Tactiques obstétricales du travail prématuré

Le problème de la santé maternelle et infantile est considéré comme une partie importante des soins de santé, ce qui est d'une importance primordiale pour la formation d'une génération en bonne santé dès les premières années de sa vie. La naissance prématurée est l'un des problèmes les plus importants de ce problème. L'urgence du travail prématuré est due au fait qu'ils déterminent le niveau de morbidité et de mortalité périnatales.

Les nouveau-nés prématurés représentent 60 à 70% de la mortalité néonatale précoce et 65 à 75% de la mortalité infantile, la mortinatalité dans le travail prématuré est de 8 à 13 fois plus fréquente qu'en cas d'accouchement prématuré.

La mortalité périnatale des nouveau-nés prématurés est 33 fois plus élevée que celle des naissances à terme.

Le problème de la naissance prématurée a également un aspect psycho-social, puisque la naissance d'un enfant inférieur, sa maladie ou sa mort est un traumatisme mental grave. Les femmes qui ont perdu des enfants craignent l'issue d'une grossesse ultérieure, le sentiment de leur propre culpabilité, ce qui conduit finalement à une diminution marquée de leur activité de vie, à des conflits familiaux et souvent à un renoncement à la grossesse. À cet égard, le problème de la naissance prématurée n'est pas seulement médical, mais aussi d'une grande importance sociale.

Dans notre pays, on considère qu'il s'agit d'accouchement prématuré, qui s'est produit pendant la période de gestation de 28 à 37 semaines de grossesse; la masse du fœtus est de 1000 g Sur la recommandation de l'OMS, la mortalité périnatale est prise en compte à partir de 22 semaines de grossesse pour un fœtus de 500 g ou plus.

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Facteurs de risque d'accouchement prématuré

Sur la base de l'analyse clinique et laboratoire clinique des résultats de naissance avant terme pour la mère et le fœtus chez les femmes enceintes en 1000 nous avons constaté que les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont les socio-démographiques: la perturbation de la vie familiale, le faible niveau social, le jeune âge; et médical: une femme sur trois présentant une naissance prématurée est une première grossesse, les facteurs de risque incluent les avortements précoces, les naissances prématurées, l'avortement spontané, les infections des voies urinaires, les maladies inflammatoires des organes génitaux. Un rôle important dans l'apparition de la naissance prématurée est joué par le cours compliqué de cette grossesse, dans la structure des complications, la menace de l'interruption de la grossesse prévaut. Une place particulière appartient à l'infection qui a été subie pendant la grossesse (ARVI et autres infections virales). Cependant, ces facteurs ne prédisent pas l'issue des naissances prématurées pour le fœtus.

Les facteurs de risque pour la morbidité et de la mortalité périnatale dans le travail prématuré sont l'âge gestationnel et le poids du fœtus, en particulier le flux lui-même de naissance prématurée. Ces facteurs sont la mauvaise position et la présentation du fœtus, y compris la présentation du siège, le détachement du placenta normalement ou la livraison faible, rapide ou rapide, ce qui est 5 fois augmentent le risque de mortalité périnatale par rapport à la naissance prématurée simple dans la présentation céphalique. La rupture prématurée des membranes favorise le développement de naissances prématurées dans 25-38% des cas.

Prise en charge médicamenteuse du travail prématuré

À l'heure actuelle, certains succès ont été obtenus dans la lutte contre la naissance prématurée menaçante en raison de l'utilisation de médicaments dans la pratique obstétricale qui supprime l'activité contractile de l'utérus. La plus grande utilisation dans les conditions modernes a été bêta mimétiques ortokolitiki, un groupe de substances agissant spécifiquement sur les récepteurs bêta et provoquant la relaxation de l'utérus.

