Chirurgie des paupières inférieures: procédure chirurgicale

Les principales approches chirurgicales suivantes sont utilisées pour la chirurgie plastique des paupières inférieures:

• transconjonctival,
• à travers un lambeau cutanéo-musculaire,
• à travers un lambeau de peau.

Approche transconjonctivale

La chirurgie des paupières inférieures par voie transconjonctivale a été décrite pour la première fois en 1924 par Bourquet. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une procédure nouvelle, elle a suscité un vif intérêt et un soutien accru au cours des dix dernières années. La chirurgie des paupières inférieures par voie transconjonctivale préserve l'intégrité du muscle orbiculaire, la structure de soutien active de la paupière inférieure. Cela minimise le risque d'ectropion. De plus, aucune cicatrice externe ne se forme.

La chirurgie transconjonctivale nécessite une sélection rigoureuse des patients. Les candidats idéaux sont les patients âgés présentant une pseudo-hernie graisseuse orbitaire et un léger excès cutané, les patients jeunes présentant une hernie graisseuse orbitaire familiale sans excès cutané, tous les patients nécessitant une correction d'une blépharoplastie antérieure, les patients refusant une cicatrice externe, les patients prédisposés aux chéloïdes et les patients à la peau foncée présentant un risque d'hypopigmentation de la cicatrice externe. Certains auteurs ayant rapporté une réduction significative de l'incidence des complications précoces et tardives après chirurgie transconjonctivale des paupières inférieures par rapport à la méthode musculo-cutanée, les indications de cette intervention s'élargissent progressivement. La présence d'un excès cutané sur la paupière inférieure n'exclut pas le recours à l'approche transconjonctivale. Dans la pratique du premier auteur de ce chapitre, la chirurgie des paupières inférieures la plus fréquemment pratiquée consiste en une excision graisseuse transconjonctivale, une excision cutanée par pincement et un peeling à l'acide trichloracétique à 35 % (décrit ci-dessous). Après l'excision graisseuse, une excision cutanée est nécessaire pour corriger le contour de la paupière inférieure. Souvent, après une excision de graisse, il y a moins d’excès de peau qu’on ne le pensait auparavant.

• Préparation

On demande au patient de regarder vers le haut en position assise. Cela permet au chirurgien de se rappeler les coussinets adipeux les plus proéminents, qui sont repérés. Le patient est ensuite placé en décubitus dorsal. Deux gouttes de solution ophtalmique de chlorhydrate de tétracaïne à 0,5 % sont instillées dans chaque fornix inférieur. Avant les injections d'anesthésique local, nos patients reçoivent généralement une sédation par voie intraveineuse de midazolam (Versed) et de chlorhydrate de mépéridine (Demerol). Pour réduire l'œdème postopératoire, 10 mg de dexaméthasone (Decadron) sont administrés par voie intraveineuse. Un mélange anesthésique local composé à parts égales de bupivacaïne à 0,25 % (Marcaïne) et de lidocaïne à 1 % (Xylocaïne), d'épinéphrine à 1/100 000 et de bicarbonate de sodium à 10 % est ensuite injecté dans la conjonctive tarsienne inférieure à l'aide d'une aiguille de calibre 30. L'expérience a montré que ce mélange procure un effet analgésique durable, minimisant la douleur aiguë de l'infiltration initiale par alcalinisation. L'aiguille est introduite dans la conjonctive jusqu'au contact du rebord orbitaire osseux. L'anesthésique est injecté lentement dans les directions médiale, latérale et centrale au fur et à mesure de la progression de l'aiguille. Certains chirurgiens préfèrent injecter dans la zone V2 à travers la peau, bien que nous pensions que cela soit généralement inutile et puisse entraîner un traumatisme inutile.

• Section

Après une pause de 10 minutes pour permettre la vasoconstriction, l'assistant tire doucement la paupière inférieure vers le bas à l'aide de deux petits crochets à deux pointes. Une boule est placée sous la paupière supérieure pour la protéger. Une électrode-aiguille isolée, réglée à faible courant, ou un scalpel n° 15 est utilisé pour pratiquer une incision transconjonctivale de 2 mm sous le bord inférieur de la plaque palpébrale inférieure. Le bord inférieur de la plaque palpébrale apparaît gris à travers la conjonctive. La partie médiale de l'incision est au niveau du point lacrymal inférieur. L'incision est à seulement 4 à 5 mm du canthus latéral.

