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Plasties de la paupière inférieure: évaluation préopératoire

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 08.07.2025
 
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Afin de minimiser les complications postopératoires, une évaluation préopératoire minutieuse et systématique des candidats à une blépharoplastie est nécessaire. Par conséquent, l'analyse des patients vise à déterminer la quantité de peau palpébrale, de muscle orbiculaire et de graisse orbitaire à réséquer pour optimiser les résultats esthétiques et fonctionnels, ainsi qu'à évaluer si les structures visuelles et annexielles peuvent tolérer une telle intervention sans effets indésirables.

Facteurs de risque de développer des symptômes de sécheresse oculaire postopératoire

Étant donné qu'après une blépharoplastie, les fonctions physiologiques protectrices que sont le clignement et la fermeture des paupières sont temporairement altérées, l'examen préopératoire doit identifier les facteurs pouvant augmenter le risque de développer un syndrome de l'œil sec en postopératoire. Un larmoiement excessif ou une sensation de sable, une gêne oculaire, la présence de corps étrangers, la production de mucus, la formation de croûtes et des clignements fréquents sont des symptômes indiquant une production lacrymale limite ou insuffisante. Il est nécessaire d'exclure une cause atopique.

Certaines maladies systémiques, notamment les collagénoses (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, périartérite noueuse), le syndrome de Sjögren, la granulomatose de Wegener, la pemphigoïde oculaire et le syndrome de Stevens-Johnson, peuvent affecter la fonction de lubrification des glandes lacrymales et doivent être identifiées. L'ophtalmopathie infiltrante de la maladie de Basedow peut entraîner une rétraction verticale des paupières et une protection cornéenne inadéquate après la chirurgie. Cette affection nécessite un traitement médical préopératoire et une approche chirurgicale conservatrice. De plus, l'hypothyroïdie et le myxœdème, qui peuvent simuler des poches palpébrales ou un dermatochalasis, doivent être exclus. Une récupération incomplète d'une paralysie faciale peut entraver la fermeture des paupières et prédisposer au syndrome de l'œil sec.

Facteurs de risque de développement de la cécité postopératoire

La cécité postopératoire, complication la plus grave de la blépharoplastie, est associée à une hémorragie rétrobulbaire. Par conséquent, les facteurs favorisant les saignements doivent être identifiés et corrigés avant l'intervention. L'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antiarthritiques, les corticoïdes et la vitamine E doivent être arrêtés au moins 14 jours avant l'intervention en raison de leur effet sur la numération plaquettaire. Les médicaments sans ordonnance doivent également être arrêtés, car le ginkgo biloba, par exemple, provoque une augmentation des saignements. Il en va de même pour le millepertuis, qui a un effet hypertenseur par inhibition de la monoamine oxydase. Pour normaliser le temps de prothrombine, les dérivés de la warfarine doivent être arrêtés pendant 48 à 72 heures, si cela est médicalement possible.

Tout antécédent d'ecchymoses faciles après des contusions, de thrombose prolongée ou d'antécédents familiaux de saignements nécessite une évaluation du profil hémostatique. Chez les patients hypertendus, la tension artérielle doit être stabilisée par un traitement médicamenteux pendant les deux semaines précédant l'intervention. Chez les femmes, le risque de saignement augmente significativement pendant les règles, ce qui doit être pris en compte lors de la planification de l'intervention. D'autres facteurs importants incluent la consommation d'alcool et de tabac, car le premier (en grande quantité) peut affecter la fonction plaquettaire, tandis que le second est associé à un retard de cicatrisation et à une altération de la viabilité du lambeau. Enfin, tous les patients présentant un glaucome, documenté ou suspecté, doivent être examinés par un ophtalmologiste avant l'opération afin de normaliser la pression intraoculaire et de prévenir une crise aiguë de glaucome à angle fermé. Certains chirurgiens plasticiens de la face recommandent à tous leurs patients de bénéficier d'un examen ophtalmologique avant l'intervention.

Évaluation de la vue

L'examen ophtalmologique doit commencer par un examen général. Il convient d'évaluer la symétrie des paupières (en notant la largeur et la hauteur des fentes palpébrales), la position du bord inférieur de la paupière par rapport au limbe inférieur, l'exposition sclérale et la présence d'ectropion/entropion ou d'exophtalmie/énophtalmie. Il convient également de noter les cicatrices et lésions cutanées, car elles pourraient devoir être incluses dans le fragment de tissu réséqué. Il convient également de noter les zones de décoloration cutanée ou de pigmentation anormale.