Les médicaments tocolytiques peuvent causer des effets secondaires et des complications: rythme cardiaque, baisse de la pression artérielle (en particulier diastolique), transpiration, tremblements, anxiété (excitation), nausées, vomissements, frissons, maux de tête, flatulences. Les effets secondaires et les complications sont généralement associés à une surdose de la drogue et très rarement à son intolérance. Par conséquent, à des fins thérapeutiques, vous devez réduire la dose ou arrêter l'injection de tocolytiques. Dans le traitement avec des mimétiques bêta, le contrôle de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et du taux de sucre dans le sang est nécessaire. Pour éliminer les effets secondaires des bimétiques mimétiques, ils sont combinés avec la prise de phénotine à 0,04 (1 tableau) 3-4 fois par jour. Ce médicament, étant un antagoniste du calcium, non seulement supprime les effets secondaires des bimétiques mimétiques, mais réduit également l'activité contractile de l'utérus, en renforçant leur action. La réduction du dosage des médicaments peut être obtenue en combinant la pharmacothérapie avec la physiothérapie - électrophorèse au magnésium par un courant modulé sinusoïdal (CMT). De modernes mimétiques bêta attire l'attention de la drogue nationale Salgim. La particularité de cette préparation est que la particule bêta est située sur la molécule d'acide succinique, une composante importante de la "respiration" de la cellule. Par conséquent, les effets secondaires lors de la prise de Salgim est moindre qu'avec les autres bêta-mimétiques, et l'efficacité de l'effet thérapeutique est la même. L'efficacité des bêta-mimétiques est de 86%.

Avec la menace d'interruption de grossesse se traduit par une augmentation du tonus de l'utérus, un schéma de indométacine - un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines. L'indométhacine est administré en - dose de 200 mg par jour sous forme de comprimés ou de suppositoires dans le premier jour de 50 mg de 4 fois dans les comprimés (en suppositoires de 100 mg deux fois), H 2 heures UE 10 m gcherez 8 heures à 4-6sutki 50 mg à 12 heures, 7-8 jours à 50 mg par nuit. La dose totale ne doit pas dépasser 1000 mg. Durée du traitement 5-9 jours. Contre-indications pour l'utilisation de l'indométhacine sont des maladies gastro-intestinales, l'asthme bronchique. L'inhibition de l'activité contractile de l'utérus commence 2-3 heures après la prise du médicament et s'exprime par une diminution du tonus, une diminution progressive de l'amplitude des contractions. La normalisation complète de l'état de l'utérus se produit 3-4 jours après le début du traitement. L'efficacité de l'indométhacine est de 72%.

Le médicament n'a pas d'effet négatif sur l'état fœtal à ces doses. L'efficacité de l'utilisation de l'indométhacine dépend de la période de la grossesse et de la gravité des changements du col de l'utérus. Si la menace d'interruption au stade où le col de l'utérus est raccourci ou lissé, l'indométhacine est moins efficace que les mimétiques bêta. Si l'activité contractile de l'utérus est caractérisée par un tonus élevé de l'utérus et que le col de l'utérus est préservé, l'efficacité de l'indométhacine n'est pas inférieure à celle des bêta-mimétiques. Les effets secondaires de l'indométhacine sont moins prononcés que dans les bêta-mimétiques et peuvent être sous la forme de maux de tête, d'éruptions cutanées allergiques, de douleurs dans la région du tractus gastro-intestinal.

Pour fixer l'effet, il est conseillé d'utiliser une combinaison d'indométhacine avec électrophorèse au magnésium (CMT).

Le traitement des fausses couches menaçantes et les naissances prématurées par l'introduction par voie intraveineuse goutte à goutte de la solution à 2% du sulfate de magnésium dans la dose de 200 ml est passé pendant 1 heure avec la cure de 5-7 jours. La thérapie tocolytique avec le sulfate de magnésium n'affecte pas négativement le fœtus, réduit la tension artérielle de la mère, augmente la diurèse, et un effet sédatif favorable est noté. Cependant, l'efficacité est plus faible qu'avec les bêta-mimétiques et l'indométhacine et est de 67%.

Pour traiter les naissances prématurées menaçantes, il est nécessaire d'utiliser plus largement des moyens d'action non médicamenteux et physiothérapeutiques sur la musculature de l'utérus. L'électro-relaxation de l'utérus est réalisée.

