Prévention et traitement des menaces d'interruption de grossesse

Le degré de menace d’interruption de grossesse peut être jugé par:

• plaintes subjectives des femmes;
• modifications hormonales colpocytologiques;
• modifications de l'activité contractile du myomètre, enregistrées par palpation et hystérographie externe;
• données provenant d’examens externes et internes;
• changements dans l’état du col de l’utérus;
• écoulement sanglant;
• facteurs socio-économiques;
• méthodes de laboratoire (détermination du taux de collagénase dans le sérum sanguin d'une femme enceinte: détermination de l'élastase granulocytaire dans les sécrétions cervico-vaginales, ainsi que de la fibronectine oncofœtale.

La menace d’interruption doit être diagnostiquée par les signes suivants:

• douleur dans le bas-ventre et le bas du dos de nature tiraillante, douloureuse ou crampe, à condition que les contractions se produisent moins d'une fois toutes les 10 à 15 minutes et durent moins de 20 secondes;
• augmentation de l'excitabilité et du tonus de l'utérus;
• écoulement sanglant et séreux des voies génitales;
• modifications du col de l'utérus (raccourcissement et ramollissement, perméabilité du canal cervical pour le doigt examinateur);
• position basse de la présentation du fœtus par rapport à l'entrée du petit bassin.

Le début du travail est diagnostiqué par des crampes abdominales, si les contractions surviennent plus d'une fois toutes les 10 minutes et durent plus de 30 secondes. Le col de l'utérus est fortement raccourci ou lissé, son ouverture est d'au moins 1 cm. La présentation est située bas ou comprimée contre l'entrée du petit bassin, et des pertes sanglantes des voies génitales sont fréquentes.

Pour déterminer quantitativement le degré de menace d'interruption de grossesse, il est recommandé d'utiliser l'indice de Tsan-Troschinsky modifié.

Les femmes enceintes doivent être informées par leur médecin des premiers signes d'une menace de fausse couche: présence de contractions utérines lors de l'autopalpation le matin et le soir, légères douleurs dans le bas-ventre, parfois tension dans l'utérus, rappelant les règles, entraînant une sensation d'inconfort, légères douleurs dans la région pubienne et apparition de légers écoulements des voies génitales.

Pour la prévention et le diagnostic rapide de l'accouchement prématuré chez les femmes enceintes à haut risque de fausse couche, il est également recommandé d'effectuer une échographie du col de l'utérus et de la zone de l'orifice interne et la présence de contractions utérines ou de tension myométriale des parois antérieure et postérieure de l'utérus une fois par semaine, ou un examen interne également chaque semaine pendant la grossesse entre 26 et 30 semaines de grossesse et jusqu'à 34 semaines de grossesse, c'est-à-dire au début du troisième trimestre de la grossesse.

La plupart des femmes enceintes connaissent un accouchement prématuré lorsqu'elles présentent 3 signes:

• ouverture de l'orifice interne de 1 cm;
• la longueur du canal cervical est inférieure à 1 cm;
• la présence de contractions utérines douloureuses.

Classification colpocytologique luminescente du travail prématuré

Il est recommandé d'examiner les frottis vaginaux natifs prélevés au niveau du fornix vaginal latéral et séchés à l'air à l'aide d'un microscope à un grossissement de 100x utilisant du fluorochrome orange d'acridine.

Il est conseillé d'évaluer le frottis jusqu'à 36 semaines de grossesse selon la classification de Schmitt, selon laquelle la réaction 1 indique un déficit œstrogénique marqué, la réaction 2 un déficit œstrogénique modéré, la réaction 3 un effet œstrogénique modéré et la réaction 4 un effet œstrogénique marqué. Une étude de frottis vaginaux réalisée chez 300 femmes en bonne santé à 28-36 semaines de grossesse a révélé la réaction 2, qu'il est recommandé de considérer comme la norme à ce stade de la grossesse. Le critère de bien-être dans ce groupe est l'absence de signes de menace d'interruption de grossesse.

En cas de menace d'accouchement prématuré, une colpocytologie fluorescente a été réalisée chez 9 500 femmes. Chez 85 % des femmes enceintes, les 3e et 4e réactions du frottis vaginal ont été observées, indiquant une augmentation du taux d'œstrogènes. Chez 15 % des femmes enceintes, des symptômes de dégénérescence de l'épithélium pavimenteux ont été détectés, indiquant une diminution du taux d'œstrogènes. Les modifications morphologiques suivantes sont caractéristiques de la dégénérescence de l'épithélium pavimenteux lors d'une colpocytologie fluorescente: flou des contours cellulaires, sortie des noyaux au-delà du cytoplasme, formation de complexes cellulaires homogènes, infiltration leucocytaire à l'intérieur de ces derniers, absence de modifications cellulaires inflammatoires.

Compte tenu des résultats des études colpocytologiques, en fonction du degré de gravité des troubles hormonaux, la classification suivante de la menace d'interruption de grossesse selon les données colpocytologiques est recommandée.

Dans la forme hyperestrogénique:

• faible niveau de menace (62 %);
• modéré » » (27%);
• aigu » » (11 %). Sous forme hypoestrogénique:
• faible niveau de menace (78 %);
• modéré » » (16%);
• pointu » » (6%).

Ainsi, 15 % des femmes enceintes présentant un risque de fausse couche présentent des signes dégénératifs et des modifications de l'épithélium pavimenteux, signe d'hypoestrogénie, témoignant d'une insuffisance fœtoplacentaire. L'étude des colpocytogrammes par luminescence chez les prématurés permet d'utiliser un test diagnostique important: la dégénérescence de l'épithélium pavimenteux, révélatrice d'une diminution de la fonction endocrine du placenta et du développement d'une insuffisance fœtoplacentaire.

Cardiotocographie. Il convient de rappeler que, face aux premiers signes d'un accouchement prématuré imminent, une tachycardie fœtale pouvant atteindre 180 battements/min doit être considérée comme un signe d'immaturité des organes et systèmes fœtaux, et non comme une hypoxie (26-32 semaines de grossesse). D'après nos données, les symptômes de dysfonctionnement fœtal sont corrélés aux données de dosage de l'ocytocinase.

A l'étranger, la surveillance à domicile de la contractilité myométriale chez les femmes enceintes à risque de fausse couche est de plus en plus répandue.

Activité ocytocinase sérique. L'activité ocytocinase sérique a été déterminée selon la méthode de Turri et al. modifiée par Babun et al. Chez 120 femmes enceintes présentant un risque de fausse couche entre la 16e et la 36e semaine de grossesse, le niveau d'activité ocytocinase était significativement plus faible que celui observé pendant la même période (16 à 32 semaines de grossesse). À des stades ultérieurs, c'est-à-dire entre la 33e et la 36e semaine de grossesse, cette différence était moins prononcée et peu fiable. En cas d'association de risque de fausse couche et de malnutrition fœtale, les niveaux d'activité ocytocinase étaient les plus faibles.