Les principales caractéristiques des zones périorbitaires doivent être soulignées lors de la discussion avec les patients, d'autant plus qu'elles ne peuvent être corrigées par une blépharoplastie. Les rides fines et l'aspect « papier froissé » de la peau des paupières ne peuvent être corrigés par une blépharoplastie seule. Les zones de pigmentation ou de décoloration anormales (par exemple, dues à une congestion veineuse) ne changeront pas si elles sont situées en dehors de la zone chirurgicale et peuvent même devenir plus visibles après l'intervention (en raison des modifications de la réflexion lumineuse liées à la transformation d'une surface convexe en surface concave ou à son aplatissement). L'une des principales sources d'insatisfaction après une chirurgie des paupières inférieures est la présence de poches malaires. Le patient doit comprendre que les structures de soutien de la paupière inférieure ne supporteront pas la traction vers le haut nécessaire pour réduire ces protubérances des tissus mous, et un ectropion peut se développer. Enfin, les rides latérales du sourire (pattes d'oie) ne se prêtent pas à une correction par blépharoplastie standard, malgré l'extension latérale de la dissection. Tous ces points doivent être discutés avec les patients.

Au minimum, une évaluation visuelle de base doit documenter l'acuité visuelle (c'est-à-dire la meilleure correction visuelle si le patient porte des lunettes ou des lentilles de contact), les mouvements extraoculaires, les comparaisons du champ visuel, les réflexes cornéens et la présence d'un phénomène de Bell et d'une lagophtalmie. En cas de doute concernant la sécheresse oculaire, le patient doit subir un test de Schirmer (production quantitative de larmes) et déterminer les intervalles de rupture du film lacrymal (afin d'évaluer la stabilité du film lacrymal précornéen). Les patients présentant des résultats anormaux à l'un ou aux deux tests, ou présentant des antécédents ou des facteurs anatomiques les prédisposant aux complications de la sécheresse oculaire, doivent être soigneusement évalués par un ophtalmologiste avant l'opération. Takese doit envisager une excision cutanée et musculaire conservatrice (à défaut de résection progressive des paupières supérieures et inférieures).

Évaluation des poches cellulaires

L'évaluation des structures annexielles doit inclure une description des poches graisseuses orbitaires. La palpation du rebord orbitaire inférieur est un élément essentiel de cette évaluation. Le chirurgien doit être conscient qu'un rebord proéminent limite la quantité de graisse orbitaire pouvant être retirée sans créer de discordance à la jonction de la paupière inférieure et de la joue antérieure. Une résection graisseuse apparemment adéquate peut, si elle est associée à un rebord très proéminent, donner un aspect creux aux yeux. L'évaluation des poches graisseuses orbitaires s'effectue idéalement en orientant le regard du patient dans certaines directions: un regard vers le haut met en évidence les poches médiales et centrales, tandis qu'un regard vers le haut et vers l'extérieur met en évidence la poche latérale. Une confirmation supplémentaire de la proéminence graisseuse peut être obtenue en effectuant une légère rétropulsation du globe oculaire, paupières fermées; cela déplacera les coussinets graisseux associés vers l'avant.

Évaluation des structures de soutien de la paupière

La cause la plus fréquente d'ectropion de la paupière inférieure après blépharoplastie étant une sous-estimation de la laxité de la paupière inférieure avant l'intervention, il est important d'évaluer correctement les structures de soutien de la paupière. Deux tests cliniques simples sont utiles à cet égard. Le test de traction de la paupière (test de claquement) consiste à saisir délicatement la partie médiane de la paupière inférieure entre le pouce et l'index et à tirer la paupière vers l'extérieur, loin du globe oculaire. Un mouvement de la paupière supérieur à 10 mm indique une faiblesse anormale des structures de soutien, nécessitant un raccourcissement chirurgical de la paupière. Le test d'abduction de la paupière permet d'évaluer le tonus palpébral ainsi que la stabilité des tendons canthaux médial et latéral.

En rétractant la paupière inférieure avec l'index vers le bas, en direction du bord orbitaire, on évalue le déplacement du canthus latéral et du point lacrymal (un déplacement du point lacrymal de plus de 3 mm par rapport au canthus médial indique une faiblesse anormale du tendon canthal et nécessite une tendoplicature). Après avoir relâché la paupière, on note la nature et la rapidité de son retour à la position de repos. Un retour lent ou après des clignements répétés indique une mauvaise tonicité et un mauvais maintien de la paupière. Dans de telles situations, une résection cutanée et musculaire économique avec raccourcissement de la paupière inférieure est justifiée.

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