Chirurgie des paupières inférieures: complications

Les complications de la blépharoplastie résultent généralement d'une résection cutanée ou graisseuse excessive, d'une hémostase insuffisante ou d'une évaluation préopératoire inadéquate. Plus rarement, des conséquences indésirables peuvent résulter d'une réponse physiologique individuelle à la cicatrisation malgré une intervention techniquement correcte. Par conséquent, l'objectif de la réduction du nombre de complications postopératoires de la blépharoplastie doit être leur prévention par l'identification et la correction des facteurs de risque connus.

Ectropion

L'une des principales complications de la chirurgie des paupières inférieures est la malposition, qui peut aller d'une légère exposition sclérale ou d'un arrondissement du canthus latéral à un ectropion manifeste et une éversion de la paupière inférieure. Dans la plupart des cas, entraînant un ectropion permanent, le facteur étiologique sous-jacent est une mauvaise gestion d'une laxité excessive des tissus de la paupière inférieure. D'autres causes incluent une excision excessive de la peau ou d'un lambeau myocutané; une contracture inférieure le long du plan de rétraction de la paupière inférieure et du septum orbitaire (plus fréquente avec la technique du lambeau cutané); une inflammation des poches graisseuses; et, rarement, une déstabilisation des écarteurs de la paupière inférieure (une complication potentielle, bien que rare, de l'approche transconjonctivale). L'ectropion temporaire est associé à une tension palpébrale due à un œdème réactionnel, un hématome ou une hypotonie musculaire.

Les mesures conservatrices peuvent inclure:

• une courte cure postopératoire de stéroïdes, ainsi que des compresses froides et une élévation de la tête pour traiter le gonflement;
• alterner des compresses froides et chaudes pour accélérer la résolution des hématomes et améliorer la circulation;
• exercices répétés de contact visuel pour améliorer le tonus musculaire;
• massage doux vers le haut;
• Soutenir la paupière inférieure avec un patch (vers le haut et vers l'extérieur) pour améliorer la protection cornéenne et la collecte des larmes.

Lorsqu'une excision cutanée excessive est constatée dans les 48 premières heures, une chirurgie plastique est réalisée à l'aide d'un lambeau cutané autologue préservé. Si la situation se précise ultérieurement, des mesures conservatrices sont prises pour protéger l'œil jusqu'à la maturation de la cicatrice, puis un lambeau de pleine épaisseur (de préférence de la peau de la paupière supérieure ou rétro-auriculaire, ou du prépuce chez l'homme) est utilisé pour remplacer le défaut. La chirurgie de raccourcissement des paupières est souvent associée à une greffe de peau, qui constitue le traitement de base de l'atonie palpébrale. Le traitement d'une compaction persistante résultant de la formation d'un hématome ou d'une réaction inflammatoire due à des poches graisseuses consiste généralement en des injections locales de corticoïdes à action prolongée.

Hématomes

L'accumulation de sang sous-cutané peut généralement être minimisée en préopératoire par une hémostase optimale et une normalisation de la pression artérielle; en peropératoire par une manipulation délicate des tissus et une hémostase rigoureuse; en postopératoire par une élévation de la tête, l'application de compresses froides et une limitation de l'activité physique; et par un soulagement adéquat de la douleur. En cas d'hématome, son étendue et son délai d'apparition doivent dicter son traitement.

Les petits hématomes superficiels sont assez fréquents et disparaissent généralement spontanément. S'ils forment une masse compacte et se résorbent lentement et irrégulièrement, des injections de corticoïdes peuvent être utilisées pour accélérer la cicatrisation. Les hématomes modérés à volumineux, diagnostiqués après plusieurs jours, sont traités de préférence en les laissant se liquéfier (7 à 10 jours), puis en les évacuant par aspiration à l'aide d'une aiguille de gros calibre ou d'une petite ponction avec une lame n° 11. Les hématomes volumineux, d'apparition précoce, progressifs ou accompagnés de symptômes rétrobulbaires (baisse de l'acuité visuelle, ptosis, douleur orbitaire, ophtalmoplégie, œdème conjonctival progressif) nécessitent une exploration et une hémostase immédiates de la plaie. Les symptômes rétrobulbaires nécessitent une consultation ophtalmologique urgente et une décompression orbitaire.

Cécité

La cécité, bien que rare, est la complication potentielle la plus redoutée de la blépharoplastie. Elle survient dans une proportion d'environ 0,04 %, généralement dans les 24 heures suivant l'intervention, et est associée à l'ablation de la graisse orbitaire et au développement d'un hématome rétrobulbaire (le plus souvent dans la poche graisseuse médiale). Les causes les plus probables d'hémorragie rétrobulbaire sont:

• tension excessive de la graisse orbitaire, entraînant la rupture de petites artérioles ou veinules à l'arrière de l'orbite;
• en rétractant le vaisseau sectionné derrière le septum de l'œil après avoir séparé la graisse;
• incapacité à reconnaître un vaisseau traversé en raison de son spasme ou de l'action de l'adrénaline;
• traumatisme direct du vaisseau suite à une injection aveugle derrière le septum de l'œil;
• saignement secondaire après fermeture de la plaie associé à tout impact ou phénomène ayant entraîné une augmentation de la pression artérioveineuse dans cette zone.