Il faut également tenir compte du fait qu'une diminution de l'activité de l'ocytocinase peut s'accompagner d'une augmentation de cette activité en cas de menace d'accouchement. Dans ces cas, les enfants sont nés prématurément, à 35-36 semaines de grossesse, avec des signes d'hypoxie fœtale sévère.

Ainsi, le niveau d'activité de l'ocytocinase dans le sérum sanguin est associé à l'état fonctionnel du placenta et par conséquent la détermination de l'activité de l'ocytocinase peut être utilisée comme test fonctionnel supplémentaire pour le diagnostic et le pronostic des troubles qui peuvent survenir en cas d'insuffisance fonctionnelle du placenta lors d'une naissance prématurée.

De plus, le taux d'ocytocinase sérique peut servir d'indicateur de la fonction placentaire et de l'état du fœtus en cas de naissance prématurée, car il est connu que le placenta est le site de formation d'une ocytocinase sérique spécifique pendant la grossesse. Il a été démontré que cette enzyme est localisée dans les cellules syncytiales du placenta et sécrétée dans l'espace intravilleux.

Une augmentation linéaire de l'activité de l'ocytocinase est caractéristique d'une grossesse qui se déroule physiologiquement. Un écart par rapport à la courbe normale, à la baisse comme à la hausse, caractérise une insuffisance fonctionnelle du placenta.

Il est donc recommandé d’utiliser l’identification de la dynamique de l’activité de cette enzyme comme test le plus informatif pour évaluer l’état fonctionnel du placenta en cas de menace d’accouchement prématuré.

Détermination échographique des mouvements respiratoires fœtaux. On sait qu'au cours d'une grossesse à terme, 24 à 36 heures avant l'accouchement, on observe une diminution, voire une disparition complète, des mouvements respiratoires.

Pour prédire un accouchement prématuré, il est recommandé de prendre en compte les mouvements respiratoires du fœtus: en l' absence de mouvements respiratoires, le travail aura lieu dans les 48 heures. En revanche, en présence de mouvements respiratoires lors d'un accouchement prématuré, même sans traitement, le travail aura lieu dans une semaine ou plus.

Activité contractile de l'utérus. Il est conseillé d'enregistrer l'activité contractile de l'utérus en consultation externe, en consultation prénatale, pour les femmes enceintes présentant un risque de fausse couche. À domicile, notamment le soir, elle est déterminée par autopalpation de l'utérus et, dans certains cas, à l'aide d'un tocodynamomètre spécial, principalement pratiqué à l'étranger. Cela s'explique par le fait que tant l'autopalpation de l'utérus, même avec des instructions précises à la femme enceinte, que l'utilisation d'un tocodynamomètre, permettent de détecter les premiers signes d'interruption de grossesse plus tôt que les sensations subjectives de la femme enceinte.

Si quatre contractions utérines ou plus durent 40 à 45 secondes ou plus en une heure, une hospitalisation est nécessaire. Cela permet d'éviter 85 % des naissances prématurées grâce à une prise en charge précoce.

Il existe quatre stades de menace d'accouchement prématuré selon l'hystérographie externe multicanal:

• / stade - présence de petites contractions utérines - moins de 8 en 15 minutes;
• // stade - l'apparition de grandes contractions utérines durant jusqu'à 150 secondes et une diminution de la fréquence des petites contractions utérines (comme les contractions utérines d'Alvarez et de Braxton Hicks);
• Stade III - augmentation de l'activité contractile utérine de 150 à 250 s, intensité - de 10 à 25 mm;
• Le stade IV de la menace d'interruption de grossesse est caractérisé par une augmentation de l'activité contractile utérine de plus de 250 secondes de durée et de plus de 25 mm d'intensité; de grandes contractions sont coordonnées; le phénomène de dominance du fond d'œil et de triple gradient descendant est noté, et de petites contractions sont rarement enregistrées (1 à 2 en 15 minutes).

Mesure du pH vaginal. Il est connu qu'une acidité normale du milieu vaginal entrave l'activité des agents pathogènes. Un pH vaginal inférieur à 4,2 indique un environnement trop acide. Par conséquent, une méthode simple et efficace de prévention du risque d'interruption consiste à mesurer le pH, à l'aide d'une électrode de pH ou d'un papier indicateur. À un pH de 4,2, en cas de détection d'un agent pathogène facultatif, un traitement antibiotique à large spectre est nécessaire.

La relaxine sérique est un marqueur potentiel d'accouchement prématuré. Lors de la détermination de la concentration sérique de relaxine à 30 semaines de grossesse, son taux élevé indique un risque d'accouchement: 455 ± 169 pg/ml, soit 75 ± 7 mmol/l. Normalement, le taux de relaxine est de 327 ± 139 pg/ml, soit 54 ± 4 mmol/l.

Un diagnostic précis de rupture des membranes fœtales est d'une importance pratique majeure, car la prise en charge et le pronostic d'une naissance prématurée en dépendent. L'analyse d'échantillons de liquide amniotique au papier nitrazine révèle une réaction alcaline et, sur des lames séchées, un motif en forme de fougère . En cas de doute, le volume de liquide amniotique est évalué à l'aide de données échographiques.

L'amniocentèse est largement utilisée dans la prise en charge des naissances prématurées, permettant de détecter une infection intra-utérine, présente dans 10 à 20 % des cas, et d'évaluer simultanément le degré de maturité des poumons fœtaux.

Le test d'évaporation, décrit pour la première fois par Iannetta en 1994, est utilisé pour déterminer la rupture des membranes. Il repose sur l'évaporation de matériel prélevé dans le canal cervical sur une lame de verre. En présence de liquide amniotique , un précipité blanc subsiste après évaporation; en absence de liquide amniotique, unprécipité brun. Les résultats du test étaient positifs dans 89,5 % des cas et faussement négatifs dans 10,5 %. Aucun faux positif n'a été observé, et les vrais négatifs ont été confirmés dans 100 % des cas.

Études colpocytologiques luminescentes pour le diagnostic des pertes amniotiques par frottis vaginal. De nombreuses études consacrées au diagnostic des pertes amniotiques soulignent l'absence de test diagnostique précis et facile à réaliser permettant de détecter de manière fiable la présence de ces pertes.

