen et de la monoanesthésie à la kétamine avec préparation préliminaire aux tocolytiques (partusisten, dilatol) sur les indices de pression intra-utérine. Il a été constaté que l'administration préliminaire (prophylactique) de partusisten affaiblit significativement l'effet de la kétamine sur la pression intra-utérine. Dans des conditions d'anesthésie combinée kétamine-seduxen, cet effet indésirable est complètement bloqué. Lors d'une expérience sur des rats, la kétamine ne modifie que légèrement la réactivité du myomètre à la bradykinine, mais provoque une perte progressive de sensibilité du myomètre aux prostaglandines.

Caloxto et al. ont également démontré, lors d'expériences sur des utérus de rat isolés afin de déterminer le mécanisme d'action de la kétamine, son effet inhibiteur sur le myomètre, apparemment dû à l'inhibition du transport du Ca₂ ^. D'autres auteurs n'ont détecté aucun effet inhibiteur de la kétamine sur le myomètre ou sur le déroulement du travail en milieu clinique.

Aucun effet négatif de la kétamine sur l'état du fœtus et du nouveau-né n'a été détecté ni pendant le soulagement de la douleur du travail ni pendant l'accouchement opératoire; aucun effet de la kétamine sur les paramètres du cardiotocogramme ou sur l'état acido-basique du fœtus et du nouveau-né n'a été noté.

Ainsi, l’utilisation de la kétamine élargit l’arsenal des moyens permettant de pratiquer une césarienne et de soulager la douleur pendant le travail en utilisant diverses techniques.

Le butorphanol (moradol) est un analgésique puissant à usage parentéral, dont l'action est similaire à celle de la pentazocine. Son intensité, sa durée d'action et sa rapidité d'apparition sont proches de celles de la morphine, mais son efficacité est limitée à des doses plus faibles. Une dose de 2 mg de moradol provoque une forte analgésie. Depuis 1978, le moradol est largement utilisé en pratique clinique. Ce médicament traverse le placenta avec un impact minimal sur le fœtus.

Le moradol est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse à la dose de 1 à 2 ml (0,025 à 0,03 mg/kg) en cas de douleur persistante et de dilatation cervicale de 3 à 4 cm. Un effet analgésique a été observé chez 94 % des parturientes. L'effet maximal du médicament a été observé après 35 à 45 minutes d'administration intramusculaire et après 20 à 25 minutes d'administration intraveineuse. La durée de l'analgésie était de 2 heures. Aucun effet indésirable du moradol aux doses utilisées n'a été constaté sur l'état du fœtus, la contractilité utérine ou l'état du nouveau-né.

Lors de l'utilisation du médicament, la prudence est de mise chez les patients souffrant d'hypertension artérielle.

Tramadol (tramal) – possède une forte activité analgésique, procurant un effet rapide et durable. Cependant, son efficacité est inférieure à celle de la morphine. Administré par voie intraveineuse, il produit un effet analgésique en 5 à 10 minutes, et par voie orale en 30 à 40 minutes. Son action dure 3 à 5 heures. Il est administré par voie intraveineuse à une dose de 50 à 100 mg (1 à 2 ampoules, jusqu'à 400 mg, 0,4 g) par jour. À la même dose, il est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Aucun effet négatif sur le travail de la mère ni sur la contraction utérine n'a été observé. Une augmentation de la quantité de méconium dans le liquide amniotique a été constatée, sans altération du rythme cardiaque fœtal.

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