L'ablation peut donner de meilleurs résultats que le traitement médicamenteux de la tachycardie ventriculaire

L'ablation, une procédure visant à traiter les anomalies des circuits électriques causées par une crise cardiaque et généralement utilisée chez les patients dont l'état ne s'améliore pas avec les médicaments, pourrait constituer un traitement primaire plus efficace pour les survivants d'une crise cardiaque qui connaissent des épisodes dangereux d'accélération du rythme cardiaque, selon de nouvelles données présentées aujourd'hui lors des sessions scientifiques 2024 de l'American Heart Association. Cette réunion, qui se tiendra du 16 au 18 novembre 2024 à Chicago, est le principal forum mondial de partage des dernières avancées scientifiques, de la recherche et des mises à jour des pratiques cliniques en sciences cardiovasculaires. L'étude est également publiée dans le New England Journal of Medicine.

Les crises cardiaques créent du tissu cicatriciel dans le muscle cardiaque, ce qui interfère avec le fonctionnement normal du cœur et peut entraîner des problèmes tels que des rythmes cardiaques dangereux.

« Le tissu cicatriciel du cœur ne se contracte pas et n'aide pas la circulation sanguine, mais parfois la cicatrice contient des sections survivantes du muscle cardiaque qui créent des circuits électriques anormaux, provoquant une tachycardie ventriculaire dangereuse », explique le Dr John Sapp, auteur principal, professeur de médecine et doyen associé à la recherche clinique au Centre de soins de santé Queen Elizabeth II de l'Université Dalhousie à Halifax, en Nouvelle-Écosse, au Canada.

La tachycardie ventriculaire (TV) est la cause la plus fréquente de mort subite d'origine cardiaque. Il s'agit d'un rythme cardiaque rapide qui débute dans les cavités inférieures du cœur (ventricules) et empêche ces cavités de se remplir complètement de sang entre les battements, réduisant ainsi le flux sanguin vers le reste du corps.

Pour réduire le risque de décès par TV, un défibrillateur automatique implantable (DAI) peut être installé. Ce défibrillateur utilise un choc électrique pour rétablir un rythme cardiaque normal. Un DAI peut sauver des vies, mais il ne prévient pas la TV. « Même avec un DAI, certains patients présentent des épisodes récurrents de tachycardie ventriculaire, qui peuvent entraîner des symptômes graves comme une perte de connaissance, et le choc du DAI lui-même peut être extrêmement inconfortable, comme un coup à la poitrine », a ajouté Sapp.

Les antiarythmiques constituent généralement le premier traitement pour prévenir les épisodes dangereux de TV. Cependant, ces médicaments peuvent avoir de graves effets secondaires à long terme, notamment une aggravation du rythme cardiaque anormal ou des lésions d'autres organes. Lorsque les médicaments ne parviennent pas à réduire la fréquence des épisodes de TV, l'ablation constitue le deuxième traitement. Cette procédure mini-invasive utilise l'énergie de la radiofréquence pour détruire le tissu cardiaque anormal à l'origine de la TV sans endommager le reste du cœur.

« Nous avons déjà démontré que lorsque les médicaments ne parviennent pas à prévenir les épisodes de TV, l'ablation donne de meilleurs résultats qu'une intensification du traitement médicamenteux. Nous savons maintenant que l'ablation peut constituer une option thérapeutique initiale raisonnable, en remplacement d'un traitement antiarythmique », a déclaré Sapp.

L'essai VANISH2 (Ventricular Tachycardia: Antiarrhythmics or Ablation in Structural Heart Disease 2) a recruté 416 patients ayant développé une TV récurrente après avoir survécu à un infarctus du myocarde. Les patients ont été recrutés dans 22 centres répartis dans trois pays. Tous les participants ont bénéficié de la pose d'un DAI pour rétablir le rythme cardiaque si nécessaire. Les participants pour lesquels l'ablation ou les antiarythmiques n'étaient pas contre-indiqués ont été randomisés pour recevoir soit l'ablation, soit l'un des deux antiarythmiques suivants: amiodarone ou sotalol.