Pour détecter des éléments du liquide amniotique dans le contenu vaginal, on utilise des frottis du fornix vaginal postérieur, appliqués en couche fine sur une lame de verre à l'aide d'une spatule en bois ou d'une pipette en verre épaisse munie d'une poire. De plus, une goutte épaisse de contenu vaginal est appliquée sur la même lame de verre pour détecter les cristallisations. Les frottis sont séchés à l'air pendant 3 à 4 minutes, puis examinés au microscope à fluorescence avec un grossissement de 100x. Pour former la fluorescence, on utilise du fluorochrome orange d'acridine dilué au 1:30 000. L'étude au microscope à fluorescence pour détecter les cristallisations du liquide amniotique a été réalisée sans filtre bleu-violet (FS-1), le condenseur du microscope étant abaissé. Il est déconseillé d'utiliser un fluorochrome pour détecter les cristallisations, car celles-ci sont clairement visibles sur fond jaune, mais ne sont pas contrastées par un fluorochrome.

Pour déterminer la valeur diagnostique des méthodes proposées pour détecter les éléments du liquide amniotique, nous avons réalisé simultanément le test de Zeyvang, un test de cristallisation avec coloration à l'éosine et une amnioscopie.

Lors de l'examen d'un frottis vaginal, en présence de l'épithélium pavimenteux maternel, des leucocytes, du mucus et de la flore vaginale, on observe la présence de cellules fœtales anucléées (cellules squameuses), signe indéniable de la présence de liquide amniotique dans le contenu vaginal. Dans le frottis, les cellules squameuses fœtales sont localisées, seules ou en groupes, au sein de l'épithélium pavimenteux maternel. Les squames fœtales sont 1 à 2 fois plus petites que l'épithélium pavimenteux maternel et présentent une légère lueur verte ou légèrement rosée. Leur intensité est inférieure à celle des autres éléments du frottis vaginal. Leur forme est ovale ou polygonale. Si le contenu vaginal présente un petit nombre de cellules squameuses, elles sont principalement localisées en périphérie du frottis.

Le test de cristallisation du liquide amniotique, qui dépend largement de la quantité d'eau et de la durée de l'intervalle anhydre, nous semble moins fiable que la détection des écailles fœtales. Avec un intervalle anhydre long (plus de 6 à 8 heures), la valeur diagnostique de la détection des figures de cristallisation diminue fortement. Contrairement à la cristallisation de la glaire cervicale, la cristallisation des eaux forme des figures de flocons de neige et d'étoiles qui, placées les unes à côté des autres, créent l'impression d'une fine broderie ajourée. La cristallisation de la glaire cervicale forme des figures de feuilles de fougère.

Ainsi, le test le plus fiable pour la rupture des eaux est la colpocytologie luminescente avec détection des squames fœtales, qui donne des résultats corrects dans 98 % des cas. La fiabilité de cette méthode ne dépend pas de l'ampleur de la rupture des eaux ni de la durée de l'intervalle anhydre. Elle est applicable à un terme de grossesse supérieur à 33-34 semaines, car aux premiers stades de la grossesse, le rejet de l'épiderme fœtal est très peu prononcé.

La fibronectine fœtale comme marqueur du travail prématuré. Ces dernières années, un marqueur biochimique du travail prématuré a été largement débattu: la fibronectine fœtale, mesurée dans le contenu cervico-vaginal.

Pour déterminer la concentration de fibronectine fœtale dans les sécrétions du canal cervical et du vagin, ainsi que dans le liquide amniotique et le plasma sanguin maternel, les auteurs ont utilisé une méthode sensible avec dosage d'anticorps monoclonaux. Des études immunohistochimiques ont également été réalisées pour déterminer la distribution de la fibronectine fœtale dans le placenta, l'amnios et le chorion. Les études les plus approfondies appartiennent à Lockwood et al. Il a été établi qu'au cours de la grossesse et du travail à terme, la fibronectine fœtale est très rarement détectée dans les sécrétions cervico-vaginales à une concentration ne dépassant pas 0,05 μg/ml entre 21 et 27 semaines de grossesse, provenant du canal cervical (4 %) et à 3 % dans les sécrétions vaginales. Des taux élevés de fibronectine fœtale sont détectés dans le liquide amniotique, ainsi que dans les sécrétions cervico-vaginales chez les femmes enceintes présentant une rupture des membranes fœtales (93,8 %).

La fibronectine fœtale cervico-vaginale a également été détectée chez 50,4 % des femmes enceintes présentant un risque d'accouchement prématuré, dans un contexte d'activité contractile accrue de l'utérus et de vessie fœtale intacte. La fibronectine a été dosée chez les femmes enceintes ayant accouché prématurément avec une sensibilité de 81,7 % et une spécificité de 82,5 %. La fibronectine fœtale a également été détectée dans le placenta et la membrane fœtale aux points de contact avec la paroi utérine.

Ainsi, la présence de fibronectine fœtale aux deuxième et troisième trimestres identifie un sous-groupe de femmes enceintes à haut risque d'accouchement prématuré. Ce phénomène peut s'expliquer par une séparation réflexe du chorion de la caduque utérine, avec libération de composants intacts ou en décomposition du chorion de la matrice extracellulaire dans le canal cervical et le vagin.

Il convient de noter que ni le 17-bêta-estradiol, ni la progestérone plasmatique, ni la protéine C-réactive ne sont des marqueurs du travail prématuré. La fibronectine est présente dans le plasma sanguin, la matrice extracellulaire, le liquide amniotique, le placenta et les cellules malignes. Elle est désignée dans la littérature sous le nom de « domaine oncofœtal » et est détectée à l'aide de l'anticorps monoclonal FDS-6. Il semblerait que la fibronectine fœtale puisse être libérée dans le col de l'utérus et le vagin en cas d'inflammation de la membrane fœtale endommagée.

Au cours de la grossesse, il a été établi que, jusqu'à 22 semaines de grossesse sans complications, la fibronectine fœtale est retrouvée dans le canal cervical chez 24 % des femmes enceintes et dans les sécrétions vaginales chez 17 %. Après 37 semaines de grossesse, ces taux sont respectivement de 32 % et 17 %.

Entre 21 et 37 semaines de grossesse, la fibronectine fœtale n'a été détectée que dans 4 % des sécrétions cervicales et 3 % des sécrétions vaginales. La concentration moyenne de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervicales était de 0,26 ± 0,22 μg/ml et dans le vagin de 0,27 ± 0,23 μg/ml. Les concentrations moyennes de fibronectine dans le plasma maternel au cours des premier, deuxième et troisième trimestres de grossesse étaient respectivement de 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml et 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Le taux de fibronectine dans le plasma maternel était corrélé à la durée de la grossesse.

Français En cas de rupture prénatale des membranes, la fibronectine est déterminée dans 93,8 % des sécrétions cervico-vaginales et la concentration moyenne est respectivement de 5,5 ± 11,4 μg/ml et 6,9 ± 11,1 μg/ml; en cas de grossesse à terme, le taux de fibronectine dans le liquide amniotique est de 27,1 ± 17,3 μg/ml. Il est important de noter que lorsque la fibronectine fœtale est trouvée dans les sécrétions cervico-vaginales et la rupture prénatale des membranes, l'intervalle de temps moyen entre la rupture des membranes et l'accouchement prématuré était de 2,1 jours, et en son absence de 21 jours. Avec une activité utérine accrue et une membrane intacte, 51,3 % des femmes enceintes ont accouché avant la 37e semaine de grossesse en présence de fibronectine, et 83,1 % sans elle (p < 0,01).

