Chirurgie de la paupière inférieure: le déroulement de l'opération

Pour la plastie de la paupière inférieure, les approches chirurgicales de base suivantes sont utilisées:

• transconjonctival,
• à travers un lambeau cutanéo-musculaire,
• à travers un lambeau de peau.

Accès transconjonctival

L'accès transconjonctival au cours de la plastie de la paupière inférieure a été décrit pour la première fois en 1924 par Bourquet. Bien que ce ne soit pas une nouvelle opération, au cours des dix dernières années, il y a eu un regain d'intérêt et une augmentation du nombre de partisans de cet accès. Le plastique transconjonctival de la paupière inférieure préserve l'intégrité du muscle circulaire, la structure portante active de la paupière inférieure. Cela minimise le risque de développer ectropion. En outre, il n'y a pas de cicatrice externe.

Pour la chirurgie transconjonctivale, la sélection correcte des patients est requise. Les candidats idéaux sont les patients âgés de faux hernies de la graisse orbitale et un léger excès de peau, les jeunes patients atteints de hernies fausse héréditaire familiale de la graisse orbitale en l'absence d'excès de peau, tous les patients ont besoin de correction de la blépharoplastie précédente, les patients qui ne souhaitent pas d'avoir une cicatrice externe, les patients ayant une prédisposition à la chéloïdose, ainsi qu'aux patients basanés présentant un certain risque d'hypopigmentation de la cicatrice externe. Comme certains auteurs ont rapporté une diminution significative du nombre de complications précoces et tardives après transconjunctival plastie paupière inférieure par rapport à la méthode de la peau musculaire, les indications de cette opération se développe progressivement. La présence d'un excès de peau sur la paupière inférieure n'empêche pas l'accès transconjonctival. Dans la pratique, le premier auteur du chapitre la chirurgie la plus pratiquée sur les paupières inférieures est la graisse excision transconjunctival pincées excision de la peau et le pelage 35% d'acide trichloracétique (décrit ci-dessous). Après l'élimination de la graisse pour corriger le contour de la paupière inférieure, l'excision de la peau est nécessaire. Souvent, après la perte de graisse, l'excès de peau est moins que ce que l'on pensait auparavant.

• Préparation de

Le patient, assis, est invité à lever les yeux. Cela aide à rafraîchir la mémoire du chirurgien sur les coussinets adipeux les plus importants, ceux-ci étant étiquetés. Ensuite, le patient est placé sur son dos. Dans chaque arcade inférieure, deux gouttes de chlorhydrate de tétracaïne à 0,5% oculaire sont ajoutées. Avant de procéder à l'injection d'un anesthésique local, nos patients reçoivent généralement une sédation par injection intraveineuse de midazolam (Versed), et le chlorhydrate de mépéridine (Deme-ROL). Pour réduire l'œdème postopératoire, 10 milligrammes de dexaméthasone (Decadron) sont administrés par voie intraveineuse. Ensuite, la conjonctive paupière inférieure à travers l'aiguille 30 G injecté mélange anesthésique local constitué de parties égales de 0,25% de bupivacaïne (Marcaine) et 1% de lidocaïne (Xylocaine) avec de l'épinéphrine 1: 100 000, qui est ajouté à la dilution du bicarbonate dix sodium. L'expérience a montré que ce mélange procure un long effet analgésique, minimisant la douleur aiguë due à l'infiltration primaire due à l'alcalinisation. L'aiguille se déplace à travers la conjonctive jusqu'à ce qu'elle touche le bord osseux de l'orbite. L'anesthésique est lentement introduit dans les directions médiale, latérale et centrale de x, au fur et à mesure que l'aiguille se déplace. Certains chirurgiens préfèrent injecter dans la zone V2 à travers la peau, bien que nous croyons que cela n'est généralement pas nécessaire et peut entraîner des blessures inutiles.

• Section

Après une pause de 10 minutes, nécessaire à l'apparition de la vasoconstriction, l'assistant tire doucement la paupière inférieure avec deux petits crochets à deux branches. Sous la paupière supérieure, une balle est placée pour la protéger. Pour la mise en section tivalnogo-transkonyunk est utilisé soit électrode à aiguille isolé, à de faibles réglages actuels à 2 mm au-dessous du bord inférieur de la plaque de couvercle inférieur, ou un scalpel № 15. La plaque inférieure par le bord de la conjonctive de paupière apparaît grise. La partie médiale de l'incision est au même niveau que le point lacrymal inférieur. L'incision n'est pas portée à l'angle latéral de la fente optique de seulement 4-5 mm.