La détection précoce d'un hématome orbitaire progressif peut être facilitée en retardant la fermeture de la plaie, en évitant les pansements oculaires occlusifs et compressifs, et en augmentant la période d'observation postopératoire. Bien que de nombreux traitements aient été décrits pour la déficience visuelle associée à une augmentation de la pression intraorbitaire (révision de la plaie, dissection canthale latérale, corticoïdes, diurétiques, paracentèse de chambre antérieure), le traitement définitif le plus efficace est la décompression orbitaire immédiate, généralement réalisée par résection de la paroi médiale ou du plancher orbitaire. Bien entendu, une consultation chez un ophtalmologiste est recommandée.

Rétention lacrymale (épiphora)

En supposant que les problèmes de sécheresse oculaire soient pris en charge en préopératoire ou en peropératoire (résection épargnante et par étapes), l'épiphora postopératoire est plus susceptible d'être causé par un dysfonctionnement du système collecteur que par une hypersécrétion lacrymale (bien qu'une hypersécrétion réflexe puisse survenir en raison d'une lagophtalmie concomitante ou d'une rétraction verticale de la paupière inférieure). Cette réaction est fréquente en postopératoire précoce et est généralement spontanément résolutive. Elle peut être causée par: 1) une éversion du point lacrymal et une obstruction des canalicules lacrymaux due à un œdème et à une distension de la plaie; 2) une altération de la pompe lacrymale due à une atonie, un œdème, un hématome ou une résection partielle de la bandelette suspensrice de l'orbiculaire de l'œil; 3) un ectropion temporaire dû à une tension de la paupière inférieure. L'obstruction de l'écoulement lacrymal causée par une lésion des canalicules inférieurs peut être évitée en pratiquant l'incision latéralement au point lacrymal. En cas de lésion des canalicules, une réparation primaire par stent en silastic (tube de Crawford) est recommandée. L'éversion permanente du point lacrymal peut être corrigée par coagulation ou excision de la surface conjonctivale sous les canalicules.

Complications au niveau de la ligne de suture

Les miliums, ou kystes incisionnels, sont des lésions fréquentes observées le long de la ligne d'incision. Ils naissent de fragments épithéliaux piégés sous la surface de la peau cicatrisée ou éventuellement de l'occlusion de canaux glandulaires. Ils sont généralement associés à des sutures cutanées simples ou continues. La formation de ces kystes est minimisée par la fermeture de la plaie au niveau de la couche sous-cutanée. Dans ce cas, le traitement consiste à inciser le kyste (avec une lame n° 11 ou une aiguille à épiler) et à pincer le sac. Des granulomes peuvent se former au niveau ou sous la ligne de suture sous forme d'épaississements nodulaires; les plus petits sont traités par injection de stéroïdes et les plus grands par excision directe. Les tunnels de suture résultent d'une intrusion prolongée des sutures, avec migration de l'épithélium superficiel le long des sutures. La prévention consiste en un retrait précoce des sutures (3 à 5 jours), et le traitement radical consiste en une dissection du tunnel. Les marques de suture font également référence à la présence prolongée de sutures, et leur formation peut généralement être évitée en utilisant un matériau de suture rapidement résorbable (catgut), en retirant tôt les sutures monofilament ou en suturant la plaie par voie sous-cutanée.

Complications de la cicatrisation des plaies

Des cicatrices palpébrales hypertrophiques ou protubérantes peuvent se développer, bien que rares, en raison d'un mauvais positionnement de l'incision. Si l'incision épicanthique est placée trop médialement, un aspect en arc ou en palmure peut apparaître (un problème généralement corrigible par une plastie en Z). Une portion de l'incision située au-delà du canthus latéral (qui recouvre généralement une proéminence osseuse), placée trop obliquement vers le bas ou suturée avec une tension excessive, peut être sujette à une cicatrisation hypertrophique. Lors de la cicatrisation, la paupière est soumise à un vecteur de contraction vertical favorisant l'exposition sclérale ou l'éversion de la paupière. Si l'incision palpébrale inférieure est placée trop haut ou trop près de la partie latérale de l'incision palpébrale supérieure, les forces de contraction (favorisant dans ce cas une rétraction vers le bas) créent un état prédisposant au surplomb du canthus latéral. Un traitement approprié doit viser à réorienter le vecteur de contraction.

