Surveillance des indicateurs objectifs de l'état du fœtus par échographie

Les possibilités de la méthode ultrasonique sont les suivantes:

Détermination de la position du fœtus et de sa présentation. La détermination de la présentation fœtale est généralement difficile chez les femmes obèses, présentant un hydramnios et des contractions fortes et fréquentes. Dans ces situations, avec une tête haute, même un toucher vaginal ne permet pas de lever les doutes.

Biométrie fœtale. La détermination prénatale du poids fœtal est essentielle pour le médecin qui pratique l'accouchement. Connaître le poids fœtal attendu est particulièrement important en cas de présentation du siège, s'il existe des indications d'interruption précoce de grossesse. Pour cela, il existe une méthode proposée par A. V. Rudakov, qui, malheureusement, entraîne de nombreuses erreurs diagnostiques en cas d'hydramnios et d'obésité.

Pour estimer le poids fœtal par échographie, il est nécessaire de mesurer avec une grande précision la taille bipariétale de la tête. Cette taille a été choisie comme point de référence car elle est la plus informative. Premièrement, le rapport entre la taille bipariétale et le poids fœtal présente les valeurs numériques les plus constantes par rapport aux autres tailles déterminées; deuxièmement, les os du crâne ne sont parallèles que dans la région temporo-pariétale, à une distance relativement importante, ce qui permet d'obtenir une image nette de l'ovale. Nous avons utilisé sept formules, parmi lesquelles nous avons retenu la plus fiable.

Pour les fruits de petite taille, le poids prédit s'est généralement avéré supérieur au poids réel; pour les gros fruits, la relation inverse a été observée: il faut rappeler que pour les petits fruits, leur poids réel est supérieur au poids prédit, tandis que pour les gros fruits, il est inférieur. Le facteur déterminant pour déterminer le poids du fruit n'est pas la nature des paramètres mesurés, mais la précision des mesures; pour les fruits pesant jusqu'à 4 000 g, une mesure précise du diamètre bipariétal permet une prédiction du poids suffisamment précise. La question de la prédiction du poids des gros fruits nécessite des recherches plus approfondies.

Déterminer la relation entre la taille de la tête fœtale et celle du bassin maternel. L'échographie permet de visualiser simultanément la symphyse et le promontoire, mesurant ainsi le vrai conjugué avec une tête haute. La mesure ultérieure de la taille bipariétale de la tête permet d'estimer la probabilité d'une discordance entre la taille du bassin maternel et celle de la tête fœtale. Ceci est particulièrement important en cas de présentation du siège ou de diabète sucré chez la mère, car même une faible discordance peut entraîner un traumatisme grave pour le fœtus et le nouveau-né, voire une mortinaissance.

Définition d'une grossesse multiple. Le diagnostic d'une grossesse multiple pendant le travail est nettement moins important que pendant la grossesse. L'échographie est la méthode la plus précise pour diagnostiquer une grossesse multiple; à partir de 6 semaines, l'échographie permet de diagnostiquer une grossesse multiple dans 100 % des cas. Elle permet non seulement de poser un diagnostic précoce de grossesse multiple, mais aussi de déterminer le développement fœtal grâce à des indicateurs biométriques, le nombre de placentas (placentation monochoriale ou dichorionique) et de cavités amniotiques (gémellités mono- ou diamniotiques).

L'échographie permet de différencier une grossesse multiple d'un hydramnios, d'une môle hydatiforme et d'un fœtus volumineux. La méthode la plus optimale pour établir un diagnostic précoce de grossesse multiple est l'échographie (dépistage), c'est-à-dire un examen de masse de toutes les femmes d'une région donnée entre 16 et 20 semaines de grossesse, permettant ainsi de détecter simultanément des anomalies du développement fœtal, la localisation du placenta, etc.

La détermination rapide de la position des fœtus est indiquée pour déterminer les indications de césarienne (position transversale, présentation du siège, etc.).

Par le passé, la principale méthode de diagnostic des grossesses multiples dans les cas incertains était la radiographie, ainsi que la phono- et l'électrocardiographie des fœtus. La première méthode est dans une certaine mesure peu souhaitable, tandis que la seconde n'est pas suffisamment informative et ne peut être utilisée qu'en fin de grossesse.