Immédiatement après l'incision transconjonctivale, un seul fil de suture en nylon 5/0 est placé dans la conjonctive, au plus près du fornix, afin de rétracter la lamelle postérieure de la cornée. Le fil est maintenu en tension par une pince Mosquito fixée au champ opératoire recouvrant la tête du patient. La conjonctive agit comme un protecteur cornéen et sa rétraction vers le haut facilite la détermination du plan de dissection. Les deux crochets cutanés sont soigneusement retirés et un écarteur de Desmarres est utilisé pour éverser le bord libre de la paupière inférieure.

La distance de l'incision transconjonctivale par rapport au bord inférieur de la paupière inférieure détermine le choix d'une approche préseptale ou rétroseptale de la graisse orbitaire. Nous utilisons généralement la première approche; nos incisions sont donc toujours situées à environ 2 mm sous la paupière. Le plan préseptal est une zone avasculaire située entre le muscle orbiculaire de l'œil et le septum orbitaire. Comme le septum orbitaire n'est pas perturbé lors de la dissection dans le plan préseptal, la graisse orbitaire ne fait pas saillie dans le champ visuel. L'aspect obtenu est très similaire à celui d'une blépharoplastie myocutanée. Pour accéder à la graisse orbitaire sous-jacente, il sera néanmoins nécessaire d'ouvrir le septum orbitaire.

D'autres chirurgiens privilégient une approche transseptale des coussinets adipeux orbitaires. Pour y accéder directement, la conjonctive est incisée environ 4 mm sous le bord inférieur de la paupière inférieure, directement vers le bord infra-orbitaire antérieur. Le grand avantage de cette méthode est que le septum orbitaire est laissé complètement intact. Les partisans de cette technique soulignent qu'un septum orbitaire intact offre un meilleur soutien à la paupière inférieure. L'inconvénient de cette approche est que la graisse orbitaire fait immédiatement saillie dans la plaie. Pour éviter la formation de synéchies, l'incision ne doit pas être pratiquée à proximité du sac borgne de la conjonctive. De plus, la vue obtenue par approche directe est moins familière aux chirurgiens plasticiens du visage.

Après la pose du fil de maintien et la mise en place de l'écarteur de Desmarres, l'espace préseptal est travaillé par une dissection mousse avec un coton-tige et une dissection tranchante avec des ciseaux. Il est nécessaire de maintenir le champ opératoire sec. Par conséquent, la coagulation bipolaire, la coagulation à l'anse chaude ou la coagulation monopolaire sont utilisées pour stopper les moindres sources de saignement.

Les coussinets adipeux médiaux, latéraux et centraux sont identifiés individuellement à travers le septum en exerçant une légère pression sur la conjonctive recouvrant le globe oculaire. Le septum orbitaire est ensuite ouvert aux ciseaux. L'excès de graisse est délicatement extrait du bord orbitaire et du septum à l'aide d'une pince ou d'un coton-tige. Seuls les excès de graisse et les hernies graisseuses doivent être retirés, car une élimination excessive peut donner un aspect creux aux yeux. L'objectif principal est d'obtenir un contour de la paupière inférieure formant une transition concave douce et progressive avec la peau des joues. Une petite quantité d'anesthésique local est ensuite injectée dans l'excès de graisse isolé à l'aide d'une aiguille de calibre 30. Le pédicule de la protubérance graisseuse est traité avec un coagulateur bipolaire. Une fois le pédicule coagulé, il est excisé aux ciseaux. D'autres, notamment Cook, réduisent la graisse par cautérisation à l'électrocautérisation, minimisant ainsi l'excision chirurgicale. De nombreux chirurgiens estiment que la poche graisseuse latérale doit être traitée en premier, car sa contribution à la protrusion graisseuse globale devient beaucoup plus difficile à évaluer une fois la graisse centrale adjacente et associée retirée. Après l'élimination de l'excès de graisse de chaque espace, le champ opératoire est inspecté à la recherche d'un saignement. Bien que l'excision de la graisse au laser au dioxyde de carbone ait été préconisée pour son efficacité hémostatique, sa précision et la réduction des traumatismes tissulaires, le coût accru, le besoin de personnel hautement qualifié et les précautions de sécurité supplémentaires associées au laser nous ont conduits, comme beaucoup d'autres, à abandonner son utilisation en chirurgie des paupières inférieures.