Immédiatement après l'incision dans le transconjunctival conjonctive, au plus près du corps, le nylon 5/0 unique coutures scellées superposées, qui est utilisé pour enlever la plaque arrière de la cornée siècle. La couture est maintenue en tension par une pince "moustique", fixée au linge opératoire recouvrant la tête du patient. La conjonctive sert de fusible à la cornée, et la partie ascendante facilite la détermination du plan de dissection. Les deux crochets dermiques sont soigneusement extraits, après quoi l'écarteur Desmarres est utilisé pour dévisser le bord libre de la paupière inférieure.

La distance de l'incision transconjonctivale à partir du bord inférieur de la plaque de la paupière inférieure détermine le choix de l'accès pré-peregorodochnogo ou zagperegorodochnogo au tissu ophtalmique. Nous utilisons habituellement le premier accès; donc nos coupes sont toujours à environ 2 mm en dessous de la plaque du siècle. Le plan de pré-dégénérescence est une zone avasculaire entre le muscle oculaire circulaire et le septum orbitaire. Puisque le septum orbitaire n'est pas perturbé lors de la dissection dans le plan de pré-dégénérescence, la fibre orbitale ne gonfle pas dans le champ de vision. La forme obtenue est très similaire à celle de la blépharoplastie musculo-squelettique. Afin d'accéder au tissu ophtalmique sous-jacent, il sera toujours nécessaire d'ouvrir le septum orbitaire.

D'autres chirurgiens préfèrent un accès excessif à la fibre ophtalmique. Pour l'accès direct aux coussins graisseux, la conjonctive dissèque environ 4 mm du bord inférieur de la lame de la paupière inférieure et directement vers la marge antérieure de l'infraorbital. Le grand avantage de cette méthode est que la cloison orbitaire reste complètement intacte. Les partisans de cette technique notent qu'un septum septum intact fournit un meilleur support pour la paupière inférieure. Le manque d'accès est que la graisse orbitaire apparaît immédiatement dans la plaie. Pour éviter la formation de synéchies, il n'est pas possible d'effectuer une coupe près du sac aveugle de la conjonctive. En outre, la vue de l'accès direct est telle que la majorité des chirurgiens plasticiens opérant sur le visage sont moins familiers.

Après l'application du porte-suture et la mise en place du rétracteur Desmarres, l'espace pré-perégorodique est travaillé en combinant la dissection émoussée avec un coton-tige et une dissection aiguë avec des ciseaux. Il est nécessaire de garder le champ opératoire au sec. Par conséquent, pour arrêter les moindres sources de coagulation bipolaire saignant, on utilise une "boucle chaude" ou un cation monopolaire.

Les coussinets adipeux médial, latéral et central sont identifiés séparément à travers le septum avec une légère pression sur la conjonctive recouvrant le globe oculaire. Ensuite, l'ouverture du septum est ouverte avec des ciseaux. L'excès de graisse est soigneusement retiré du bord de l'orbite et du septum à l'aide d'une pince ou d'un coton-tige. Il est nécessaire d'enlever seulement l'excédent et la graisse formant la hernie, puisque après avoir enlevé la graisse excessive, les yeux peuvent acquérir un aspect submergé. L'objectif principal est d'obtenir un contour de la paupière inférieure, dont l'image a une transition concave progressive et lisse vers la peau de la joue. Ensuite, une petite quantité d'anesthésique local est injectée dans l'excès de graisse isolé avec une aiguille de 30 G. La jambe de la protrusion graisseuse est traitée avec un coagulateur bipolaire. Après la coagulation de toute la jambe, elle est coupée avec des ciseaux. D'autres, en particulier Cook, réduisent la quantité de graisse, la brûlant avec un électrocoagulateur, minimisant ainsi l'excision chirurgicale. Beaucoup de chirurgiens croient qu'il est d'abord nécessaire de traiter la poche de graisse latérale, puisque sa participation au gonflement général des graisses devient beaucoup plus difficile à évaluer après avoir enlevé la graisse adjacente et la graisse centrale associée. Après avoir retiré l'excès de graisse de chaque espace, le champ opératoire est inspecté pour détecter le saignement. Bien que l'excision de graisse en utilisant un laser de dioxyde de carbone a été promu en raison de l'efficacité hémostatique, la précision et moins de lésions des tissus, une augmentation des coûts, la nécessité d'un personnel bien formé et des précautions supplémentaires laser associés nous ont conduit et bien d'autres à abandonner l'utilisation du laser dans la chirurgie des paupières inférieures.