Définition du polyhydramnios. Le polyhydramnios est physiologique au début du deuxième trimestre de la grossesse. En cas de polyhydramnios prononcé, il est difficile de déterminer l'âge gestationnel, la taille du fœtus et la présence d'anomalies du développement. Le diagnostic repose sur la détection d'une large zone sans reflets sur l'échogramme entre la paroi utérine et le fœtus; l'image des parties fœtales et de la tête est située de manière inhabituellement libre, à une certaine distance de l'image du corps.

Détection des anomalies du développement fœtal. On ne saurait surestimer l'importance et la nécessité d'un diagnostic prénatal précoce des anomalies prononcées du développement fœtal. Dans de telles situations, une interruption précoce de grossesse est nécessaire, surtout en cas de complications. Un diagnostic précoce des anomalies permet d'éviter de nombreuses interventions chirurgicales lors de l'accouchement, notamment une césarienne. L'échographie permet de diagnostiquer avec une grande fiabilité les anomalies des os du crâne et d'autres anomalies du développement fœtal (ascite fœtale, polykystose rénale, tumeurs abdominales fœtales, anomalies de l'appareil génito-urinaire, etc.).

L'anencéphalie est mieux détectée dans le plan longitudinal, car en position transversale, l'image de la base du crâne peut imiter l'image circulaire de la tête. Il est important d'obtenir une image de la base du crâne, ce qui permet de détecter facilement la configuration anormale de la tête. Dans ces cas, un hydramnios est souvent détecté.

Pour diagnostiquer une hydrocéphalie, il est nécessaire de déterminer la taille bipariétale de la tête; sa valeur minimale pour poser un diagnostic en cas de grossesse à terme est de 11 cm. De plus, la comparaison des tailles de la tête et du thorax permet de déterminer une disproportion. Sur la même base, le diagnostic de microcéphalie est posé.

Détermination de la localisation du placenta. La durée normale du travail, le faible pourcentage de traitements favorisant le travail, la fréquence réduite des interventions chirurgicales pendant le travail, les pertes sanguines pathologiques du placenta et du post-partum précoce, ainsi que la naissance d'enfants en état d'hypoxie avec localisation du placenta dans le corps de l'utérus, permettent de considérer ce type de localisation comme le plus favorable. Il est recommandé, lorsque les femmes en travail avec localisation du placenta dans le fond de l'utérus présentent une combinaison de faiblesse du travail et d'autres pathologies obstétricales ou extragénitales, d'envisager rapidement un accouchement par césarienne.

Lors de l'utilisation de la méthode échographique, le diagnostic est établi sur la base des signes suivants:

• entre le fœtus et la paroi utérine, de nombreux signaux d'écho ponctuels supplémentaires sont détectés;
• L'image du bord du placenta face au fœtus présente une ligne brisée (réflexion sur la plaque choriale), en particulier lorsque le placenta est situé sur la paroi antérieure. Le degré de maturité du placenta est également déterminé. L'évolution de l'échogénicité du chorion villeux à différents stades de la grossesse permet de distinguer trois stades de maturité. Lors d'une grossesse simple, chaque stade correspond à une période donnée (stade I: 12-31 semaines, stade II: 32-36 semaines, stade III: 37-40 semaines). En cas de toxicose gravidique, la moitié des femmes présentent une discordance entre l'échogénicité du chorion (densité acoustique) et l'âge gestationnel. En cas de toxicose gravidique sévère, une diminution prématurée de l'échogénicité du chorion est particulièrement caractéristique.

Les principales indications de la placentographie sont:

• Suspicion de placenta prævia. Son image est particulièrement nette en cas de vessie pleine et de présentation haute (tête), si le placenta n'est pas situé sur la face postérieure de l'utérus;
• Suspicion d'un décollement prématuré d'un placenta normalement situé. La réussite du diagnostic dépend du degré de décollement placentaire;
• En présence de cicatrices sur l'utérus après une intervention chirurgicale, si le placenta est situé sur la paroi antérieure de l'utérus, c'est-à-dire dans la zone où se trouve une cicatrice. Chez ces femmes, des signes de rupture de la cicatrice sont souvent détectés lors de l'accouchement.

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