Les participants ont été suivis pendant au moins deux ans après l'ablation ou pendant la prise de médicaments prescrits (suivi médian: 4,3 ans). Les chercheurs ont recensé les décès, les chocs électriques adéquats administrés par le DCI, trois épisodes ou plus de TV en 24 heures et les TV persistantes non détectées par le DCI, mais nécessitant une hospitalisation d'urgence.

L'analyse des données a montré:

Les personnes ayant subi une ablation présentaient 25 % de risque en moins de décès ou de TV nécessitant un choc électrique avec un DAI. Cela incluait trois épisodes de TV ou plus par jour ou des épisodes de TV non détectés par le DAI et traités à l'hôpital. « Bien que l'étude ne soit pas suffisamment vaste pour démontrer des effets statistiquement significatifs sur tous les critères importants pour les patients et les médecins, les patients ayant subi une ablation ont également subi moins de chocs électriques avec un DAI pour TV, moins de traitements avec un DAI, moins d'épisodes de trois TV ou plus par jour et moins de TV non détectées par leur DAI », a déclaré Sapp.

« Pour les survivants d'une crise cardiaque avec TV, nos résultats montrent que l'ablation par cathéter, qui cible le tissu cicatriciel cardiaque à l'origine de l'arythmie, offre de meilleurs résultats globaux que l'administration de médicaments pouvant affecter non seulement le cœur, mais aussi d'autres organes », a-t-il poursuivi. « Ces résultats pourraient modifier la façon dont nous traitons les survivants d'une crise cardiaque avec TV. »

« Actuellement, l'ablation par cathéter est souvent utilisée en dernier recours lorsque les antiarythmiques échouent ou ne sont pas tolérés. Nous savons maintenant que l'ablation peut être une option raisonnable en traitement primaire. Nous espérons que nos données seront utiles aux cliniciens et aux patients qui cherchent à déterminer la meilleure option thérapeutique pour supprimer les TV récurrentes et prévenir les chocs électriques du DCI », a déclaré Sapp.

Bien que l'étude n'ait pas pu confirmer que l'ablation était plus efficace que les médicaments pour réduire chaque résultat suivi, les chercheurs ont constaté que les différences globales étaient en faveur de l'ablation. L'étude n'a pas non plus déterminé quels patients, présentant certaines caractéristiques, bénéficieraient davantage d'un traitement plutôt que d'un autre.

« De plus, ces résultats ne peuvent être généralisés aux patients dont la cicatrisation du muscle cardiaque est due à une maladie autre qu'une artère coronaire obstruée », a déclaré Sapp. « Il convient également de noter que malgré ces traitements, le taux d'épisodes de TV reste relativement élevé. Nous devons poursuivre la recherche et l'innovation pour développer de meilleurs traitements pour ces patients. »

Détails de la recherche, contexte et conception:

Les participants comprenaient 416 adultes (âge moyen 68 ans) ayant subi une crise cardiaque (âge moyen 14 ans plus tôt) et porteurs d'un DCI. Aucun ne présentait de contre-indications aux médicaments à l'étude ni à la procédure d'ablation. Les patients provenaient de 18 centres au Canada, deux aux États-Unis et deux en France. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit une ablation par cathéter, soit l'un des deux antiarythmiques (sotalol 120 mg deux fois par jour ou amiodarone 200 mg par jour après une dose initiale standard) afin de supprimer les épisodes récurrents de palpitations dangereuses et de réduire le nombre de chocs électriques du DCI. Le suivi était d'au moins deux ans (médiane 4,3 ans). Les investigateurs ont suivi les critères composites suivants: décès, TV avec choc électrique du DCI, trois épisodes de TV ou plus par jour et TV inférieure au seuil de détection du dispositif nécessitant un traitement d'urgence. Certains critères principaux, d'autres résultats médicaux, les arythmies et les effets indésirables potentiels du traitement ont également été pris en compte.