Lorsque la menace de naissance prématurée est une partie intégrante de la thérapie est la prévention du syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés, en prescrivant des médicaments glucocorticoïdes enceintes.

Sous l'influence des glucocorticoïdes, administrés aux femmes enceintes ou directement au fœtus, il y a une maturation plus rapide des poumons, car il se produit une synthèse accélérée du tensioactif.

Enceinte affecté à un traitement de 8 à 12 mg de dexaméthasone (4 mg deux fois par jour pendant 2-3 jours par voie intramusculaire ou des comprimés de 2 mg 4 fois le premier jour avec 2 mg 3 fois le deuxième jour, 2 mg 2 fois par troisième jour). Dexamethasone afin d'accélérer la maturation pulmonaire fœtale est utile lorsque le traitement visant à la préservation de la grossesse, ne fournit pas un effet stable et 2-3 jours à la naissance prématurée. Comme il est pas toujours possible de prédire le succès de la thérapie dans le travail prématuré, les corticostéroïdes doivent être administrés à toutes les femmes enceintes qui sont entrés tokoliticheskogo. Contre-indications pour le traitement glucocorticoïde sont: l'ulcère de l'estomac et l'ulcère duodénal (vous pouvez utiliser la voie d'administration intramusculaire), insuffisance circulatoire III stade, l'endocardite, la néphrite, une tuberculose active, le diabète sévère, l'ostéoporose, la néphropathie sévère ..

Lorsque la thérapie combinée avec β-mimétiques et glucocorticoïdes avec leur intolérance ou un surdosage, il y a des cas de développement de l'insuffisance cardiaque pulmonaire avec un œdème pulmonaire. Pour prévenir ces complications graves, un contrôle strict de l'état de la femme enceinte et tous les paramètres hémodynamiques est nécessaire.

Prévention du syndrome de détresse respiratoire est logique lorsque la période de gestation est de 28-33 semaines. Dans les premiers temps de la gestation, la maturation prénatale des poumons nécessite une plus longue utilisation du médicament. Bien qu'il n'y ait pas une grande efficacité des cours répétés de glucocorticoïdes. Dans les cas où il n'est pas possible de prolonger la grossesse, il est nécessaire d'utiliser un surfactant pour le traitement du syndrome de détresse respiratoire chez un nouveau-né. La prophylaxie prénatale du syndrome de détresse respiratoire avec l'utilisation d'un surfactant introduit dans l'amnion, en règle générale, n'est pas efficace. Après 34 semaines de gestation, les poumons fœtaux ont déjà suffisamment de surfactant et il n'y a pratiquement pas besoin de prévenir le syndrome de détresse respiratoire.

Afin de réduire le traumatisme à la naissance dans la période d'exil, l'allocation est sans la protection du périnée. La sage-femme ou le médecin qui prend le bébé, insère les doigts dans le vagin et étire l'anneau vulvaire pour favoriser la naissance de la tête fœtale. Chez les femmes parturientes ayant un périnée rigide ou cicatriciel élevé, la coupe du périnée est nécessaire pour faciliter l'éruption de la tête fœtale. | |

Un enfant est amené à un piédestal spécial, au niveau de l'entrejambe de la mère. Ne pas élever le bébé ou abaisser le niveau de l'utérus afin de ne pas créer d'hypervolémie ou d'hypovolémie chez le nouveau-né, ce qui peut entraîner des difficultés dans son activité cardiaque. Prendre un bébé est nécessaire dans les couches chaudes. Il est conseillé de le séparer de la mère dans la première minute après la naissance et, si nécessaire, procéder à la réanimation (soigneusement, soigneusement, mieux dans la cuvette). Le prématuré est contre-indiqué dans la nomination de médicaments - stimulants respiratoires (chlorhydrate de lobédine, caféine), car ils peuvent provoquer des crises.

La prévention des hémorragies dans les périodes consécutives et post-partum est réalisée selon la méthode habituelle (injection intraveineuse de métargergométine ou d'ocytocine).

