Suivi d'indicateurs objectifs de la situation des femmes en couches

Dynamique des indicateurs du système cardiorespiratoire

Il est connu que pendant la grossesse et l'accouchement, une restructuration fonctionnelle du système cardiorespiratoire se produit, reflétant la charge croissante sur les organes respiratoires et circulatoires et est plus prononcée chez les femmes enceintes dont la grossesse et l'accouchement surviennent dans le contexte d'une pathologie obstétricale et extragénitale.

La détermination des fonctions respiratoires et circulatoires doit être réalisée dans des conditions aussi proches que possible du métabolisme basal: en position semi-latérale et au plus tôt 6 heures après tout traitement médicamenteux. Il est recommandé d'examiner les femmes à l'aide d'analyseurs de gaz. Pour l'évaluation de l'hémodynamique, il est conseillé d'utiliser le principe de Fick indirect avec réinspiration. L'hémodynamique centrale est évaluée par la méthode de rhéographie intégrale à l'aide d'un appareil RG-1-01 modifié.

Il est nécessaire de déterminer la fréquence respiratoire (FR), le volume respiratoire minute (VRM), le volume courant (VC), la capacité vitale prédite (CVP), le volume respiratoire minute prédite (VMP) selon Dembo-Antoni, le rapport VMR/VMP en pourcentage, l'excédent de la MR sur la VMP, l'espace mort fonctionnel (FDS) selon l'équation de Bohr, la ventilation alvéolaire minute (VAM), le volume alvéolaire (VA), l'efficacité respiratoire (ER) et l'efficacité de la ventilation (VE). Il est nécessaire d'évaluer la forme du capnogramme, la taille du plateau alvéolaire, l'indice de Van Meurton, l'angle du capnogramme, le taux d'élimination du CO2 de l'espace mort, le rapport des valeurs inspiration/expiration, de déterminer le point de début de la phase alvéolaire d'expiration, de mesurer la concentration fractionnelle de CO2 dans l'air expiré (FeCO2), dans l'air alvéolaire (FAS02) et au moment de l'arrêt de la diffusion pendant la respiration. Respiration (ФуС02). Il est nécessaire de calculer la pression partielle de CO2 dans le bassin alvéolaire (РАС02), dans le sang artériel (РаС02) et veineux (РУС02).

Les principaux facteurs déterminant la circulation sanguine et son efficacité sont: le volume sanguin circulant (VSC); le débit cardiaque (volume minute du cœur – VMC); et la résistance périphérique totale (RPT). Ces indicateurs subissent des modifications importantes pendant la grossesse.

Au cours d'une grossesse normale, le système circulatoire subit des modifications caractéristiques. L'augmentation du poids de la femme enceinte, l'augmentation de la pression intra-abdominale liée à la croissance de l'utérus, la position plus haute du diaphragme et la modification associée de la position du cœur, ainsi que la formation du troisième cercle utéroplacentaire (circonscription sanguine) nécessitent une restructuration et une adaptation importantes du système circulatoire aux nouvelles conditions de fonctionnement.

Pendant la grossesse, la fréquence respiratoire (FR) augmente d'un tiers, ce qui n'est pas déterminant pour la ventilation. En revanche, une augmentation de la VR d'un tiers est déterminante pour l'adaptation du système respiratoire pendant la grossesse. L'hyperventilation pendant la grossesse est associée à une augmentation de la VM, de l'AO et du rapport VM/VDM. L'hyperventilation est principalement obtenue par une augmentation de la VR et, dans une moindre mesure, de la FR. La ventilation nécessaire est assurée par une combinaison optimale de VR, FR, AO et FMP. La VMA augmente de 70 %. Chez la femme enceinte, les parties inférieures des poumons sont impliquées dans la respiration, où le rapport ventilation-perfusion s'améliore. L'hyperventilation et l'alcalose respiratoire sont des signes caractéristiques de la grossesse.

Hémodynamique: une augmentation compensatoire de la fréquence cardiaque se développe, le retour veineux diminue et le sang se dépose. Une circulation sanguine de type eukinétique se crée. L'hyperventilation sert alors à maintenir la charge volumétrique sur le segment gauche du cœur. En hémodynamique, l'indicateur le plus révélateur est la pression artérielle systolique au bras droit, reflétant le débit cardiaque et l'augmentation du tonus des grosses artères.

Chez les femmes en travail après un accouchement abdominal, les paramètres de la respiration externe et de la circulation sanguine aux 1er, 2e et 3e jours restent une hyperventilation avec un volume respiratoire minute dépassant de près de 1,5 fois, une alcalose respiratoire et une hypocapnie avec compensation respiratoire insuffisante de l'acidose métabolique due à une ventilation irrégulière prononcée. Les modifications hémodynamiques chez les femmes en travail ayant accouché par césarienne visent à former une circulation sanguine hypodynamique avec un volume respiratoire minute dépassant de 1,5 à 2 fois.

Au cours de la grossesse physiologique, on observe généralement un doublement du coefficient d'utilisation de l'oxygène dès le premier jour postopératoire. Le volume respiratoire minute indique une hyperventilation significative (7-8 l/min), quasiment identique à son niveau préopératoire. On observe une circulation sanguine hypodynamique avec une augmentation de la charge de résistance (la résistance périphérique totale est 79 % supérieure à celle observée pendant la grossesse).

Au 2ème jour après la césarienne, la stabilisation de presque tous les indicateurs du système cardiorespiratoire se produit, à l'exception de la résistance vasculaire périphérique totale, qui diminue significativement (de 58%) par rapport au 1er jour de la période postopératoire; le type hypodynamique de circulation sanguine est maintenu.