Une déhiscence cutanée peut survenir suite à une suture sous tension excessive, à un retrait prématuré des sutures, à une infection (rare) ou à la formation d'un hématome (plus fréquent). La déhiscence cutanée est plus fréquente au niveau de la face latérale de l'incision, par technique myocutanée ou cutanée. Le traitement consiste en un maintien par bandes adhésives ou des sutures répétées. Si la tension est trop importante pour un traitement conservateur, une technique de suspension palpébrale ou une greffe cutanée sur la face latérale de la paupière peut être utilisée. Une croûte peut se former suite à la dévascularisation de la zone cutanée. Ce phénomène survient presque exclusivement avec la technique cutanée et se produit généralement sur la face latérale de la paupière inférieure après une sous-dépouille importante et la formation d'un hématome. Le traitement comprend des soins locaux de la plaie, l'évacuation de tout hématome, la création d'une ligne de démarcation et une greffe cutanée précoce pour prévenir la contracture cicatricielle de la paupière inférieure.

Changement de couleur de la peau

Les zones cutanées incisées présentent souvent une hyperpigmentation en postopératoire immédiat, en raison d'un saignement sous-cutané suivi d'un dépôt d'hémosidérine. Ce processus est généralement spontanément résolutif et prend souvent plus de temps chez les personnes ayant une peau plus pigmentée. Il est particulièrement important d'éviter l'exposition directe au soleil chez ces patients en postopératoire, car elle peut entraîner des modifications pigmentaires irréversibles. Les cas récalcitrants (après 6 à 8 semaines) peuvent être traités par camouflage, peeling ou traitement dépigmentant (par exemple, hydroxyquinone, acide kojique). Des télangiectasies peuvent se développer après une incision cutanée, en particulier dans les zones situées sous ou à proximité de l'incision. Elles surviennent le plus souvent chez les patients présentant des télangiectasies préexistantes. Le traitement peut inclure des peelings chimiques ou l'élimination au laser.

Blessure à l'œil

Des abrasions ou ulcérations cornéennes peuvent résulter d'un frottement accidentel de la surface cornéenne avec un mouchoir en papier ou un coton-tige, d'une mauvaise manipulation d'un instrument ou d'une suture, ou d'une dessiccation due à une lagophtalmie, un ectropion ou une sécheresse oculaire préexistante. Les symptômes évocateurs d'une lésion cornéenne, tels que douleur, irritation oculaire et vision trouble, doivent être confirmés par une coloration à la fluorescéine et un examen ophtalmologique à la lampe à fente. Le traitement des lésions mécaniques implique généralement l'utilisation de collyres antibactériens avec fermeture des paupières jusqu'à la fin de l'épithélialisation (généralement 24 à 48 heures). Le traitement de la sécheresse oculaire consiste en l'ajout d'un lubrifiant oculaire, tel que Liquitears et Lacrilube.

Un dysfonctionnement des muscles extraoculaires peut survenir, se manifestant par une vision double, et se résorbant souvent avec la résolution de l'œdème. Cependant, des lésions musculaires permanentes peuvent se développer en raison d'un clampage à l'aveugle, d'une pénétration profonde dans les poches cellulaires lors de l'isolation du pédicule, d'une lésion thermique lors de l'électrocoagulation, d'une suture incorrecte ou d'une contracture ischémique de type Volkman. Les patients présentant des signes de dysfonctionnement persistant ou une récupération incomplète de la fonction musculaire doivent être adressés à un ophtalmologiste pour une évaluation et un traitement spécifique. Irrégularités du contour Les irrégularités du contour sont généralement dues à des erreurs techniques. Une résection graisseuse excessive, en particulier chez les patients présentant un rebord orbitaire inférieur proéminent, entraîne une concavité de la paupière inférieure et un aspect enfoncé de l'œil. L'absence de retrait suffisant de graisse (souvent dans la poche latérale) entraîne des irrégularités de surface et des bombements permanents. Une crête sous la ligne d'incision résulte généralement d'une résection inadéquate de la bandelette orbiculaire de l'œil avant la fermeture. Les zones d'épaississement ou les nodules sous la suture peuvent généralement être attribués à un hématome non résolu ou organisé, à une réaction tissulaire ou à une fibrose suite à un électrocoagulation ou à une lésion thermique, ou à une réaction des tissus mous à une nécrose graisseuse. Le traitement cible la cause spécifique de chaque cas. Les protubérances graisseuses persistantes sont réséquées et les zones d'affaissement palpébral peuvent être corrigées par des greffes de graisse libre ou glissante ou de peau-graisse et par l'avancement du lambeau orbiculaire de l'œil. Certains patients présentant de telles protubérances ou crêtes répondent bien à la triamcinolone topique (40 mg/cc). Dans certains cas, une réduction supplémentaire du rebord orbitaire inférieur peut être nécessaire pour atténuer la gravité de l'enfoncement oculaire. Les hématomes non résolus et les zones d'épaississement liées à la réponse inflammatoire peuvent être traités par corticoïdes.

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