Les manifestations cliniques de l'accouchement prématuré rapide sont des contractions fréquentes, douloureuses et prolongées. Activité contractile utérines pendant le travail prématuré ou rapide compliquée activité générique trop forte caractérisée par un certain nombre de caractéristiques: l'augmentation du taux de dilatation du col utérin dépassant 0,8-1 cm / h dans une phase de latence et 2,5-3 cm / heure par genres de phase active fréquence des combats 5 et plus pendant 10 minutes, intensité des combats plus de 5 kPa, activité utérine dans les unités alexandrines - 2100 AE dans la phase latente et 2430 AE dans la phase active de l'accouchement.

Pour prédire l'accouchement prématuré rapide, les patients entrent dans un balayage de 10-20 minutes pour l'évaluation de la fréquence des combats, de leur intensité, et répètent l'examen vaginal après 1 heure pour évaluer le taux de dilatation cervicale. Si les paramètres d'évaluation de l'activité contractile de l'utérus et la dynamique d'ouverture du col correspondent aux critères ci-dessus, vous pouvez vous attendre à une livraison rapide ou rapide.

La correction de la violation de l'activité contractile dans les accouchements prématurés rapides est accomplie par le goutte-à-goutte intraveineux du partusisten (0,5 mg du partusistene dans 250-300 ml de la solution saline 0.9%).

Pour une évaluation préliminaire de la réaction de l'utérus pour administrer le médicament dans les 10 premières minutes, le partusisten est administré à une dose de 0,8 μg / min (10 gouttes par minute).

En cas de travail non coordonné, cette dose est suffisante pour sa normalisation. Avec un travail excessivement actif, une administration rapide, la dose de partusen est portée à 1,2-3,0 ug / min, c'est-à-dire jusqu'à 40 gouttes par minute, pour supprimer l'activité excessivement élevée de l'utérus, tandis que la réduction de l'activité contractile de l'utérus se produit en moyenne après 10 minutes. Puis progressivement le taux d'administration du médicament est réduit jusqu'à l'apparition sur le moniteur de contractions régulières avec une fréquence de 3-4 contractions en 10 minutes. La tokolyse se poursuit pendant au moins 2 à 3 heures sous le contrôle constant de l'hystérographie, car, souvent après un arrêt rapide du médicament, des contractions discordantes ou une hyperactivité utérine se produisent de nouveau. Pendant l'introduction du médicament, vous devez constamment surveiller le pouls et le niveau de pression artérielle.

La tocolyse est arrêtée lorsque le col de l'utérus est ouvert de 8-9 cm, c'est-à-dire pendant 30-40 minutes avant la livraison prévue. Dans les périodes post-partum et post-partum, le saignement doit être évité par l'administration de méthylergométrine 1.0 ou d'oxytocine 5 ED dans 300 ml de solution saline.

En cours d'accouchement, l'état du fœtus est évalué sur la base d'une étude dynamique du cardiogramme. Tocolytiques lorsqu'il est administré à 40 gouttes par 1 minute (1,2 à 3 g / min) est déterminée augmentation de la fréquence cardiaque fœtale débit de base - à 160-170 battements par minute avec une unité aktseleratsiyami qui peuvent être expliqués par la réaction du fœtus à l'introduction de fortes doses de tocolysis une réduction de la dose du médicament administré a entraîné une normalisation de la fréquence cardiaque fœtale. Néanmoins, avec l'hypoxie menaçante, l'introduction de petites doses de partusisten a conduit à la normalisation de la fréquence cardiaque. Aux doses utilisées, le partusisten n'affecte pas négativement l'état du fœtus intra-utérin et du nouveau-né.

Garder Tocolytiques patronat prématuré rapide d'infiltration, contribuant ainsi à réduire le taux de dilatation du col et un bon déroulement de la livraison, la normalisation de l'activité utérine, ce qui conduit à réduire la fréquence des contractions, augmentation des pauses entre les contractions, ce qui réduit leur intensité, ainsi que l'absence de réduction significative de la durée des contractions.

Tocolytiques intraveineuses de partusistena ou d'autres, sous le contrôle du tokografii extérieur est un moyen efficace pour la prévention et la correction du travail d'accouchement prématuré, qui forme la base pour la prévention des traumatismes foetal prématurée et ainsi à réduire la perte périnatale.