Pour faciliter l'évaluation du contour de la paupière, l'écarteur de Desmarres doit être retiré et repositionné périodiquement, en recouvrant la graisse restante. La graisse retirée est déposée sur un champ opératoire, séquentiellement, du bord latéral au bord médial, permettant ainsi une comparaison avec celle retirée de l'autre côté. Par exemple, si le chirurgien considérait la poche graisseuse latérale droite comme beaucoup plus importante que les autres avant l'opération, la plus grande quantité de graisse peut être retirée de cet espace pendant l'intervention.

Les espaces médial et latéral sont séparés par le muscle oblique inférieur. Pour éviter toute lésion musculaire, il est nécessaire de bien localiser le muscle avant d'exciser l'excès de graisse de ces espaces. La graisse de l'espace médial est plus légère que celle des espaces central et latéral, ce qui facilite son identification. L'espace latéral est généralement isolé de l'espace central par une bande fasciale provenant du muscle oblique inférieur. Cette bande fasciale peut être sectionnée en toute sécurité.

Après le traitement réussi de chaque espace, l'espace chirurgical doit être réexaminé à la recherche d'un saignement. Toutes les sources de saignement sont coagulées bipolairement, puis l'écarteur de Desmarres et le fil de maintien sont retirés. La paupière inférieure est délicatement soulevée puis abaissée, puis laissée revenir à sa position naturelle. Cela aligne les bords de l'incision transconjonctivale. Aucune suture n'est nécessaire, bien que certains chirurgiens préfèrent refermer l'incision avec un seul fil d'immersion de catgut 6/0 rapidement résorbable. Les deux yeux doivent être irrigués avec du chlorure de sodium (solution saline ophtalmique équilibrée).

Chez les patients âgés, en cas d'excès cutané, un peeling chimique ou une excision cutanée en pince peuvent désormais être pratiqués. À l'aide d'une pince hémostatique ou de Brown-Adson, un pli cutané excédentaire de 2 à 3 mm est saisi et soulevé juste sous le bord des cils. Ce pli est excisé avec des ciseaux pointus sans couper les cils inférieurs. Les bords de l'excision résultants sont suturés avec un fil continu de catgut 6/0 rapidement résorbable. Certains auteurs ferment ces incisions avec du cyanoacrylate (Histoacryl) ou de la colle de fibrine.

Chez les patients présentant de fines rides sur les paupières inférieures, la correction peut être réalisée par un peeling à l'acide trichloracétique à 25-35 %. L'acide trichloracétique est appliqué directement sous la zone d'excision par pincement. Un « gel » typique se forme. Nous n'utilisons pas de phénol sur les paupières inférieures, car il provoque une phase érythémateuse et inflammatoire beaucoup plus longue qu'un peeling à l'acide trichloracétique.

• Soins postopératoires

Immédiatement après l'intervention, le patient est maintenu au repos, la tête surélevée à 45°. Des compresses froides sont appliquées sur les deux yeux et changées toutes les 20 minutes. Le patient est surveillé de près pendant au moins une heure afin de déceler tout signe de saignement postopératoire. Il reçoit des instructions spécifiques pour limiter son activité physique pendant une semaine. Les patients qui respectent scrupuleusement les compresses froides et surélèvent la tête pendant les 48 premières heures présentent un gonflement nettement moins important. Certains médecins prescrivent des gouttes ophtalmiques de sulfacétamide pendant les 5 premiers jours postopératoires afin de prévenir toute infection, le temps que l'incision transconjonctivale cicatrise.

Lambeau cutanéo-musculaire

L'approche par lambeau myocutané était probablement la technique la plus répandue dans les années 1970 et au début des années 1980. Cette procédure est excellente pour les patients présentant un excès cutané important et un excès de muscle orbiculaire de l'œil, ainsi que des pseudo-hernies graisseuses. Les avantages de cette approche sont la sécurité et la facilité de dissection dans un plan relativement avasculaire sous le muscle, ainsi que la possibilité de retirer l'excès cutané de la paupière inférieure. Il faut reconnaître que même avec cette approche, la possibilité de retirer la peau est limitée par la quantité de peau pouvant être excisée sans risque d'exposition sclérale et d'ectropion. Les rides tenaces persistent généralement malgré les tentatives de résection de l'excès cutané de la paupière.