Lors des naissances prématurées, la concentration moyenne de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales était respectivement de 2,2 ± 5,7 et 2,3 ± 5,7 μg/ml, contre 1,5 ± 3,4 μg/ml et 0,4 ± 1,0 μg/ml lors d'une grossesse à terme. Le seuil de fibronectine fœtale est de 0,025 à 0,075 μg/ml.

Comme lors des naissances prématurées, le chorion se sépare de la déciduale ou une inflammation se produit dans la partie inférieure de l'utérus, la fibronectine est libérée de la matrice extracellulaire du chorion par activation des neutrophiles. Par conséquent, l'apparition de fibronectine fœtale lors d'une grossesse à terme est un marqueur du début du travail, car les naissances à terme et prématurées présentent des modifications communes: la séparation du chorion de la déciduale. Parallèlement, la présence de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse est un marqueur de prématurité. L'immunohistochimie a montré que la fibronectine fœtale est dosée dans la matrice extracellulaire de la déciduale basale et de l'espace intervilleux.

Parallèlement, plusieurs chercheurs ont montré que la fibronectine augmente en cas de prééclampsie et de lésions de l’endothélium vasculaire.

Jusqu'à présent, l'origine de la fibronectine fœtale n'a pas été complètement élucidée. Ainsi, Feinberg et Kliman (1992) ont découvert que la fibronectine fœtale est activement synthétisée, sécrétée et localisée dans la matrice extracellulaire du trophoblaste. Ceci laisse penser que le trophoblaste chorial, dans la matrice extracellulaire, est une source importante de fibronectine dans la sécrétion cervico-vaginale. En cas de prématurité, une dégradation protéolytique de la fibronectine dans le chorion peut se produire. Par ailleurs, les isoenzymes de la fibronectine sont présentes aussi bien chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes. Les auteurs pensent que la détermination de la fibronectine est un marqueur précoce et plus spécifique de la prématurité en présence d'un processus inflammatoire du chorion de la membrane fœtale.

Le début du travail est diagnostiqué par les signes suivants:

• crampes douloureuses dans le bas-ventre, à condition que les contractions surviennent plus souvent que toutes les 10 minutes et durent plus de 30 secondes;
• le col de l'utérus est fortement raccourci ou lissé, l'ouverture du col de l'utérus est de 1 cm ou plus;
• la présentation est située bas ou appuyée contre l'entrée du petit bassin;
• Il y a souvent un écoulement sanglant au niveau des voies génitales.

Il convient de noter que même en présence de contractions régulières et d'un col de l'utérus lissé, un traitement tocolytique, en l'absence d'effet, est recommandé pour maintenir la grossesse, car il permet de réguler le travail et de prévenir les traumatismes obstétricaux chez la mère et le fœtus. De plus, il est connu que 15 heures sont nécessaires au développement des mécanismes adaptatifs chez un fœtus prématuré. Il convient également de noter que l'utilisation de bêta-agonistes, en plus de réguler le travail, favorise la production de surfactant dans le tissu pulmonaire d'un fœtus immature.

La présence de contractions utérines au moins toutes les 10 à 15 minutes, le raccourcissement et le lissage progressifs du col de l'utérus et la descente de la partie de présentation du fœtus lors d'une grossesse prématurée sont la base du diagnostic d'un travail prématuré.

L'accouchement prématuré est caractérisé par des complications obstétricales fréquentes:

• rupture prématurée des membranes;
• position incorrecte du fœtus;
• présentation du siège du fœtus;
• placenta praevia et faible attache;
• décollement prématuré d'un placenta normalement situé;
• grossesse multiple;
• hémorragie post-partum ultérieure et précoce.

Pendant le travail, on observe une activité incohérente, rapide ou impétueuse, ce qui aggrave l'état du fœtus. Ainsi, un travail rapide et impétueux est observé chez une femme sur trois en travail, et une femme sur quatre présente une activité faible. Cela est probablement dû au fait que le travail prématuré survient avec une perturbation prononcée de la fonction hormonale du placenta: augmentation de la concentration en lactogène placentaire, chute brutale des taux de gonadotrophine chorionique, d'œstrogènes et de prégnandiol.

Dans le cadre des mesures de traitement et de prévention du risque de fausse couche, la prescription d'agents inhibant la contractilité du myomètre est primordiale: sulfate de magnésium, métacine, inhibiteurs de prostaglandines, progestérone, bêta-agonistes, notamment par voie sous-cutanée avec un perfuseur/dispositif spécifique, substances GABA-positives (par exemple, le phénibut) et leur association avec le phénazépam, les antagonistes de l'ocytocine et d'autres. Compte tenu de l'apparition fréquente de faiblesse pendant le travail, nous recommandons l'option suivante pour stimuler le travail chez les femmes en travail prématuré. La femme en travail se voit prescrire 30 g d'huile de ricin et un lavement nettoyant. Après un lavage intestinal, de la quinine est prescrite à raison de 0,05 g toutes les 15 minutes, 4 fois, puis de l'ocytocine par voie intramusculaire à raison de 0,2 ml toutes les 30 minutes, 5 fois. Une surveillance cardiaque est également réalisée pour surveiller la dynamique du travail et l'état du fœtus. En cas d'augmentation brutale de l'activité du travail, la stimulation du travail à n'importe quel stade peut être annulée ou les intervalles entre l'utilisation des médicaments peuvent être augmentés.

En cas de naissance prématurée, une hypoxie fœtale menaçante et naissante est observée chez une femme sur cinq en travail. Il est donc essentiel d'accorder une attention particulière à la protection intranatale du fœtus pendant le travail, car environ 90 % des femmes accouchent par voie basse. La fréquence moyenne de césarienne en cas de grossesse prématurée est d'environ 10 %. Les principales indications d'accouchement abdominal dans ce cas sont le décollement prématuré d'un placenta normalement positionné, ainsi que le placenta prævia, le prolapsus des anses du cordon ombilical et l'insolvabilité de la cicatrice utérine. L'accouchement chirurgical doit être principalement envisagé pour des raisons vitales maternelles, plus rarement pour des raisons fœtales.