Pour faciliter l'évaluation du contour de la paupière, vous devez retirer et déplacer périodiquement l'écarteur Desmarres en le plaçant au-dessus de la graisse restante. La graisse enlevée est étalée sur la serviette dans le champ opératoire séquentiellement, de la marge latérale à la marge médiale, ce qui vous permet de le comparer avec celui retiré de l'autre côté. Par exemple, si avant l'opération, le chirurgien croyait que la poche de graisse latérale droite est beaucoup plus grande que les autres, pendant l'intervention de cet espace, vous pouvez retirer la plus grande quantité de graisse.

Les espaces médial et latéral sont séparés par le muscle oblique inférieur. Pour prévenir les lésions musculaires, il doit être clairement localisé avant le début de l'excision de l'excès de graisse de ces espaces. La graisse dans l'espace médial est plus légère que dans le centre et le côté. Cela aide à le reconnaître. L'espace latéral est habituellement isolé de la bande fasciale centrale du muscle oblique inférieur. Cette bande fasciale peut être franchie en toute sécurité.

Après le traitement réussi de chaque espace, tout l'espace d'opération doit être inspecté à nouveau pour le saignement. Toutes les sources de saignement sont coagulées par un bipolaire, l'écarteur Desmarres et la suture sont retirés. La paupière inférieure est doucement déplacée vers le haut, vers le bas, puis laissée en place, dans sa position naturelle. Cela équivaut aux bords de l'incision transconjonctivale. Aucune suture n'est nécessaire, bien que certains chirurgiens se sentent plus confiants en fermant l'incision avec une seule suture d'immersion du catgut 6/0 à résorption rapide. Les deux yeux doivent être lavés avec du chlorure de sodium (solution saline équilibrée ophtalmique, solution saline équilibrée ophtalmique).

Chez les patients âgés ayant un excès de peau, un peeling chimique ou un pincement de la peau peuvent maintenant être effectués. À l'aide d'une pince à sang ou d'une pince de Brown-Adson, immédiatement sous le bord ciliaire, un pli de 2-3 mm de peau excédentaire est capturé et soulevé. Ce pli est excisé avec des ciseaux pointus, ne coupant pas les cils inférieurs. Les bords formés après l'excision sont cousus par une suture continue du catgut 6/0 à résorption rapide. Certains auteurs ferment de telles coupures avec de la colle cyanoacrylique (Histoacryl) ou de la fibrine.

Chez les patients présentant de fines rides sur les paupières inférieures, la correction peut être effectuée en décollant 25-35% avec de l'acide trichloracétique. L'acide trichloracétique est appliqué directement sous la zone d'excision par plumaison. Un "gel" typique est formé. Nous n'utilisons pas de phénol sur les paupières inférieures, car il donne un érythème et une phase inflammatoire beaucoup plus longs que le pelage avec l'acide trichloroacétique.

• Soins post-opératoires

Immédiatement après la chirurgie, le patient est au repos avec une tête surélevée à 45 °. Les deux yeux sont couverts de compresses froides qui changent toutes les 20 minutes. Le patient est étroitement observé pendant au moins une heure pour tous les signes de saignement postopératoire. Le patient reçoit des instructions spécifiques pour limiter l'activité physique tout au long de la semaine. Les patients, pendant les 48 premières heures, observent avec diligence le régime des compresses froides et en relevant leurs têtes, le gonflement est beaucoup moins. Certains médecins pendant les 5 premiers jours après l'opération, pour prévenir l'infection lors de la cicatrisation de l'incision transconjonctivale, les patients reçoivent des gouttes ophtalmiques de sulfacétamide.

Lambeau musculo-squelettique

L'accès par le lambeau musculo-cutané était probablement la méthode la plus largement utilisée dans les années 70 et au début des années 80 du siècle dernier. Cette opération est excellente pour les patients ayant un large excès de peau et de muscle circulaire de l'oeil, ainsi qu'avec des pseudo-graisses. Les avantages de cette approche sont la sécurité et la facilité de dissection dans un plan relativement avasculaire sous le muscle et dans la capacité à enlever l'excès de peau des paupières inférieures. Il doit être compris que même avec un tel accès, la possibilité d'enlever la peau est limitée par la quantité qui peut être excisée sans risque d'exposer la sclère et l'ectropion. Les rides persistantes sont généralement conservées, malgré les tentatives de résection de l'excès de peau des paupières.