Si la faiblesse du travail survient au deuxième stade du travail, l'administration endonasale d'ocytocine peut être utilisée. Pour ce faire, à partir de l'ampoule oxytocine, contenant 5 unités d'ocytocine, on prélève le médicament par pipetage et on injecte à raison de 1-2 gouttes dans chaque moitié du nez après 20 minutes.

L'utilisation de la méthode Cresteller, un extracteur sous vide avec un fœtus prématuré est contre-indiqué. L'utilisation de forceps obstétriques est possible avec des périodes gestationnelles de 34-37 semaines.

Dans la présentation pelvienne du fœtus manuel manuel devrait être donné très soigneusement, en utilisant les techniques du manuel classique. La méthode de Tsovyanov, avec une présentation purement de la culotte chez les enfants profondément inférieurs, est inopportune, en raison de la faible vulnérabilité du bébé prématuré (danger d'hémorragie dans la moelle épinière cervicale).

La question de la livraison par césarienne est résolu individuellement dans la grossesse avant terme. À l'heure actuelle, la césarienne avant 34 semaines de gestation effectuées pour la santé de la mère. Dans l'intérêt du fœtus dans la question de gestation peut être soulevées au sujet de l'opération dans les livraisons compliquées dans la culasse, transversale, position oblique du fœtus chez les femmes souffrant Anamnèse obstétricale accablés (stérilité, fausses couches) en présence de Réanimation et des services néonatals intensifs. Si la livraison chirurgicale nécessaire au segment inférieur de l'utérus non déployé est préférable d'utiliser une vue en coupe longitudinale de F dans l'utérus, depuis l'extraction du fœtus en coupe transversale peut être difficile. L'une des complications les plus fréquentes de naissances prématurées est une rupture prématurée des membranes (PROM), qui se produit dans 38-51% des femmes ayant un travail prématuré. La possibilité d'infection par PEP a une influence décisive sur la prise en charge de la grossesse. Le risque d'infection fœtale avec PROM supérieure à celle de la mère, ce qui peut être expliqué en termes zreniyanezrelyh mécanismes de protection du fœtus. À l'heure actuelle dans la PROM avant terme de la grossesse et de prise en charge expectative Adhérez pour contrôler le développement possible des infections. Attente sous surveillance est plus préférée, inférieur à l'âge gestationnel, étant donné que l'intervalle de temps d'allongement noté sur la maturation accélérée anhydre de tensioactif pulmonaire foetale et réduire la fréquence de la maladie des membranes hyalines.

Nous avons besoin de la surveillance suivante de la santé de la mère et le fœtus: mesurer la circonférence abdominale et la taille de l'utérus, de surveiller la qualité et la quantité d'eau qui fuit, mesurer votre fréquence cardiaque, la température corporelle, le rythme cardiaque du fœtus toutes les 4 heures. Déterminer le nombre de leucocytes toutes les 12 heures, avec une leucocytose croissante, regardez la formule sanguine des leucocytes. Semis du canal cervical, écouvillons - tous les cinq jours. En présence de laboratoires immunologiques peuvent être utilisés des tests plus sensibles détectent l'infection naissante Score immunité des cellules T, l'apparition de la protéine C-réactive, essai spontanée avec nitro bleu de tétrazolium (NBT c).

À l'heure actuelle des tests, les plus instructives de l'infection du fœtus est de déterminer les niveaux de cytokines pro-inflammatoires dans le sang périphérique ou il-6 dans le mucus cervical, qui hausse pour 2-5 semaines avant la naissance avant terme. La signification pronostique a également la définition de la fibronectine. Si le taux de fibronectine est supérieur à 27% dans l'écoulement prématuré de l'eau dans le canal cervical, cela indique une infection intra-utérine.

Au PREV, il est nécessaire de décider de l'utilisation de la thérapie tocolytique, de la prévention du syndrome de détresse par les glucocorticoïdes et de l'utilisation d'antibiotiques.