En analysant les caractéristiques de l'évolution d'une naissance prématurée, nous pouvons conclure que pour préserver la grossesse, il est nécessaire, avant tout, d'utiliser des médicaments plus efficaces, notamment des bêta-agonistes. Eden, Sokol, Sorokin et al., proposant un test de stimulation des mamelons des glandes mammaires chez les femmes enceintes afin de prédire la possibilité d'une naissance prématurée, indiquent simultanément que ce test réduit de 50 % la nécessité d'une surveillance ambulatoire de la nature de l'activité contractile utérine chez les femmes enceintes à haut risque de fausse couche. Laros, Kitterman, Heilbron et al., en étudiant l'issue de la grossesse et de l'accouchement chez des femmes enceintes ayant reçu des bêta-agonistes et accouché de fœtus de très faible poids de naissance (< 1 500 g), ont montré des effets différents de l'isoxsuprine, de la ritodrine, de la terbutaline et de leurs associations sur un nouveau-né de faible poids de naissance. Il a été établi que le traumatisme à la naissance le plus faible a été observé avec l’utilisation de la ritodrine par rapport à la terbutaline.

De nombreux obstétriciens nationaux et étrangers fournissent des données sur la grande efficacité de ces médicaments.

Actuellement, il existe principalement trois groupes de médicaments utilisés pour maintenir la grossesse: la solution de sulfate de magnésium, les inhibiteurs de la prostaglandine synthétase et les médicaments bêta-adrénergiques.

Les médicaments suivants sont recommandés. Sulfate de magnésium sous forme de solution à 25 %, 10 ml par voie intramusculaire 2 à 3 fois par jour; en cas de menace grave, la métacine était initialement prescrite par voie intraveineuse: 2 ml d'une solution à 0,1 % dans 500 ml d'une solution de glucose à 5 % ou d'une solution isotonique de chlorure de sodium, à raison de 20 gouttes/min. Par la suite, la métacine est prescrite par voie intramusculaire à raison de 1 ml d'une solution à 0,1 % 2 à 3 fois par jour. En cas de menace moins grave, la métacine est immédiatement prescrite par voie intramusculaire ou sous forme de comprimés de 0,002 g 2 à 3 fois par jour.

Partusisten est administré par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 0,5 mg dans 500 ml de solution de glucose à 5 % ou de solution isotonique de chlorure de sodium. Le débit d'administration est de 10 à 20 gouttes/min. L'administration intraveineuse est poursuivie pendant 6 à 8 heures. Une fois l'effet tocolytique stable, les comprimés de Partusisten sont prescrits à raison de 5 mg 6 fois par jour. Si nécessaire, la tocolyse intraveineuse est répétée. Partusisten ne doit pas être utilisé chez les femmes en début de grossesse. En cas de mauvaise tolérance, le médicament n'est pas arrêté, mais administré par voie intravaginale ou sous-cutanée. Dans ce cas, l'effet tocolytique est plus prononcé, probablement dû au retard de la désensibilisation des récepteurs bêta-adrénergiques. Afin de prévenir les accouchements prématurés, il est proposé d'utiliser un dispositif spécial pour l'administration sous-cutanée des tocolytiques. Une tendance au retour à l'utilisation de sulfate de magnésium à faibles doses a été observée. Il a été démontré que le sulfate de magnésium n’a pas d’effet négatif sur l’état et le développement du fœtus et constitue un remède efficace dans le traitement de l’insuffisance fœtoplacentaire.

Alupent doit initialement être administré par voie intraveineuse, en perfusion: 1 ml de solution à 0,05 % dans 500 ml de solution de glucose à 5 % ou de solution isotonique de chlorure de sodium, à un débit d’injection de 10 à 20 gouttes/min. Une fois l’effet tocolytique stable (après 6 à 8 heures), Alupent est administré par voie intramusculaire, à raison de 1 ml, 4 fois par jour.

La spasmolytine N-anticholinergique est prescrite sous forme de poudre de 0,1 g 3 à 4 fois par jour; l'isadrine - en comprimés de 0,0025 à 0,005 g 3 à 6 fois par jour.

Compte tenu de leur utilisation généralisée dans le traitement des accouchements prématurés menacés et naissants, une attention particulière doit être accordée aux indications et contre-indications relatives à l'utilisation des agonistes bêta-adrénergiques.

Les indications d’utilisation des agonistes bêta-adrénergiques sont:

• la nécessité d’inhiber l’activité contractile du myomètre pour la prévention et le traitement des fausses couches tardives et des naissances prématurées;
• régulation de l'activité de travail pendant le travail pathologique - activité de travail excessive, menaçant de rupture de l'utérus;
• prévention des complications après une intervention chirurgicale pour insuffisance isthmo-cervicale, myomécumine et interventions chirurgicales similaires pendant la grossesse;
• traitement de l'insuffisance placentaire.

Certains auteurs suggèrent d'inclure le traitement de la toxicose tardive de la grossesse dans les indications.

L'utilisation des agonistes bêta-adrénergiques est conditionnée par l'absence de contre-indications (hypertension pendant la grossesse, hypertension artérielle de 20/12 kPa ou 150/90 mm Hg, malformations cardiaques congénitales et rhumatismales, diabète insulino-dépendant, hyperthyroïdie, décollement placentaire ou saignements utérins, dilatation du col de l'utérus de plus de 4 cm, fièvre pendant le travail, malformations fœtales et mortinatalité, chorioamnionite). L'intégrité de la poche des eaux, l'ouverture du col de l'utérus ne dépassant pas 4 cm chez les primipares et 3 cm chez les multipares sont importantes. La durée des contractions ne dépasse pas 30 secondes. Leur fréquence ne dépasse pas 10 minutes. La durée des contractions régulières ne dépasse pas 2 à 3 heures.

Lors de l'utilisation de bêta-adrénomimétiques, il est nécessaire de prendre en compte les éventuels effets secondaires mineurs, caractéristiques de la pharmacodynamie de ces médicaments. L'apparition d'une tachycardie atteignant 120-130 battements/min lors de l'administration du médicament et une augmentation supplémentaire de la fréquence cardiaque nécessitent l'arrêt du traitement. Pour prévenir cet effet secondaire, il est conseillé d'utiliser de l'isoptine (finoptine, vérapamil) en association avec le bêta-adrénomimétique, à raison d'un comprimé 1 à 2 fois par voie orale.

L'augmentation de la pression artérielle maternelle ne doit pas dépasser 20 mm Hg par rapport à son niveau initial, et la pression diastolique ne doit pas diminuer de moins de 20 mm Hg. Par conséquent, l'administration du médicament, notamment par voie intraveineuse, à une femme enceinte doit être effectuée du côté de son corps, à environ 15°.

Parfois, la mère présente une hyperglycémie. De plus, lorsque le médicament est administré par voie intraveineuse, il est nécessaire de mesurer la tension artérielle, le pouls et la respiration toutes les 10 à 20 minutes. Si la tension artérielle, notamment diastolique, chute de 20 mm Hg ou moins, et la tension systolique de 30 mm Hg ou plus, une correction médicamenteuse appropriée est nécessaire.