• Préparation

La préparation de cette procédure est la même que pour l'approche transconjonctivale, à l'exception de l'instillation de gouttes de tétracaïne. L'incision est marquée au marqueur ou au bleu de méthylène, 2 à 3 mm sous le bord palpébral inférieur, le patient étant assis. Les éventuelles protubérances graisseuses sont également marquées. L'importance du marquage en position assise est due aux modifications des relations entre les tissus mous résultant de l'infiltration et de la gravité. L'extrémité médiale de l'incision est marquée à 1 mm latéralement du point lacrymal inférieur afin d'éviter les canalicules lacrymaux, et l'extrémité latérale est éloignée de 8 à 10 mm latéralement du canthus latéral (afin de réduire le risque d'arrondi du canthus et d'exposition sclérale latérale). À ce stade, la partie la plus latérale de l'incision est orientée plus horizontalement afin de se situer dans les plis du pied ansérin. Lors de la planification de la partie latérale de l'incision, il est nécessaire de prendre en compte que la distance entre celle-ci et l'incision pour la chirurgie plastique des paupières supérieures doit ici être d'au moins 5 mm, de préférence 10 mm, pour éviter un lymphœdème à long terme.

Une fois le marquage terminé et la dexaméthasone administrée par voie intraveineuse, nos patients reçoivent généralement une sédation intraveineuse à base de midazolam et de chlorhydrate de mépéridine. Avant de limiter le champ opératoire avec du linge, le trait d'incision (depuis l'extrémité latérale) et toute la paupière inférieure, jusqu'au bord inférieur de l'orbite, sont infiltrés (superficiellement par rapport au septum orbitaire) avec le mélange anesthésique décrit ci-dessus.

• Section

Une lame de scalpel n° 15 est utilisée pour pratiquer une incision médiale au niveau du canthus latéral, en divisant uniquement la peau, puis latéralement à partir de ce point, la peau et le muscle orbiculaire de l'œil. À l'aide de ciseaux mousses droits, la dissection est réalisée sous le muscle, du canthus latéral au canthus médial, puis le muscle est sectionné avec les lames orientées caudalement (optimisant l'intégrité du faisceau musculaire prétarsien). Un fil de suture Frost est ensuite placé à travers le bord du tissu au-dessus de l'incision avec du nylon 5/0 pour faciliter la contre-traction. Avec des ciseaux mousses et des cotons-tiges, le lambeau cutanéo-musculaire est descendu jusqu'au bord inférieur de l'orbite, mais pas en dessous, afin de ne pas endommager les canaux lymphatiques importants. Toute source de saignement à cet endroit doit être soigneusement arrêtée par coagulation bipolaire, sans endommager les follicules pileux des cils au bord supérieur de l'incision.

• Élimination des graisses

Si l'examen préopératoire révèle la nécessité de traiter les coussinets adipeux, des incisions ciblées sont pratiquées dans le septum orbitaire au-dessus des pseudohernies. Leur localisation est déterminée par une légère pression digitale, paupière fermée, sur le globe oculaire. Bien qu'il existe une alternative, l'électrocoagulation du septum orbitaire fragilisé, permettant de protéger cette barrière importante, nous sommes satisfaits des résultats à long terme et de la prévisibilité de notre technique d'accès direct aux poches graisseuses.

Après ouverture du septum (généralement 5 à 6 mm au-dessus du rebord orbitaire), les lobules graisseux sont délicatement extraits au-dessus du rebord orbitaire et du septum à l'aide d'une pince et d'un coton-tige. La technique de résection graisseuse est décrite en détail dans la section sur l'approche transconjonctivale et n'est pas reprise ici.

L'accès à l'espace médial peut être quelque peu limité par la partie médiale de l'incision sous-ciliaire. Il ne faut pas élargir l'incision; la graisse doit être introduite avec précaution dans l'incision, en évitant le muscle oblique inférieur. Le coussinet adipeux médial est plus clair que le coussinet adipeux central.

