Accouchement programmé

Ces dernières années, on constate un regain d’intérêt pour la naissance programmée.

Dans certains cas, le déclenchement artificiel du travail est réalisé au bon moment, sans indication médicale, lorsque le fœtus a atteint sa pleine maturité et qu'aucun signe de travail spontané n'est observé. Ce déclenchement préventif du travail pendant une grossesse normale est appelé travail programmé.

L'interruption programmée de grossesse à terme est actuellement pratiquée chez 10 à 15 % des femmes enceintes en moyenne, avec de meilleurs résultats d'année en année pour la mère et l'enfant par rapport à la gestion expectative du travail spontané.

La principale condition de réussite d'une naissance programmée est la détermination précise de l'âge gestationnel, de l'état du fœtus et de la préparation de la mère à l'accouchement. Il a été démontré que la détermination échographique du diamètre bipariétal de la tête fœtale est un indicateur plus précis de la date de naissance que la date des dernières règles; c'est pourquoi les données échographiques sont également utilisées en pratique.

Les avantages de la naissance programmée sont:

• la préparation de la mère, son bon état mental;
• accouchement pendant la journée, lorsque du personnel bien reposé et formé est présent dans la salle d’accouchement;
• surveillance intensive dès le début du travail;
• durée raccourcie du travail.

Aspects négatifs de la naissance programmée:

• surcharger la mère avec des techniques de déclenchement du travail;
• anomalies plus fréquentes de l’insertion de la tête fœtale;
• troubles de la contractilité utérine;
• hypotension utérine après l'accouchement.

En cas de complications, un travail programmé peut être envisagé. Cependant, ces complications sont assez rares et dépendent le plus souvent d'une évaluation insuffisante de la situation avant le déclenchement du travail.

Conditions nécessaires à la naissance programmée:

• présentation céphalique du fœtus;
• grossesse à terme (40 semaines ou 280 jours);
• poids fœtal (calculé par échographie) non inférieur à 3 000 g;
• la tête fœtale insérée dans l'entrée du bassin;
• col de l'utérus mature;
• la préparation de l'utérus à l'apparition de contractions utérines régulières (démontrée à l'aide de données de cardiotocographie).

Il est particulièrement important de respecter ces conditions pour les femmes qui accouchent pour la première fois.

Méthodologie de réalisation des naissances programmées

La technique suivante est utilisée.

La veille, échographie, cardiotocographie, détermination de la maturité cervicale, amnioscopie.

Déclenchement du travail. 7h00 - lavement, douche, la femme est transférée en salle d'accouchement.

8h00 - amniotomie, cardiotocographie.

9h00 - ocytocine, 5 U/500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium par voie intraveineuse, goutte à goutte.

Accouchement, cardiotocographie (détermination du pH à partir de la tête fœtale), anesthésie pudendale, soulagement de la douleur (protoxyde d'azote, etc.).

Les recherches montrent également que le travail programmé permet de choisir le moment optimal pour l'accouchement, ce qui est particulièrement important, selon les auteurs, en cas de gestose sévère et de pathologie extragénitale. L'accouchement a lieu les jours et heures ouvrables. Chez les primipares, le travail programmé permet de réduire la fréquence des accouchements prolongés, améliorant ainsi les résultats pour la mère et le fœtus.

On estime que les stratégies de gestion active du travail sont indiquées dans les grossesses à terme sans complications afin de réduire les pertes périnatales; chez les femmes enceintes présentant des pathologies extragénitales et obstétricales, afin d'améliorer les paramètres obstétricaux et périnatals; elles sont également absolument indiquées (!) dans les situations extrêmes, à titre préventif contre la morbidité et la mortalité maternelles. L'accouchement en cas de grossesse sans complications, à titre préventif contre une grossesse post-terme, est pratiqué à 39 semaines de grossesse, avec un fœtus mature et un col de l'utérus préparé, à un moment choisi arbitrairement et optimal pour la femme et le personnel médical; il débute par une amniotomie tôt le matin, après une nuit de sommeil complète. Avec le développement d'une activité normale du travail, qui débute généralement dans les 2 à 3 heures, le travail est réalisé sous surveillance constante de la nature des contractions, de l'état de la parturiente et du fœtus intra-utérin, et des mesures de soulagement de la douleur et de prévention des complications sont mises en œuvre.