Au 3ème jour, des signes d'insuffisance respiratoire parenchymateuse latente associés à une détérioration du rapport ventilation-perfusion sont révélés; le type hypodynamique de circulation sanguine est maintenu avec une augmentation du volume systolique (de 43%) et une augmentation (de 35%) des résistances périphériques totales par rapport au 2ème jour de la période postopératoire.

Ainsi, la césarienne entraîne un affaiblissement de la régulation cardiorespiratoire chez les parturientes en postopératoire précoce. Chez la plupart des femmes dont la grossesse se déroule normalement, la régulation hémodynamique est la plus susceptible de se décompenser. Chez la quasi-totalité des parturientes atteintes de diabète sucré, la régulation des échanges gazeux est altérée. Chez la plupart des femmes ayant souffert d'une toxicose tardive de la grossesse, des troubles de la circulation sanguine et de la ventilation sont probables.

Ces données sont importantes pour le respect des principes de la thérapie par perfusion-transfusion visant à corriger les fonctions du système cardiorespiratoire, lors de la détermination des volumes et de la composition adéquats des solutions administrées, ainsi que de leurs ratios optimaux.

Suivi des indicateurs de bilan hydrique

L'équilibre hydrique est le rapport entre la quantité d'eau entrant dans l'organisme et la quantité éliminée. Il est étroitement lié à l'équilibre électrolytique. L'apport quotidien moyen en liquide est de 2,5 litres, dont 1,2 à 1,5 litre par la boisson et 0,8 à 1 litre par l'alimentation. Environ 0,3 litre d'eau est formé dans l'organisme lors des processus d'oxydation. Dans des conditions pathologiques, l'équilibre hydrique est parfois gravement perturbé. Cela conduit soit à une déshydratation (déshydratation) de l'organisme si les pertes hydriques sont supérieures aux apports, soit, à l'inverse, à une hyperhydratation si l'apport hydrique est supérieur à l'élimination.

En obstétrique, il est important de prendre en compte la quantité totale de liquide pouvant être administrée à une femme enceinte pendant le travail. La quantité totale de liquide administrée à une femme en travail toutes les heures, y compris le glucose pour perfusion et la solution d'ocytocine (si un déclenchement du travail est prévu), devrait être en moyenne de 75 à 150 ml/heure. Les femmes souffrant d'une maladie cardiaque ou rénale doivent recevoir des quantités plus faibles de liquide; la pose d'un cathéter veineux central peut être recommandée pour une surveillance plus précise de l'apport hydrique.

Électrolytes. Il est important de noter que, tant d'un point de vue physiologique que clinique, les échanges d'eau et de sodium dans l'organisme sont étroitement liés. Pendant la grossesse, l'augmentation du poids corporel est due en partie à l'accumulation de graisse (en début de grossesse) et principalement à l'eau. À la fin d'une grossesse normale, la quantité totale d'eau augmente de 7,5 litres, sans œdème. Une attention particulière doit être portée à la pathogenèse des troubles du métabolisme eau-sel dans certaines complications de la grossesse (toxicose tardive, etc.). Pendant la grossesse, la rétention d'eau dans l'organisme s'accompagne d'une augmentation de la teneur en sodium, ce qui maintient un niveau de pression osmotique caractéristique de la grossesse. Pendant la grossesse, le mécanisme est stimulé, tant pour l'augmentation de l'excrétion du sodium que pour sa conservation. Les modifications du métabolisme du sodium pendant la grossesse sont étroitement liées à l'hyperventilation. Ainsi, en cas de toxicose tardive de la grossesse, le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire sont réduits, ce qui entraîne une rétention d'eau et de sodium. Pendant une grossesse normale, la majeure partie de l'eau se trouve à l'extérieur des cellules.

Métabolisme du potassium. La régulation de l'équilibre potassique est essentielle au maintien de l'homéostasie. Dans des conditions normales, une personne consomme 60 à 100 mmol de potassium par jour avec l'alimentation; de cette quantité, 5 à 10 mmol sont excrétés dans les selles, moins de 5 mmol par la transpiration et le reste dans les urines. Les réserves totales de potassium de l'organisme s'élèvent à environ 40 à 45 mmol/kg de poids corporel. 90 % du potassium se trouve dans l'espace intracellulaire et entre facilement en échange avec 2 % dans le liquide extracellulaire; les 8 % restants se trouvent dans le tissu osseux et ne participent pas aux processus métaboliques rapides. La concentration normale de potassium dans le liquide extracellulaire varie de 3,6 à 5 mmol/l. La concentration intracellulaire de cet ion est de 140 à 160 mmol/l.

Hypercalcémie. Une calcémie élevée peut être définie comme une augmentation de la calcémie au-dessus de la limite supérieure de la normale (taux recommandé). Les limites supérieures de calcémie recommandées par les différents laboratoires varient légèrement, les valeurs les plus fréquemment citées se situant entre 8,5 et 10,5 mg % (2,15-2,60 mmol/L).

Le calcium est présent dans le sang sous trois formes: ionisé, lié aux protéines et complexe. La fraction complexe représente environ 10 % du calcium total et est un composé de calcium avec du phosphate, du bicarbonate, du citrate et d’autres ions. La fraction liée aux protéines représente environ 40 %, l’albumine étant la principale protéine de liaison. La fraction ionisée représente environ 50 % du calcium total du sérum sanguin. Elle est considérée comme physiologiquement active, car elle est non seulement sous le contrôle des mécanismes humoraux, mais affecte également la sécrétion hormonale.

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