Tactiques de préparation à la grossesse pour les patientes souffrant de malformations utérines

La préparation à la grossesse des femmes présentant des malformations utérines doit être effectuée en tenant compte de l'anamnèse et du type de malformation utérine. Très souvent, une femme a une fonction reproductive normale et ne soupçonne pas un utérus sous-développé. Selon Simon C. et al. (1991), des malformations utérines ont été détectées lors de la stérilisation chez 3,2 % des femmes ayant une fonction reproductive normale. Selon Stampe Sorensen S. (1988), un utérus bicorne insoupçonné a été détecté lors de la laparoscopie pour stérilisation chez 1,2 % des patientes, un septum intra-utérin chez 3,2 % des femmes fertiles et un utérus en selle chez 15,3 % des patientes.

En plus des malformations utérines, les patientes souffrant de fausses couches habituelles souffrent de fibromes utérins, d’insuffisance isthmo-cervicale et d’endométrite chronique.

Lors de la préparation à une grossesse, il est nécessaire d'exclure la présence d'une infection bactérienne et/ou virale, ainsi que de troubles hormonaux. Si les tests diagnostiques fonctionnels ne correspondent pas aux paramètres hormonaux, il est nécessaire d'exclure une lésion de l'appareil récepteur de l'endomètre.

La préparation à la grossesse repose sur les résultats des examens. Celle-ci peut inclure un traitement antibactérien, antiviral et immunomodulateur. La normalisation de la deuxième phase du cycle se fait par l'hormonothérapie cyclique associée à la physiothérapie (électrophorèse sur gel de calcium) et à la flexothérapie marine.

Si les méthodes conservatrices de préparation et de prise en charge de la grossesse ne permettent pas de mener la grossesse à terme, un traitement chirurgical de la malformation utérine peut être recommandé. Des résultats particulièrement satisfaisants sont observés lors de l'ablation de la cloison intra-utérine lors d'une hystéroscopie. La plupart des chercheurs recommandent la pose d'un DIU ou d'une sonde de Foley après l'ablation de la cloison et la prescription d'un traitement hormonal cyclique pendant 2 à 3 cycles, puis le retrait du DIU et le recours à un traitement hormonal cyclique pendant 2 à 3 cycles supplémentaires.

En cas de malformations utérines bicornes, une métroplastie selon la méthode de Strassmann est recommandée. L'opération consiste à disséquer les cornes utérines, à en exciser la partie supérieure et à former l'utérus. Après l'intervention, un DIU est inséré dans la cavité utérine pendant 3 mois afin de prévenir la formation d'adhérences et un traitement hormonal cyclique est mis en place. Si la période postopératoire est favorable, le DIU est retiré au bout de 3 mois et une hystérosalpingographie de contrôle est réalisée. Au bout de 6 à 7 mois, les taux hormonaux sont évalués et des tests de diagnostic fonctionnel sont réalisés. Si tous les paramètres sont normaux, une grossesse est autorisée au bout de 5 à 9 mois.

Lors de l'évaluation de l'importance du traitement chirurgical et conservateur, de nombreux chercheurs ont constaté que le traitement chirurgical n'apportait pas de grands avantages. Ainsi, selon les données de recherche, dans des groupes de femmes présentant un utérus bicorne et une cloison utérine, l'issue de la grossesse était favorable chez 52 % et 53 % des femmes avant et 58 % et 65 % après le traitement chirurgical chez ces mêmes patientes.

Si les méthodes conservatrices de préparation et de prise en charge de la grossesse chez les femmes présentant des malformations utérines s'avèrent inefficaces, il est nécessaire de clarifier la forme de la malformation, les modifications de son architecture et l'état des organes adjacents. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être réalisée à cet effet, permettant de clarifier la forme de la malformation utérine et, éventuellement, la pathologie associée. Après clarification du contexte clinique, une chirurgie plastique reconstructive peut être proposée au cas par cas. L'accès endoscopique permet de réaliser ces interventions dans leur intégralité, ainsi que de corriger ponctuellement les pathologies gynécologiques associées (adhérences, foyers endométrioïdes, myomes, etc.). L'efficacité des chirurgies plastiques reconstructives est renforcée par l'utilisation de méthodes modernes, notamment l'utilisation d'un bistouri harmonique, qui réduit les traumatismes tissulaires, répare complètement les organes et diminue la formation d'adhérences.

La chirurgie plastique reconstructive du septum intra-utérin est réalisée à l'aide d'une hystéroscopie.

L'intervention chirurgicale sur l'utérus bicorne par la méthode de Strassman, associée à un accès laparoscopique par hystéroscopie et bistouri à ultrasons, garantit un traumatisme tissulaire minimal. À cet égard, l'issue de la grossesse a été favorable chez 84 % des femmes.

En cas de malformations utérines, l'interruption de grossesse au premier trimestre est fréquente en raison d'une implantation défavorable, d'une diminution de la vascularisation et d'une deuxième phase incomplète du cycle. Durant ces périodes, l'interruption de grossesse est rarement due à des malformations utérines, mais plus souvent à des troubles concomitants (malformation utérine non utérine, endométrite chronique).

En préparation à une grossesse, il est recommandé aux patientes présentant des adhérences intra-utérines de les détruire par hystéroscopie. Une méthode moderne de destruction des adhérences est la chirurgie au laser. Après l'intervention, comme pour l'ablation de la cloison utérine, il est conseillé de poser un DIU, de suivre un traitement hormonal cyclique et de suivre une physiothérapie.

En cas de grossesse, ces patientes sont prises en charge de la même manière que les patientes atteintes de NLF et d'insuffisance isthmo-cervicale.

Ainsi, après examen et préparation à la grossesse, la grossesse peut être autorisée si:

1. paramètres d'hémostase normaux;
2. résultats normaux des analyses sanguines générales;
3. cycle biphasé;
4. pas d’anticorps IgM contre le virus de l’herpès simplex, le cytomégalovirus;
5. aucun virus dans « C » par méthode PCR;
6. niveaux normaux de cytokines pro-inflammatoires;
7. indicateurs de statut d'interféron normal;
8. normocénose du vagin;
9. Le nombre de spermatozoïdes du mari est dans les limites normales.