• Clôture

Avant d'exciser la peau et de refermer la plaie, le patient est invité à ouvrir grand la bouche et à regarder vers le haut. Cette manœuvre induit une séparation volontaire maximale des berges de la plaie et permet au chirurgien de réaliser une résection précise de la couche musculo-cutanée. Le patient étant dans cette position, le lambeau inférieur est placé sur l'incision, en direction supérieure et temporale. Au niveau du canthus latéral, l'excès musculaire chevauchant est marqué et incisé verticalement. Un fil de catgut 5/0 rapidement résorbable est placé pour maintenir le lambeau en place. Les zones chevauchantes sont réséquées avec parcimonie (médialement et latéralement au fil de rétention) aux ciseaux droits afin de rapprocher les berges de la plaie sans réduction forcée. Il est important d'orienter les lames des ciseaux vers le bas afin de préserver une bande de muscle orbiculaire de l'œil de 1 à 2 mm sur le lambeau inférieur et d'éviter la formation d'une crête protubérante lors de la suture. Certains chirurgiens congèlent la peau réséquée (la préservant ainsi sa viabilité pendant au moins 48 heures) dans une solution saline stérile au cas où un greffon de remplacement serait nécessaire après une résection excessive ayant entraîné un ectropion. Il est préférable de prévenir cette complication en pratiquant une résection modérée.

Après l'ablation de la graisse de la deuxième paupière, la première incision est refermée par des points simples interrompus en catgut 6/0 rapidement résorbables. La deuxième paupière est ensuite suturée, incisée et refermée. Enfin, des bandelettes stériles de 0,625 cm (6,35 mm) sont appliquées sur les sutures, et une petite quantité de pommade antibactérienne est appliquée sur l'incision après un rinçage de l'œil au sérum physiologique.

• Soins postopératoires

Les soins postopératoires après une intervention musculo-cutanée sont généralement les mêmes qu'après une technique transconjonctivale. Une pommade ophtalmique à la bacitracine est appliquée sur l'incision sous-ciliaire. Des compresses froides, une surélévation de la tête et une activité physique limitée sont prescrites à tous les patients.

Lambeau cutané

L'approche par lambeau est peut-être la plus ancienne et la moins utilisée. Cette technique permet la résection et le rapprochement indépendants de la peau de la paupière inférieure et du muscle orbiculaire de l'œil sous-jacent. Elle est efficace pour repositionner et retirer la peau fortement ridée, redondante et profondément plissée. En cas d'hypertrophie ou de festonnage du muscle orbiculaire de l'œil, une approche directe est utilisée pour la correction, permettant une résection plus sûre qu'avec un bloc myocutané combiné. Les inconvénients de cette approche incluent une dissection plus fastidieuse avec un traumatisme cutané plus important (indiqué par une augmentation des saignements et de l'infiltration palpébrale), un risque accru de rétraction palpébrale verticale et une évaluation préopératoire plus complexe des poches graisseuses, car le septum orbitaire est recouvert par le muscle orbiculaire de l'œil pendant l'intervention.

Tout d'abord, une incision cutanée est pratiquée pour faciliter la contre-dépouille uniquement sur la partie latérale, sous les cils de la marque. L'assistant tire la peau de la paupière inférieure vers le bas (en plaçant la main au bord de l'orbite), saisit l'extrémité latérale de l'incision et la soulève; simultanément, à l'aide de ciseaux tranchants, le lambeau cutané est soigneusement contre-dépouillé jusqu'au niveau immédiatement inférieur au bord de l'orbite. Une fois la contre-dépouille terminée, l'incision sous-ciliaire est prolongée aux ciseaux. Toutes les sources de saignement sont coagulées de manière ciblée.

Si le seul problème est un excès cutané ou des rides excessives, le lambeau cutané est simplement placé sur l'incision et disséqué comme décrit pour le lambeau myocutané. Si l'accès aux espaces graisseux orbitaires est nécessaire, il est obtenu par incision du muscle orbiculaire de l'œil environ 3 à 4 mm sous l'incision cutanée initiale ou par voie transconjonctivale. Cependant, en cas d'hypertrophie ou de festonnage du muscle orbiculaire de l'œil, une correction optimale est obtenue par la création de lambeaux cutanés et musculaires indépendants. Dans ce cas, le muscle est incisé (avec un biseau caudal) le long de l'incision cutanée et environ 2 mm sous celle-ci afin de préserver la bande musculaire prétarsienne. La dissection du lambeau musculaire est réalisée juste en dessous de la crête musculaire la plus proéminente (festonnée) ou jusqu'à un point permettant, après résection, de lisser le sac musculaire proéminent (hypertrophié). Après traitement des coussinets adipeux, le lambeau musculaire est renforcé en suturant son extrémité latérale au périoste orbitaire avec du fil Vicril 5/0 et en alignant les bords du muscle prétarsien avec plusieurs points de catgut chromiques 5/0 interrompus. La peau est refermée comme décrit précédemment.

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