Une étude portant sur divers agents pharmacologiques a montré que l'efficacité absolue et relative du traitement par les agents indiqués, lors de l'utilisation de sulfate de magnésium et de métacine, était de 54,4 %. Il convient de noter que le traitement est considéré comme absolument efficace si la grossesse a été prolongée jusqu'à 36 semaines, et relative si elle n'a pas été maintenue jusqu'à 36 semaines, mais prolongée de 10 jours ou plus. Partusisten a été efficace dans 95,5 % des cas, Alupent dans 83,5 % des cas par voie intraveineuse et 72 % par voie intramusculaire; Alupent en association avec la spasmolitine dans 78 %, la métacine dans 78 %, l'isadrine dans 86 % des cas et l'isadrine en association avec la spasmolitine dans 91,3 % des cas.

Les indices modifiés de Baumgarten et de Tsan-Troschinsky que nous utilisons sont des critères pratiques pour évaluer le degré de menace d'interruption de grossesse, ce qui permet une comparaison plus objective des résultats de la thérapie de préservation avec différentes méthodes de traitement.

Il est important de noter que la combinaison de l'agoniste bêta-adrénergique alupent avec la spasmolytine aux doses recommandées dans le traitement du travail prématuré menacé et naissant augmente l'efficacité de la thérapie tocolytique de 20 % par rapport à l'utilisation d'un seul agoniste bêta-adrénergique et de 30 % par rapport à l'utilisation de sulfate de magnésium et de métacine.

Ces substances améliorent l'état du fœtus en modifiant la fonction hormonale du placenta et du fœtus, c'est-à-dire de l'ensemble du complexe fœtoplacentaire. Après leur utilisation, l'excrétion d'œstrogènes (œstrone, estradiol et estriol) augmente, ce qui renforce simultanément l'effet tocolytique. Les agonistes bêta-adrénergiques sont donc les agents tocolytiques les plus efficaces, utilisables pendant la seconde moitié de la grossesse sans risque d'effets nocifs pour le fœtus. Les préparations de ce groupe ont un effet bénéfique sur la circulation utéroplacentaire, favorisant la formation de surfactant pulmonaire et une maturation plus rapide des poumons fœtaux, ce qui constitue une méthode efficace de prévention des membranes hyalines en cas de naissance prématurée. De plus, ces substances contribuent à une prise de poids fœtale. Leur utilisation pendant la première moitié de la grossesse est contre-indiquée en raison du risque d'effets embryotoxiques.

L'utilisation de la thyroxine pour la croissance du fœtus, du placenta et du nouveau-né au début de la période néonatale devrait être considérée comme prometteuse. Des expériences menées sur des rats ont montré qu'un faible taux de thyroxine chez la mère endommage les cellules cérébrales du fœtus et que les hormones thyroïdiennes sont donc nécessaires au développement normal du cerveau des mammifères. Parallèlement, le placenta est infranchissable pour ces substances. Chez l'homme, ces processus n'ont pas été suffisamment étudiés, mais on sait que les hormones thyroïdiennes sont déjà déterminées chez l'embryon de 7 semaines, et entre la 9e et la 10e semaine de grossesse, dans le cerveau du fœtus, et que ces hormones sont bien synthétisées par le fœtus. La thyroxine est déterminée chez le fœtus et aux stades ultérieurs de la grossesse. Des études expérimentales approfondies ont montré que l'administration de thyroxine (T4) à une dose de 10 µg par injection à des rates gravides _entraînait une multiplication par 10 de la concentration de thyroxine dans le sang de la mère, qui restait élevée pendant 12 heures et revenait à son niveau de base après 24 heures. Parallèlement, aucune augmentation du taux de T4 n'a été observée chez le fœtus _. L'administration de T4 _à des doses de 10, 20 et 50 µg/jour a entraîné une augmentation du poids du fœtus de 20 % et du poids du placenta de 14,6 %. De plus, une croissance plus rapide du nouveau-né a été observée pendant la période postnatale. La demi-vie de la T4 _dans le plasma sanguin de la mère est d'environ 6 heures, soit moins que chez les animaux non gravides. L'hypothyroïdie entraîne une hypotrophie fœtale avec altération de la maturation du système nerveux et, par conséquent, un retard du développement cérébral. Il a été établi que les hormones thyroïdiennes ne traversent pas le placenta de la mère au fœtus. Cependant, des études récentes indiquent un certain passage de ces hormones au fœtus en cas d'hypothyroïdie. Il est fort probable que des modifications secondaires du métabolisme chez une mère hypothyroïdienne (même sans passage d'hormones au fœtus par le placenta) puissent affecter le développement fœtal. En période néonatale, aucune hyperthyroïdie n'a été détectée, même après administration de fortes doses de thyroxine. Une augmentation de la masse du fœtus et du placenta peut survenir indirectement, par une augmentation de la quantité de nutriments transmis au fœtus dans ces conditions, ou par une augmentation de la production d'hormones placentaires, comme cela a été démontré avec l'introduction d'œstrogènes. Cette augmentation de la masse fœtale n'est pas associée à une rétention hydrique ni à diverses formes d'hyperplasie des tissus fœtaux dans l'utérus. T ₄Stimule la croissance postnatale des nouveau-nés, comme l'ont démontré les traitements anti-œstrogènes. Par conséquent, chez les femmes enceintes présentant un risque élevé d'accouchement prématuré, l'utilisation prophylactique de thyroxine à faibles doses et d'autres substances augmentant le poids du fœtus et du placenta pourrait constituer une piste prometteuse pour réduire davantage la morbidité et la mortalité périnatales.

Traitement de la menace d'accouchement par la progestérone

Selon la littérature, la progestérone est considérée comme le traitement le plus courant et le plus éprouvé en cas de menace de fausse couche. L'expérience a étudié l'effet de la progestérone sur le travail, l'activation des neurones à grandes cellules hypothalamiques et l'expression de l'ARNm de l'ocytocine dans l'utérus de rates en fin de gestation. Il a été constaté que l'administration intramusculaire de progestérone au 20e jour de gestation retardait le début du travail de 28,2 heures par rapport aux animaux témoins, malgré la faible teneur en ARNm de l'ocytocine dans l'utérus et la diminution de l'activation des neurones à grandes cellules de l'hypothalamus pendant le travail. Des études récentes menées par plusieurs cliniciens montrent que l'utilisation de progestérone à des doses allant de 250 mg par semaine à 500, voire 1 000 mg par semaine peut prévenir un travail prématuré.