Tokoliticheskaya thérapie peut être prescrit à une femme enceinte avec un PRE dans le cas de menacer et de commencer les naissances prématurées pour la prévention du syndrome de détresse respiratoire pendant 48-72 heures, puis la thérapie tocolytique est annulée et la surveillance continue. Dans le cas du début du travail, il n'est plus supprimé.

L'utilisation des glucocorticoïdes pour la prévention du syndrome de détresse respiratoire est l'un des problèmes les plus complexes de la PDS et des grossesses prématurées, car leur utilisation peut augmenter le risque de développer des complications infectieuses chez la mère et le fœtus. L'expérience montre que l'utilisation de glucocorticoïdes pour la prévention du syndrome de détresse respiratoire doit être utilisée avant la période de gestation de 34 semaines, ce qui est bénéfique pour la mortalité périnatale des nouveau-nés prématurés. Cependant, le risque de complications infectieuses chez la mère augmente.

L'utilisation d'antibiotiques chez les patients atteints PROM représentés chez les femmes enceintes groupes à risque d'infection: prendre beaucoup de temps, glucocorticoïdes, l'incompétence du col utérin, les femmes enceintes souffrant d'anémie, pyélonéphrite, etc., les infections chroniques, ainsi que les patients qui sont dus à la situation obstétricale a fait plusieurs fois. Examen vaginal même en l'absence de signes d'infection. Tout le reste, avec l'apparition des moindres signes d'infection, prescrit des antibiotiques, crée un fond hormonal avec induction ultérieure.

Causes de naissance prématurée

En raison des particularités de la tactique obstétricale et de l'issue différente du travail pour le fœtus, nous considérons qu'il est opportun de diviser les naissances prématurées en trois périodes, en tenant compte des termes de la gestation: accouchement prématuré à 22-27 semaines; accouchement prématuré à 28-33 semaines; naissance prématurée en 34-37 semaines de gestation.

Selon certains, prématurité à 22-27 semaines (foetus de poids 500-1000 g) est le plus souvent causée par l'incompétence du col utérin, infection des membranes moins polaires et sa rupture prématurée. Par conséquent, dans ce groupe de femmes, en règle générale, peu de femmes primitives. La présence d'une infection dans le tractus génital exclut la possibilité de prolonger la grossesse chez la plupart des femmes enceintes. Les poumons fœtaux sont immatures et pour atteindre l'accélération de leur maturation par la prescription de remèdes médicamenteux de la mère pendant une courte période de temps n'est pas possible. À cet égard, le résultat pour le fœtus dans ce groupe est le plus défavorable. Mortalité et morbidité périnatales extrêmement élevées.

La naissance prématurée avec une période de gestation de 28-33 semaines (masse fœtale de 1000-1800 g) est due à des causes plus variées que les naissances prématurées antérieures. Les femmes primaires dans cette catégorie de naissance étaient plus de 30%. Plus de la moitié des femmes avaient des tactiques d'attentisme et la prolongation de la grossesse. Malgré le fait que les poumons du fœtus sont encore immatures, les glucocorticoïdes peuvent être prescrits pour atteindre leur maturation accélérée après 2-3 jours. Par conséquent, le résultat du travail pour le fœtus de cette période de gestation est plus favorable que dans le groupe précédent.

La naissance prématurée avec une période de gestation de 34-37 semaines (poids du fœtus 1900-2500 g et plus) est due à des causes encore plus diverses, le pourcentage de femmes infectées est beaucoup plus faible que dans les groupes précédents et les groupes de première grossesse plus de 50%. La plupart des femmes de ce groupe ont une gestion expectative du travail. Cependant, en raison du fait que les poumons du fœtus sont presque arrivés à maturité, il n'est pas nécessaire de maintenir des fonds pour stimuler la maturation du surfactant et la prolongation de la grossesse ne modifie pas les taux de mortalité périnatale de manière aussi significative.

Le pourcentage le plus élevé d'interruption de grossesse tombe entre 34 et 37 semaines de grossesse (55,3%), alors que pendant la grossesse, 22 à 27 semaines sont 10 fois moins (5,7%).

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