Anomalies utérines en tant que cause de fausses couches habituelles

Chez la plupart des femmes présentant des troubles de la reproduction, les malformations utérines s'accompagnent de troubles hormonaux, entraînant une phase lutéale incomplète du cycle. Cela pourrait être dû à l'effet sur les gonades du même facteur dommageable à l'origine des malformations utérines. Le mécanisme d'interruption de grossesse en cas de malformations utérines est associé à des troubles de l'implantation de l'ovule fécondé, à un développement insuffisant de l'endomètre dû à une vascularisation insuffisante de l'organe, à des relations spatiales étroites et à des caractéristiques fonctionnelles du myomètre.

Malformations de l'utérus

Les malformations utérines jouent un rôle majeur dans l'étiologie des fausses couches à répétition, notamment lors des interruptions de grossesse aux deuxième et troisième trimestres. Leur fréquence dans la population générale est de seulement 0,5 à 0,6 %. Parmi les femmes victimes de fausses couches à répétition, la fréquence des anomalies utérines est de 10 à 15 %, selon divers auteurs.

La fréquence des anomalies utérines chez les patientes examinées dans les cliniques du Centre en raison de fausses couches à répétition est de 10,8 à 14,3 % selon les années. La plupart des chercheurs attribuent ces troubles de la reproduction à une infériorité anatomique et physiologique de l'utérus, à l'insuffisance isthmo-cervicale qui l'accompagne et à une phase lutéale inadéquate du cycle.

L'origine de diverses malformations de l'utérus dépend du stade de l'embryogenèse auquel le facteur tératogène a agi ou des caractères héréditaires se sont manifestés. Les rudiments des organes génitaux apparaissent chez l'homme vers la fin du premier mois de développement embryonnaire. Les canaux paramesonéphrotiques (de Müller), à partir desquels se forment l'utérus, les trompes de Fallope et la partie proximale du vagin, se forment simultanément de part et d'autre du mésoderme entre 4 et 6 semaines de développement intra-utérin. Progressivement, les canaux paramesonéphrotiques se rapprochent, leurs sections médianes sont obliques et fusionnent avec leurs sections distales pour former un canal impair. L'utérus et la partie proximale du vagin se forment à partir des sections fusionnées de ces canaux, et les trompes de Fallope à partir des sections non fusionnées. Sous l'influence de facteurs défavorables pendant l'embryogenèse, la fusion des canaux est perturbée, entraînant diverses anomalies utérines. Les causes des effets indésirables sur le développement des organes génitaux sont variées: hyperthermie, infections, rayonnements ionisants, complications de la grossesse, et une cause héréditaire de malformations utérines ne peut être exclue. La littérature fait état de l'effet du diéthylstilbestrol in utero, pris par la mère pour maintenir la grossesse. Ce médicament provoque des malformations utérines: utérus en T, trompes contournées fines, absence de dôme vaginal, etc. La gravité des malformations utérines dépend de la dose et de la durée du traitement. Les autres causes de malformations ne sont pas précisément connues.

Les malformations des organes génitaux féminins sont souvent associées à des malformations du système urinaire (par exemple, en cas d'utérus unicorne, il n'y a souvent pas de rein du côté de la corne manquante), car ces systèmes sont caractérisés par une ontogenèse commune. En cas de fausse couche, les malformations utérines les plus fréquentes sont: les cloisons intra-utérines (généralement incomplètes, plus rarement complètes), l'utérus bicorne, en selle, unicorne et double. Les formes plus sévères de malformations utérines (utérus rudimentaire, bicorne avec corne rudimentaire) sont très rares. Ces malformations sont caractérisées par une infertilité plutôt que par une fausse couche.

La classification suivante des malformations utérines observées chez les femmes ayant fait une fausse couche est proposée.

• Type I - agénésie ou hypoplasie;
• Type II - utérus unicorne;
• Type III – utérus double;
• Type IV - utérus bicorne;
• Type V - septum intra-utérin;
• Type VI - après exposition intra-utérine au diéthylstilbestrol.

De plus, il est indiqué qu'avec un septum intra-utérin, la grossesse est souvent perdue au cours du premier trimestre en raison d'un échec de placentation, et d'autres défauts de développement conduisent le plus souvent à l'interruption de la grossesse au cours des deuxième et troisième trimestres.

Infantilisme génital

L'interruption de grossesse est souvent due à une hypoplasie utérine due à un infantilisme génital, manifestation particulière d'un processus pathologique complexe. Ce trouble se caractérise par un sous-développement des organes génitaux et divers troubles du système hypothalamo-hypophyso-ovarien-utérin.

La pathogénèse de l'infantilisme génital est complexe et mal comprise. L'infantilisme sexuel est associé à de nombreuses complications (troubles du cycle menstruel, de la vie sexuelle et de la fonction reproductive). Selon la plupart des chercheurs, le sous-développement du système reproducteur est dû à une carence en hormones sexuelles. Des troubles du cycle menstruel sont observés chez 53 % des femmes présentant une hypoplasie utérine, et l'hypofonction ovarienne est diagnostiquée lors de l'examen à l'aide de tests diagnostiques fonctionnels.