En pratique clinique, en cas de risque de fausse couche, la progestérone était et est toujours prescrite par voie intramusculaire quotidienne à raison de 0,01 g (1 ml de solution à 1 %) pendant 10 à 15 jours par cure. Cependant, son effet ne se manifeste pas immédiatement, mais après 7 à 15 jours, et il est donc difficile d'en déterminer la cause: l'utilisation de progestérone, un traitement hospitalier prolongé ou l'utilisation d'autres médicaments. Le traitement du risque de fausse couche par la progestérone à raison de 0,01 g une fois par jour par voie intramusculaire pendant 10 à 15 jours entraîne une diminution de l'activité contractile accrue de l'utérus, mais ne permet sa normalisation que dans des cas isolés. Ce traitement est inefficace pour normaliser la fonction contractile accrue de l'utérus. La faible efficacité du traitement par progestérone à la dose indiquée en cas de risque prononcé de fausse couche montre que le traitement de cette pathologie doit être différencié en fonction du stade de la grossesse.

En cas de risque important de fausse couche, notamment en cas d'insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle, un traitement à la progestérone était administré à des doses nettement supérieures aux doses habituelles. Cette recommandation reposait sur des études montrant que les besoins quotidiens en progestérone d'une femme enceinte sont d'au moins 0,05 g. Étant donné que la progestérone d'origine externe est rapidement excrétée, cette dose devait être encore augmentée. Le médicament utilisé avec succès dans le traitement du risque d'accouchement prématuré était l'oxyprogestérone capronate, contenant 0,125 g de cette substance dans 1 ml. Les doses de l'hormone du corps jaune, sous différentes formes, prescrites pour un traitement, varient de 2 à 12 g, voire plus, avec une dose par injection de 0,125 g à 0,25 g tous les 5 à 7 jours. Le traitement est poursuivi jusqu'à la 36e semaine de grossesse, avec des intervalles variables entre les administrations répétées. L'efficacité du traitement oscille entre 80 et 93 %. Les données de la littérature montrent que, jusqu'à récemment, aucune recommandation précise n'a été définie sur un certain nombre de questions liées au traitement par de fortes doses de progestérone. Cela concerne la sélection du groupe de femmes enceintes à traiter, le choix des doses optimales de médicaments, etc.

En cas de menace d'interruption de grossesse dans le contexte d'une fausse couche habituelle avec phénomènes d'insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle au début de la grossesse, parallèlement à l'utilisation de progestérone aux dosages ci-dessus, la gonadotrophine chorionique humaine (pregnyl) est prescrite simultanément au début de la grossesse à une dose initiale de 10 000 UI puis 5 000 UI deux fois par semaine jusqu'à 12 semaines de grossesse puis jusqu'à 16 semaines de grossesse 5 000 UI une fois par semaine.

Les résultats de l'étude à distance n'ont révélé aucun effet indésirable de ce traitement sur l'organogenèse fœtale. La littérature scientifique fait état d'un effet virilisant des gestagènes sur le fœtus féminin. Cependant, certains médicaments, comme l'allylestrenol (gestanone), n'ont pas cet effet. La littérature scientifique moderne n'a révélé aucun effet négatif de la progestérone sur le développement fœtal.

Le traitement doit être débuté par une injection intramusculaire de 1 ml de solution d'oxyprogestérone capronate à 12,5 % (0,125 g) 2 fois par semaine. Si l'hystérographie externe révèle une augmentation de l'activité utérine, cette dose est doublée (jusqu'à 500 mg par semaine). Il est important de souligner l'un des signes essentiels de l'efficacité du traitement par oxyprogestérone capronate: après 3 à 4 injections, on observe un rétrécissement plus ou moins prononcé de l'orifice interne, auparavant parfois facilement accessible au doigt examinateur. Parallèlement, on observe une augmentation de la turgescence cervicale. Un traitement hospitalier doit être pratiqué, notamment en cas d'insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle, pendant une durée maximale de 3 semaines, puis en ambulatoire avec la prescription du médicament à la dose de 250 mg (2 ml de solution à 12,5 %) 1 fois par semaine jusqu'à 36 semaines de grossesse.

Il n’a pas été possible d’établir une relation entre l’efficacité du traitement et l’âge gestationnel au début du traitement.

Le travail s'est déroulé sans particularités, la naissance des enfants et leur développement ultérieur avec l'utilisation de capronate d'oxyprogestérone - sans écarts par rapport à la norme.

Traitement de la menace d'accouchement par la métacine

Des études cliniques et expérimentales ont montré qu'entre 25 et 34 semaines de grossesse, il est conseillé d'utiliser de la métacine à raison de 0,002 g 2 à 4 fois par jour. L'hystérographie a montré une normalisation complète de la contractilité utérine accrue dès les premiers stades du risque de fausse couche et un effet positif, contrairement aux médicaments hormonaux, est observé dès les 15 premières minutes suivant la prise de métacine en poudre. Il convient de noter que chez les femmes enceintes présentant des signes prononcés de risque de fausse couche, la métacine aux doses indiquées (0,002 g) doit être utilisée plus fréquemment, jusqu'à 6 fois par jour, ou complétée par des injections sous-cutanées ou intramusculaires de 1 ml d'une solution à 0,1 %, matin et soir. L'utilisation de la métacine permet de réduire la durée du traitement des patientes présentant un risque de fausse couche par rapport aux résultats d'un traitement hormonal.

Traitement du travail menacé et en cours avec des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines

Les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent réguler directement la fréquence et l'amplitude des contractions utérines. Il est conseillé d'utiliser l'un des inhibiteurs les plus efficaces: l'indométacine. Elle est généralement indiquée en cas d'augmentation des concentrations de prostaglandines endogènes dans l'organisme, se manifestant cliniquement par une amplitude et une fréquence élevées des contractions utérines. L'indométacine supprime complètement les contractions utérines pendant 1 à 8 heures.

Mode d'application de l'indométacineEn cas de menace et de début d'accouchement prématuré, la dose thérapeutique d'indométacine ne doit pas dépasser 0,125 g. Un comprimé (pilule ou, mieux, une gélule de 0,025 g) est administré par voie orale dans un premier temps, puis la deuxième dose est administrée sous forme de deux suppositoires de 0,05 g. En l'absence d'effet après 1 à 2 heures, il est recommandé de prescrire à nouveau 0,1 g d'indométacine sous forme de deux suppositoires de 0,05 g, puis après 2 à 4 heures, 0,1 g par voie rectale et 0,025 g par voie orale. Au début du traitement, la dose d'indométacine doit être de 0,2 à 0,25 g/jour et ne pas dépasser 0,3 g. Après administration orale, l'indométacine est rapidement et presque entièrement absorbée par l'intestin; 90 % de la dose se lie aux protéines plasmatiques.

L'indométhacine est disponible sous une forme posologique à libération prolongée de 75 mg (indométhacine retard, métindol retard).

Ce médicament est efficace contre le risque d'interruption volontaire de grossesse. Il est bien toléré par les femmes enceintes, ses effets secondaires sont minimes et il n'a aucun effet négatif sur le déroulement ultérieur de l'accouchement, ni sur l'état du fœtus et du nouveau-né. Les résultats à long terme sur le développement de l'enfant sont positifs.