• Préparation de

La préparation pour cette opération ne diffère pas de celle pour l'accès transconjonctival, sauf que des gouttes de tétracaïne ne sont pas nécessaires. L'incision est marquée avec un marqueur ou le bleu de méthylène de 2 à 3 mm en dessous du bord de la paupière inférieure avec le patient assis. Tous les gros tampons sont également étiquetés. L'importance de marquer en position assise est associée à des changements dans les relations des tissus mous qui se produisent à la suite de l'infiltration et de la gravité. L'extrémité interne de la section indiquée par 1 mm latéralement par rapport au point le plus bas lacrymal ne pas affecter le canalicule lacrymal, et extrémité latérale de celui-ci est placé sur un 8-10 mm latéralement à partir du canthus externe (afin de réduire la possibilité d'arrondi canthus et l'exposition latérale de la sclère). À ce stade, la partie la plus latérale de la section est fixée à une direction horizontale, de sorte qu'il se trouvait dans les plis des pattes d'oie. Lors de la planification de la partie latérale de la section devrait être considéré que la distance entre lui et la coupe de la paupière supérieure plastie il devrait y avoir au moins 5 mm, de préférence 10 mm, afin d'éviter lymphoedème à long terme.

Une fois l'étiquetage et la dexaméthasone intraveineuse nos patients reçoivent généralement une sédation intraveineuse composé de mépéridine et le chlorhydrate de midazolam. Avant la restriction du champ opératoire, les revêtements, la ligne de coupe (de l'extrémité latérale) et toute la paupière inférieure, jusqu'au bord inférieur de l'orbite, s'infiltrent (superficiellement septum) avec le mélange analgésique décrit ci-dessus.

• Section

La lame du scalpel n ° 15 commence par une incision médiale, au niveau du coin latéral de la fente oculaire séparant seulement la peau, puis sur le côté de ce point - la peau et le muscle circulaire de l'œil. Avec des ciseaux de dissection continu produit par le muscle de la partie latérale vers le coin interne de l'oeil, et alors le bras de coupe à lame direction caudale (optimisation de l'intégrité pretarzalnogo faisceau musculaire). Ensuite, sur le bord du tissu, au dessus de la coupe, en nylon 5/0, la couture Frost est appliquée pour faciliter l'anti-poussée. De façon franche (ciseaux et cotons-tiges), le lambeau musculo-cutané est descendu jusqu'au bord inférieur de l'orbite, mais pas au-dessous, afin de ne pas endommager les canaux lymphatiques importants. Toute source de saignement doit être soigneusement arrêtée par une coagulation bipolaire, sans endommager les follicules pileux des cils situés sur le bord supérieur de l'incision.

• Suppression de graisse

Si un examen pré-opératoire a révélé la nécessité de traiter les coussinets graisseux, les coupures perforantes de la cloison orbitaire sont faites au-dessus des pseudo-mâchoires, dont la localisation est déterminée par une compression nette des doigts de la paupière fermée au globe oculaire. Bien qu'il existe une alternative sous la forme d'électrocoagulation du septum orbitaire affaibli, qui peut empêcher cette barrière importante, nous sommes satisfaits des résultats à long terme et de la prévisibilité de notre technique d'accès direct aux poches de graisse.

Après l'ouverture du septum (habituellement 5-6 mm au-dessus du bord de l'orbite), les tranches de graisse sont soigneusement enlevées au-dessus du bord de l'orbite et du septum à l'aide d'une pince et d'un coton-tige. La technique de résection de la graisse est décrite en détail dans la section sur l'accès transconjonctival, et n'est pas répétée ici.

L'accès à l'espace médial peut être partiellement limité par la partie médiale de la drague. La coupe ne peut pas être étendue. Au lieu de cela, la graisse doit être soigneusement enlevée dans l'incision, en évitant le muscle oblique inférieur. Le coussin adipeux médial diffère du coussin central par une couleur plus claire.