L'accouchement des femmes enceintes présentant une pathologie extragénitale et obstétricale est réalisé par les auteurs selon un programme d'accouchement élaboré pour chaque cas spécifique. Il comprend:

• préparation du corps de la femme enceinte et du fœtus à l'accouchement;
• détermination du moment optimal d’accouchement pour la mère et le fœtus en fonction de la nature et de la gravité de la pathologie;
• une méthode permettant de déclencher le travail en fonction de l’état de préparation du corps de la femme enceinte à l’accouchement;
• méthode choisie individuellement pour soulager la douleur pendant le travail;
• la nécessité de la participation de spécialistes hautement qualifiés à l’accouchement – thérapeutes, anesthésistes, néonatologistes et autres;
• recommandations spécifiques pour la gestion des première et deuxième étapes du travail.

Lors de la gestion d'un travail compliqué, les recommandations suivantes doivent être suivies:

• - en présence de maladies extragénitales, en règle générale, faire appel à un médecin généraliste pour l'élaboration d'un plan de gestion de l'accouchement;
• - les décisions concernant le soulagement de la douleur pendant l’accouchement et les interventions chirurgicales doivent être prises conjointement avec un anesthésiste.

Ceci est très important, car, selon l'étude, le nombre de césariennes augmente de 7,4 %. Cependant, dans un tiers des cas, l'accouchement opératoire est réalisé en urgence. Dans ces conditions, la préparation préopératoire adéquate et l'anesthésie rationnelle font souvent défaut, ce qui entraîne des erreurs techniques tragiques. Le nombre d'issues fatales suite à des interventions anesthésiques a augmenté de façon alarmante;

• Lorsqu'il est question de raccourcir la deuxième période (la période de poussée), on entend principalement par l'utilisation de forceps ou d'une ventouse de sortie, et dans des cas isolés, par l'utilisation de forceps abdominaux ou d'une ventouse. Chez certaines femmes en travail, une périnéotomie peut suffire. S'il est nécessaire d'éliminer complètement la période de poussée, la possibilité d'une césarienne doit être envisagée.
• La présence de signes d'altération de la fonction vitale du fœtus intra-utérin indique un risque d'asphyxie fœtale. Dans ce cas, la naissance d'un enfant sans signes d'asphyxie doit être considérée comme une preuve de la rapidité des mesures prises. Une naissance asphyxiée indique un retard dans la mise en œuvre des mesures thérapeutiques et préventives.
• si la mère en travail présente une pathologie extragénitale sévère, notamment une pathologie cardiovasculaire, la présence d'un médecin généraliste pendant le travail est nécessaire;
• La suspicion d'un saignement post-partum ou post-partum précoce dû à une hypofibrinogénémie nécessite de mettre à disposition de la maternité tous les moyens nécessaires pour le combattre, tant à titre préventif que thérapeutique. Ceci s'applique également aux saignements hypotoniques.

La gestion programmée du travail pendant la grossesse pathologique est étroitement liée à des concepts tels que les biorythmes corporels, la chronophysiologie, la chronopathologie, la chronothérapie et la chronopharmacologie.