L'indométacine est déconseillée en cas de maladies gastro-intestinales, rénales et du système nerveux central, ainsi que d'infections. Les symptômes dyspeptiques peuvent être atténués par l'administration d'indométacine pendant les repas ou sous forme de suppositoires contenant 10 mg. Il a été établi que le phénibut à la dose de 50 mg/kg et le phénazépam à la dose de 2,5 mg/kg par voie intraveineuse ont un effet dépresseur sur la contractilité utérine chez les lapines gravides et non gravides. De plus, il a été démontré que le phénibut (150 mg/kg) et le phénazépam (3 mg/kg) n'ont pas d'effet négatif sur le développement fœtal chez le rat. Des études cliniques sur le phénibut et le phénazépam comme gravidoprotecteurs en cas de risque de fausse couche sont recommandées. L'administration de phénibut à la dose de 100 mg/kg entraîne l'arrêt des contractions. Il est recommandé de prendre du phénibut à raison de 0,75 mg/kg toutes les 8 heures les 2 premiers jours, puis de 0,5 mg/kg toutes les 8 heures le 3e jour pendant 3 à 5 jours. Après le traitement, une pause de 5 à 7 jours est observée. L'effet du phénibut est plus efficace lorsqu'il est associé au phénépam, grâce au renforcement mutuel de l'effet utérolytique et fœtoprotecteur. Ainsi, en cas de menace prononcée et d'agitation psychomotrice, il est recommandé d'utiliser du phénibut à raison de 0,5 mg/kg en association avec du phénibut à raison de 0,001 (1 mg) 3 fois par jour pendant 5 à 7 jours, suivi d'une pause de 3 à 5 jours. En cas de tocolyse d'urgence, le phénibut est administré par voie intramusculaire à raison de 1 à 2 ml d'une solution en ampoule à 0,1 %.

Le phénibut et le phénazépam possèdent un mécanisme physiologique GABA-ergique d'inhibition de la contractilité utérine. Les substances GABA-positives: le phénibut, un médicament à action nootrope et antihypoxique, et le phénazépam, un tranquillisant à mécanisme d'action GABA-ergique, sont des protecteurs efficaces de la grossesse.

D’autres médicaments récemment introduits dans l’usage (sulfate de magnésium, antagonistes calciques, antagonistes de l’ocytocine, diazoxide) n’ont pas encore fait l’objet d’essais contrôlés randomisés.

Traitement chirurgical de l'insuffisance isthmo-cervicale chez la femme enceinte souffrant d'une grossesse prématurée

La principale méthode de traitement de l'insuffisance isthmo-cervicale d'origine traumatique est chirurgicale. En 1954, V. Shirodkar a été le premier à proposer de renforcer le sphincter interne du col de l'utérus par une suture circulaire en fil de nylon. Au cours des années suivantes, plusieurs modifications de cette intervention ont été proposées.

La période la plus favorable pour cette intervention est considérée comme la période de grossesse comprise entre 12 et 20 semaines, car l'efficacité de l'intervention chirurgicale y sera plus élevée, l'ouverture du col n'étant pas encore significative. De plus, l'intérêt d'un traitement chirurgical à ces stades de la grossesse est confirmé par les données sur l'augmentation de la sensibilité de l'utérus à l'irritation du col de l'utérus avec l'allongement de la durée de la grossesse. En cas de grossesse sans complications, il est recommandé de retirer le fil entre 36 et 38 semaines, et en cas de contractions et de pertes sanguines, d'y recourir immédiatement. Cependant, l'opération de Shirodkar et ses variantes ne permettent de remédier que temporairement à l'insuffisance isthmo-cervicale. Lors des grossesses ultérieures, une nouvelle intervention chirurgicale est généralement nécessaire.

Préparation à l'intervention. Le soir, la veille de l'intervention, la femme enceinte reçoit un lavement nettoyant. Le soir, du luminal (0,1 g) et du goscholfen (0,025 g) sont prescrits par voie orale. L'intervention est réalisée sous anesthésie au viadril ou au thiopental, la femme enceinte étant en position pelvienne surélevée.

Technique opératoire. Les deux lèvres du col, exposées à l'aide de miroirs en forme de cuillère, sont saisies avec une pince Muso et tirées vers le bas. À la limite de la transition de la muqueuse du fornix vaginal antérieur au col, une incision longitudinale médiane de 0,5 cm est pratiquée au scalpel dans le fornix vaginal. Le col est ensuite déplacé vers le haut et l'avant. À la limite de la transition de la muqueuse du fornix vaginal postérieur au col, une seconde incision longitudinale de 0,5 cm est pratiquée dans le fornix vaginal, parallèlement à la première. Une bande de Letilan de 0,5 cm de large est introduite sous la paroi vaginale à l'aide d'une aiguille à bout mousse, successivement par les incisions antérieure et postérieure.

Les extrémités libres de la bandelette, sorties par l'incision antérieure, sont serrées le long d'un cathéter de 0,5 cm de diamètre, inséré derrière l'orifice interne. Les extrémités de la bandelette sont nouées par deux nœuds. Pour faciliter le retrait de la suture, les extrémités de la bandelette mesurent 3 cm de long. Cette méthode chirurgicale n'entraîne pas de complications lors de cette dernière intervention (rupture des membranes, saignement, section de la bandelette). Les femmes enceintes doivent observer un repos alité strict pendant les 3 premiers jours, en position pelvienne surélevée. Un antibiotique est administré par voie intramusculaire pendant 2 jours et un traitement concomitant (progestérone, métacine, bêta-agonistes, sulfate de magnésium) est administré pendant 10 jours afin de réduire l'excitabilité utérine. En période postopératoire, les femmes enceintes peuvent se lever le 4e jour et quitter l'hôpital le 10e jour.

Chez toutes les femmes enceintes, cette modification de l'intervention postopératoire n'entraîne ni fièvre, ni escarres, ni compaction tissulaire, ni ischémie ni œdème du col de l'utérus. Le retrait du ruban adhésif se fait sans difficulté.

Ainsi, le traitement des grossesses prématurées dues à une insuffisance isthmo-cervicale par l'opération de Shirodkar modifiée contribue à la naissance d'enfants vivants chez 85 % des femmes. Les résultats défavorables de l'opération sont plus fréquents chez les femmes enceintes présentant un prolapsus de la poche des eaux. Dans ce cas, Scheeier, Lam, Bartolucci et Katz ont développé une nouvelle technique opératoire visant à réduire la fréquence des échecs en cas de prolapsus de la poche des eaux: ils effectuent un remplissage maximal de la vessie et, sous anesthésie au fluorothane, administrent 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium à l'aide d'une sonde de Foley. L'opération de Shirodkar est ensuite réalisée, suivie d'une administration de sulfate de magnésium et de ritodrine en postopératoire. Un succès a été constaté chez toutes les femmes enceintes.

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