• Clôture

Avant d'exciser la peau et de fermer la plaie, on demande au patient d'ouvrir la bouche et de lever les yeux. Cette manoeuvre provoque une divergence arbitraire maximale des bords de la plaie et aide le chirurgien à effectuer une résection précise de la couche musculocutanée. Dans cette position du patient, le lambeau inférieur est superposé sur l'incision vers le haut et vers la tempe. Au niveau de l'angle latéral de l'entrefer, le muscle excédentaire qui se chevauche est marqué et disséqué verticalement. Pour maintenir le rabat en place, une couture est appliquée rapidement avec un catgut résorbable 5/0. Les zones de recouvrement sont économiquement réséquées (médialement et latéralement à partir de la couture de retenue) par des ciseaux droits, de sorte que les bords de la plaie sont juxtaposés sans leur enlèvement forcé. Il est important d'orienter caudalement les lames de ciseaux pour maintenir une bande de 1-2 mm de muscle oculaire circulaire sur le rabat inférieur afin d'empêcher la formation du rouleau protubérant lors de la couture. Certains chirurgiens gèlent la peau réséquée (maintien de la viabilité pendant au moins 48 heures) dans une solution saline stérile, dans le cas où une transplantation de substitution est nécessaire après une résection excessive conduisant à un ectropion. Il est préférable de prévenir cette complication en effectuant une résection économique.

Après l'enlèvement des graisses du deuxième siècle, l'incision au premier siècle est suturée avec de simples sutures à catgut à dissolution rapide 6/0. Ensuite, le chevauchement, l'écrêtage et la suture sont effectués au deuxième siècle. Enfin, les joints de quart de plus sont collées des bandes stériles (0,625 cm) et coupé, après le lavage de l'oeil avec une solution de chlorure de sodium isotonique, on applique une petite quantité d'onguent antibiotique.

• Soins post-opératoires

Les soins après la chirurgie musculo-squelettique, fondamentalement, correspond à celle après l'application de la technique transconjonctivale. La pommade oculaire Bacitracin est appliquée à l'incision sous-arachnoïdienne. Tous les patients sont prescrits compresses froides, un lifting de la tête et une restriction de l'activité physique.

Rabat de la peau

Travailler avec le lambeau cutané peut être l'approche la plus ancienne et rarement utilisée. Cette méthode vous permet de réséquer indépendamment et correspondre à la peau de la paupière inférieure et l'œil qui est soumis au muscle circulaire. Il est efficace pour déplacer et enlever une peau sévèrement ridée, en excès et profondément plissée. Dans les cas où il y a hypertrophie ou festonnés muscles circulaires de l'oeil pour corriger applique un accès direct, ce qui vous permet de transporter en toute sécurité à une résection plus étendue que ne serait possible avec une allocation combinée bloc musculocutaneous. Les inconvénients de cette approche sont la dissection plus fastidieuse, accompagnée d'une grande blessure de la peau (qui se manifeste de troubles hémorragiques et l'infiltration du siècle), une augmentation du risque de rétraction verticale du siècle, et à une plus grande charge sur l'évaluation pré-opératoire des poches de graisse, comme le septum orbital lors de la chirurgie fermée le muscle circulaire de l'œil.

Tout d'abord, la coupe cutanée est faite pour faciliter l'incision uniquement dans la partie latérale, maintenue sous les cils de l'étiquette. L'assistant tire vers le bas la peau de la paupière inférieure (en plaçant une main sur le bord de l'orbite), l'extrémité latérale de l'incision est captée et tirée vers le haut; avec un chemin aiguisé, des ciseaux, rabat de la peau doucement coupé au niveau immédiatement au-dessous du bord de l'orbite. Après l'achèvement de la coupe, la sous-cuticule est prolongée avec des ciseaux. Coaguler visiblement toutes les sources de saignement.

Si le seul problème est l'excès de peau ou une cicatrisation excessive, lambeau de peau simplement appliqué sur la coupe et clipsée, comme il a été décrit pour le volet peau musculaire. Si la graisse nécessite un accès aux espaces de l'orbite, il se fait en découpant une muscles circulaires de l'œil d'environ 3-4 mm sous l'incision cutanée initiale ou un accès transconjunctival. Cependant, quand il y a hypertrophie ou fesqueness du muscle d'oeil circulaire, la correction optimale est réalisée en créant des greffes indépendantes de peau et de muscle. Dans ce cas, le muscle est disséqué (avec un biseau dans la direction caudale) de longueur et d'environ 2 mm au-dessous de l'incision de la peau pour protéger les bandes de muscle de pretarzalnoy. Lambeau musculaire de dissection est maintenu à un niveau immédiatement en dessous du muscle plus rouleau suspendu (s festonnée) ou à un point qui permettra, après résection, lisse en saillie (hypertrophique) sac musculaire. Après le traitement du coussinets adipeux lambeau musculaire est augmentée en suturant son extrémité latérale au périoste du fil d'orbite Vicril 5/0 et la comparaison des bords du muscle pretarzalnyh multiple interrompu sutures de catgut 5/0 chromique. La peau est fermée comme décrit ci-dessus.

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