Il est connu que le travail commence et se termine souvent la nuit. Les médicaments agissent différemment selon le moment de leur administration. Si la mère ne présente pas de phénomènes de désynchronisation pendant la grossesse, c'est-à-dire de décalage entre les composantes du système biorythmique maternel et fœtal, la grossesse, le début et le déroulement du travail se déroulent sans problème. La question des indications de la prise en charge du travail programmé en cas de grossesse physiologique et pathologique n'a pas été suffisamment étudiée à ce jour. Elle est particulièrement pertinente pour les femmes enceintes présentant un risque élevé de mortalité maternelle et périnatale. Certains médecins pratiquent le travail programmé en le divisant en période de préparation et de prise en charge. Le travail programmé est réalisé en semaine, le déclenchement du travail débutant à 5-6 heures du matin, ce qui permet de le terminer dans la journée. Généralement, 3 heures après le début du déclenchement et l'ouverture du col de l'utérus d'au moins 3 cm, une amniotomie est pratiquée, tout en poursuivant l'administration intraveineuse d'ocytocine, de PGF2a ou de Prostegan. Selon les auteurs, le travail programmé présente de grands avantages (par rapport au travail spontané), notamment pour les femmes enceintes présentant divers types de pathologies obstétricales et extragénitales, et n'a pas d'effet négatif sur le fœtus. Une technique a également été développée pour réaliser un travail programmé en cas de retard de croissance fœtale (hypotrophie). L'accouchement chez ces femmes enceintes a lieu à 37-38 semaines de grossesse. Le déclenchement du travail est réalisé lorsque le col de l'utérus est complètement mûr et que toutes les conditions pour la réalisation du travail programmé sont réunies. Le déclenchement du travail est initié avec une poche des eaux intacte. Le médicament de choix pour le déclenchement du travail est la prosténone (PGE2). Ce médicament présente l'avantage, par rapport à l'ocytocine, de dilater les vaisseaux placentaires, d'accélérer la circulation sanguine utéroplacentaire et, selon les recherches, d'activer les enzymes de la voie directe d'oxydation des glucides dans le foie et le placenta du fœtus, ce qui améliore l'apport énergétique du fœtus. L'ocytocine peut provoquer des spasmes des vaisseaux utérins, entraver la circulation sanguine utéroplacentaire et provoquer une hypoxie chez le fœtus. Il a été démontré que l'effet stimulant de la prosténone sur l'utérus est neutralisé par la papavérine, qui assure une meilleure circulation sanguine utéroplacentaire et contribue à normaliser l'équilibre en oxygène du fœtus.

La gestion du travail programmé comprend les éléments suivants:

• sélection du jour et de l'heure de la journée pour le déclenchement du travail, en tenant compte des biorythmes du travail et de l'horaire de travail du personnel de la maternité;
• élaboration d'un programme d'accouchement individuel (sélection de médicaments utérotoniques) avec prédiction de leur issue, ainsi que prise en compte de l'état psycho-émotionnel de la femme enceinte et de l'état du fœtus;
• mise en œuvre d’un contrôle de surveillance sur la nature du travail et l’état du fœtus;
• soulagement complet de la douleur pendant le travail, de préférence sous anesthésie péridurale;
• assurer une communication mutuelle positive constante entre le médecin qui dirige l’accouchement et la femme en travail;
• information objective de la part du médecin à la femme en travail sur l'état du fœtus pendant le travail;
• alimentation rationnelle et riche en calories pour les femmes en travail;
• un environnement favorable dans la salle d’accouchement et une attitude amicale du personnel envers la femme en travail;
• respect absolu des règles d’asepsie et d’antisepsie en salle d’accouchement;
• disponibilité et aptitude au service des équipements permettant de fournir une assistance d'urgence à un nouveau-né en cas de naissance sous asphyxie;
• disponibilité en salle d'accouchement de sang du même groupe pour la transfusion et d'un ensemble de médicaments en cas de nécessité de fournir une assistance d'urgence à la femme en travail.

L'interruption précoce de grossesse implique l'intervention d'un obstétricien à différents stades de la grossesse, y compris la dernière semaine précédant le travail spontané, dans l'espoir d'obtenir un enfant viable. Un accouchement planifié au moment optimal offre de bons résultats pour la mère et l'enfant.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]