Mammoplastie de réduction: historique, classification de l'hypertrophie mammaire, indications

• Histoire

L'histoire du développement des méthodes de réduction mammaire remonte à l'Antiquité et reflète la volonté des chirurgiens de trouver une méthode chirurgicale fiable, laissant le moins de cicatrices postopératoires possible et assurant la forme et la position souhaitées des glandes mammaires pendant une durée suffisamment longue. Cet article aborde uniquement les méthodes qui ont influencé la formation des principes modernes de la réduction mammaire.

En 1905, H. Morestin décrit une large résection discoïde de la base de la glande mammaire.

Pour la première fois en 1908, JJ Dehner a souligné la nécessité d'une fixation rétromammaire du tissu glandulaire et a décrit la technique de résection semi-lunaire supérieure avec fixation ultérieure du tissu glandulaire au périoste de la troisième côte.

En 1922, M. Thorek a proposé une technique de réduction de la glande mammaire par transplantation libre du complexe aréolo-mamelonnaire, similaire à un lambeau cutané de pleine épaisseur. Cette intervention a gagné en popularité auprès de nombreux chirurgiens plasticiens et est actuellement utilisée pour la gigantomastie.

En 1928, H. Biesenberger [3] a formulé les principes fondamentaux de la mammoplastie de réduction, qui comportait trois étapes principales: la résection du tissu glandulaire, la transposition du complexe aréolo-mamelonnaire et l’excision de l’excès cutané. Jusqu’en 1960, cette opération était la méthode la plus courante de mammoplastie de réduction.

J.Strombeck (1960), en s'appuyant sur le concept d'E.Schwarzmann (1930) sur la nutrition du complexe mamelon-aréolaire grâce à des vaisseaux situés directement dans le derme, a proposé une opération de mammoplastie de réduction avec formation d'un pédicule horizontal dermique, qui assurait une nutrition fiable de l'aréole et du mamelon.

Par la suite, les améliorations dans la technique de réduction mammaire se sont réduites à diverses modifications de la formation des jambes dermiques et à la réduction des cicatrices postopératoires.

La possibilité d'isoler le complexe mamelon-aréolaire sur le pédicule inférieur a été confirmée par D. Robertson en 1967 et largement promue par R. Goldwin, qui l'a appelée la technique pyramidale de réduction mammaire.

C. Dufourmentel et R. Mouly (1961), puis P. Regnault (1974) ont proposé une méthode de mammoplastie de réduction, qui permettait de placer la cicatrice postopératoire uniquement dans le secteur infra-externe de la glande et excluait la cicatrice traditionnelle qui court de la glande au sternum.

C.Lassus (1987), puis M.Lejour (1994) ont proposé une mammoplastie de réduction, après laquelle il ne restait qu'une cicatrice verticale, située dans la moitié inférieure de la glande mammaire.

• Classification de l'hypertrophie mammaire

Le développement normal des glandes mammaires est influencé par diverses hormones qui régulent ce processus complexe.

Une augmentation significative des glandes mammaires se produit dès la puberté, leur masse pouvant atteindre plusieurs kilogrammes. Le mécanisme de développement de la gigantomastie à l'adolescence est complexe et mal compris.

L'hypertrophie mammaire à l'âge adulte peut survenir pendant la grossesse, en cas de troubles endocriniens généraux ou d'obésité. Actuellement, l'hypertrophie mammaire est classée selon les indicateurs suivants.

• Indications et contre-indications de la chirurgie

Des glandes mammaires lourdes et affaissées peuvent être source de souffrances physiques et psychologiques. Une hypertrophie d'une glande mammaire est possible. L'inconfort dû à un volume et une masse excessifs des glandes constitue la principale indication d'une mammoplastie de réduction chez la plupart des patientes. Certaines femmes se plaignent de douleurs au niveau du rachis thoracique et cervical, conséquence d'une ostéochondrose et de déformations statiques concomitantes. On observe souvent des sillons cicatriciels sur les épaules, dus à la pression excessive exercée par les bretelles de soutien-gorge. L'hypertrophie des glandes mammaires peut s'accompagner de mastite et de mastopathie chroniques, avec ou sans syndrome douloureux. Les femmes se plaignent souvent de macération et d'érythème fessier au niveau du pli sous-mammaire, difficiles à traiter.

