Conditions anatomiques et type de lifting à effectuer

La décision fondamentale concernant le type de lifting à réaliser sur un patient donné repose principalement sur son état de santé, tel que noté lors de l'examen clinique en consultation. Tous les patients ne nécessitent pas la même intervention chirurgicale pour obtenir un résultat satisfaisant. Il existe trois principaux types de liftings, basés sur les catégories générales d'interventions chirurgicales requises pour obtenir un résultat satisfaisant. Ce chapitre décrit les interventions impliquant une dissection minimale, la création de plis ou de sutures superposées du SMAS sous-jacent, le traitement du platysma ou une pénétration plus profonde du visage, y compris par voie sous-périostée. La plupart des décisions sont prises en fonction de l'état du patient et des attentes du chirurgien quant aux résultats à long terme de l'intervention.

L'idée fondamentale du lifting repose principalement sur certaines relations anatomiques des tissus. L'élasticité et l'état de la peau sus-jacente, notamment le degré de dommages solaires et de formation de rides, sont importants. La relation avec la graisse sous-cutanée doit être prise en compte, notamment les changements de position dus à la gravité, un affaissement réel ou une accumulation et une répartition anormales. La structure fasciale du visage, du milieu du visage et du cou est telle que la musculature faciale est enveloppée par un fascia continu s'étendant jusqu'à la région parotidienne. Ce fascia, bordant le platysma, est le SMAS, décrit pour la première fois par Mitz et Peyronnie comme un réseau contractile et fibromusculaire dynamique. Le fascia situé encore plus profondément est la couche superficielle du fascia cervical profond, qui enveloppe et recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et les tissus parotidiens. Il repose sur la couche superficielle du fascia du muscle temporal et le périoste de l'os frontal. Le SMAS borde le casque tendineux de la voûte crânienne. Sur la face antérieure du cou, le muscle platysma peut être pectiné, formant des boucles de connexion. On observe souvent une ptose et une divergence des bords antérieurs du muscle platysma, ce qui forme des stries sur le cou. La présence d'une couche de SMAS est essentielle, car elle permet un lifting chirurgical plus profond que lors des premières rhytidectomies. Dans les directions céphalique et postérieure, seule la peau était isolée, séparée, excisée et suturée. En raison de son phénomène inhérent de fluage et de contraction inverse, elle n'était souvent pas maintenue en place longtemps. Par conséquent, lorsque l'intervention était réalisée uniquement dans cette couche, l'efficacité du lifting chirurgical était de courte durée. La peau, en particulier dans les zones moyennes et centrales du visage, est directement reliée au SMAS par de fortes fibres du derme. Ces fibres sont souvent accompagnées de vaisseaux pénétrant des systèmes vasculaires profonds dans le plexus cutané superficiel. Il est facile de démontrer que le soulèvement et le déplacement de la couche SMAS, avec ses connexions intégrées au platysma et aux muscles médiofaciaux, soulèvent et déplacent la peau de la même manière. Le vecteur de tension supéropostérieur de ce fascia déplace les tissus faciaux vers une position qui leur confère une apparence plus jeune. Les effets de la gravité sur ces structures anatomiques sont directement corrigés par le lifting.

Il est également important de comprendre les relations anatomiques entre les branches nerveuses sensitives et motrices du visage, qui assurent la sensibilité cutanée et le fonctionnement des muscles faciaux. Ceci s'applique aux conséquences du lifting chirurgical pour tous les patients, car la perte de sensibilité et les paresthésies, généralement temporaires, peuvent devenir permanentes. La cinquième paire de nerfs crâniens assure la sensibilité des surfaces cutanées du visage, de la tête et du cou. La nécessité de séparer une partie de la peau des zones parotidienne et rétroauriculaire, quel que soit le type de lifting chirurgical, rend nécessaire la déconnexion de l'innervation de cette partie du visage. Généralement, si la branche principale du nerf grand auriculaire n'est pas lésée, la sensibilité cutanée est restaurée relativement rapidement. Le patient peut le constater dès les 6 à 8 premières semaines, mais une guérison complète peut parfois prendre de 6 mois à un an. Dans de rares cas, le patient peut se plaindre d'une diminution générale de la sensibilité cutanée par rapport au niveau préopératoire pendant plus d'un an. La réinnervation sympathique et parasympathique de la peau est plus rapide en période postopératoire. Bien que la lésion la plus fréquente lors d'un lifting soit le nerf grand auriculaire, à son intersection avec le muscle sterno-cléido-mastoïdien, elle entraîne rarement une perte permanente de sensibilité de l'oreille et de la peau parotidienne. Une lésion directe de cette branche nerveuse, très large et proéminente, peut survenir lors de la séparation de la peau de ses attaches au fascia superficiel du muscle sterno-cléido-mastoïdien par incision de ce fascia. Si une lésion est découverte pendant l'intervention, une suture du nerf est indiquée; la récupération fonctionnelle est attendue dans un délai de 1 à 2 ans.

Les branches motrices des muscles faciaux sont potentiellement à risque lors d'un lifting chirurgical. Les branches du nerf facial deviennent très superficielles après leur extension au-delà du fascia masséter parotidien. La branche située au bord de la mandibule est à risque à l'intersection du bord osseux de la mâchoire, en profondeur du muscle sous-cutané, et de la couche superficielle du fascia profond du cou. Les techniques nécessitant une séparation de la couche profonde impliquent une sous-section du SMAS au niveau de la face moyenne, ce qui présente un risque de lésion des branches des muscles orbiculaire, zygomatique et buccinateur. Ces muscles sont innervés par leur face interne, et même une dissection en profondeur sera plus superficielle qu'eux. La visualisation directe du nerf est une étape de l'intervention et sera abordée plus loin dans ce chapitre.

Lors d'un lifting du visage, avec ou sans lifting frontal, la branche frontale du nerf facial est le plus souvent lésée. Au niveau de l'arcade zygomatique, elle est située très superficiellement et pénètre immédiatement plus profondément que les tissus sous-cutanés, sous une fine couche de la partie temporale du SMAS. Elle innerve ensuite la face interne du muscle frontal. Le risque de lésion de cette branche est maximal lorsqu'elle traverse cette zone à environ 1,5 à 2 cm en avant de l'oreille, à mi-chemin entre le bord latéral de l'orbite et la touffe de poils temporale. Pour prévenir toute lésion nerveuse, le chirurgien doit comprendre les relations anatomiques entre les couches du visage et la région temporale. Il est possible de soulever la peau jusqu'à l'angle latéral de l'œil, la peau de la région parotidienne recouvrant l'arcade zygomatique, jusqu'au muscle orbiculaire, et également de disséquer directement la couche sous-cutanée. De plus, le chirurgien peut disséquer librement sous le fascia frontal, sous le casque tendineux, à la surface du périoste et du fascia superficiel du muscle temporal sans endommager la branche frontale du nerf facial, située à la surface de cette couche avasculaire. Cependant, au niveau de l'arcade zygomatique, il est nécessaire de passer sous le périoste, sous peine de léser le nerf facial, situé dans le même plan tissulaire recouvrant l'arcade zygomatique. La réinnervation du muscle frontal peut se produire ou non si le nerf est endommagé dans cette zone.

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