Souvent, la principale raison qui pousse une patiente à réduire le volume de ses glandes mammaires est le problème du choix des vêtements.

Une contre-indication spécifique à la mammoplastie de réduction peut être le désaccord de la patiente avec la présence de cicatrices postopératoires et de modifications de la sensibilité du complexe mamelon-aréole, ainsi qu'une éventuelle limitation de la lactation.

• Planification de l'opération

En plus de l'examen clinique et de laboratoire, l'ensemble des mesures préopératoires obligatoires doit inclure une consultation avec un oncologue-mammologue et une mammographie (si indiquée).

Lors de l'examen du patient, les proportions du corps, le rapport entre la taille des glandes et l'épaisseur de la couche de graisse sous-cutanée sont évalués, les principaux paramètres sont mesurés et la sensibilité du mamelon et de l'aréole est vérifiée (surtout si des interventions antérieures sur la glande ont été effectuées).

Après l'examen, le chirurgien doit déterminer quel tissu est principalement responsable de l'hypertrophie de la glande, le degré de sa ptose, la turgescence et l'état de la peau recouvrant la glande et la présence de vergetures sur la peau.

Il est courant d'estimer le volume des glandes mammaires par la taille du soutien-gorge. Cependant, dans la plupart des cas, les femmes ayant des glandes mammaires volumineuses choisissent un soutien-gorge avec un volume de bonnet inférieur d'une taille, mais un tour de poitrine supérieur d'une taille, afin d'aplatir la poitrine. Par conséquent, lors de la planification de la quantité de tissu glandulaire à retirer, le chirurgien ne doit pas se fier à la taille du soutien-gorge que porte la patiente. La taille réelle du soutien-gorge est déterminée par deux mesures. La patiente est en position assise, portant un soutien-gorge. Le tour de poitrine est d'abord mesuré avec un mètre ruban au niveau des aisselles et au-dessus du bord supérieur des glandes. Ensuite, la mesure est prise au niveau des mamelons. Le tour de poitrine est soustrait de la deuxième mesure. Si la différence entre les deux mesures est de 2,5 cm, le volume de la glande mammaire correspondra au bonnet d'un soutien-gorge de taille A; si la taille est de 2,5 à 5 cm, alors celle de taille B; si la taille est de 5 à 7,5 cm, alors celle de taille C; si la taille est de 7,5 à 10 cm, alors celle de taille D; si la taille est de 10 à 12,5 cm, alors celle de taille DD. Par exemple, si le tour de poitrine est de 85 cm, celui au niveau des mamelons est de 90 cm; dans ce cas, la taille de soutien-gorge sera de 85 B.

P. Regnault (1984) définit un excès de volume des glandes mammaires lorsque celles-ci sont réduites d'une taille en fonction du tour de poitrine.

Ainsi, si la taille du soutien-gorge est de 90 D et que la patiente souhaite obtenir du 90 B, alors 400 g de tissu mammaire doivent être retirés.

Le volume de tissu retiré, le type d’hypertrophie et l’état de la peau de la glande influencent le choix de la technique chirurgicale optimale.

Dans chaque cas particulier, lors du prélèvement de plus de 1 000 g, il est conseillé de préparer du sang artificiel.

Avant l'opération, la patiente est informée de la configuration et de la localisation des cicatrices postopératoires, des caractéristiques de l'évolution postopératoire, des complications possibles (hématome, nécrose du tissu adipeux et du complexe mamelon-aréole) et des conséquences à long terme (modifications de la sensibilité des mamelons et de l'aréole, lactation limitée, modifications de la forme de la glande).

Les patients atteints d’hypertrophie juvénile doivent être avertis de la possibilité d’une récidive.

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