L'utérus infantile se forme pendant l'enfance et peut être causé par des maladies inflammatoires survenues durant l'enfance, les périodes pré- et post-pubertaires, des troubles de la régulation nerveuse et endocrinienne de l'utérus et des modifications du métabolisme tissulaire local. L'étude de la fonction reproductrice et des caractéristiques du déroulement de la grossesse chez les femmes atteintes d'infantilisme génital a révélé que les patientes ayant fait une fausse couche présentaient généralement des données anthropométriques normales et des caractères sexuels secondaires bien définis. Toutes les femmes présentaient un utérus infantile (utérus hypoplasique, col utérin long), ce qui a été confirmé par des données cliniques, des méthodes d'hystérosalingographie et des données échographiques.

Selon les données de recherche, l'examen des femmes atteintes d'infantilisme génital à l'aide de tests diagnostiques fonctionnels sur 3 à 4 cycles menstruels a révélé que toutes présentaient un cycle menstruel en deux phases avec une phase lutéale incomplète. Lors de l'examen hormonal, les taux hormonaux correspondaient aux fluctuations caractéristiques d'un cycle menstruel normal.

L'écart entre le taux d'hormones dans le plasma sanguin et les tests de diagnostic fonctionnel a permis de supposer une réponse tissulaire inadéquate aux hormones produites par les ovaires. La détermination des taux d'absorption dans l'endomètre a permis de confirmer cette hypothèse. Une diminution de la teneur en estradiol dans le cytosol et les noyaux cellulaires, ainsi que du nombre de récepteurs cytoplasmiques et nucléaires, a été mise en évidence, confirmant ainsi cliniquement une hypofonction ovarienne.

Cependant, dans cette forme nosologique, il est plus juste de parler non pas d'hypofonction ovarienne, mais d'insuffisance ou d'infériorité de l'endomètre. Dans le mécanisme d'interruption de grossesse dans l'infantilisme génital, le facteur prédominant est utérin: préparation insuffisante de l'endomètre à l'implantation due à l'insuffisance de la liaison réceptrice de l'endomètre, excitabilité accrue du myomètre de l'utérus infantile, relations spatiales étroites.

Le risque de fausse couche est observé à tous les stades de la grossesse chez les femmes présentant un infantilisme génital, ainsi que chez celles présentant des malformations utérines. Au deuxième trimestre de la grossesse, la complication la plus fréquente est l'insuffisance isthmo-cervicale. Plus tard, une légère excitabilité utérine, une augmentation du tonus et une insuffisance placentaire apparaissent souvent. Dans le contexte d'infantilisme génital et de malformations utérines, les effets indésirables d'autres facteurs de fausse couche spontanée se manifestent souvent.

Insuffisance cervicale et fausse couche

L'insuffisance isthmo-cervicale représente 40 % des fausses couches au deuxième trimestre de la grossesse. Au troisième trimestre, elle survient dans un cas sur trois d'accouchement prématuré. L'insuffisance cervicale est due à des modifications structurelles et fonctionnelles de la partie isthmique de l'utérus, dont la taille dépend des changements cycliques du corps de la femme. Ainsi, lors d'un cycle menstruel biphasique, on observe, lors de la première phase, une augmentation du tonus des muscles utérins et, par conséquent, une dilatation de la partie isthmique, et lors de la deuxième, une diminution du tonus de l'utérus et un rétrécissement de cette partie.

On distingue l'insuffisance isthmo-cervicale organique et l'insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle. L'insuffisance isthmo-cervicale organique, post-traumatique ou secondaire, survient à la suite d'un curetage antérieur de la cavité utérine, accompagné d'une dilatation mécanique préliminaire du canal cervical, ainsi que d'accouchements pathologiques, notamment après des interventions obstétricales mineures ayant entraîné des ruptures profondes du col de l'utérus.

La pathogénèse de l'insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle n'a pas été suffisamment étudiée. L'irritation des récepteurs alpha et l'inhibition des récepteurs bêta-adrénergiques jouent un rôle dans son développement. La sensibilité des récepteurs alpha augmente avec l'hyperœstrogénie, et celle des récepteurs bêta avec l'augmentation de la concentration de progestérone. L'activation des récepteurs alpha entraîne une contraction du col de l'utérus et une dilatation de l'isthme, tandis que l'activation des récepteurs bêta est inverse. L'insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle survient donc en cas de troubles endocriniens. En cas d'hyperandrogénie, une insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle survient chez une patiente sur trois. De plus, une insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle peut survenir à la suite d'une violation de la relation proportionnelle entre le tissu musculaire, dont le contenu augmente jusqu'à 50% (avec une norme de 15%), ce qui conduit à un ramollissement précoce du col de l'utérus et du tissu conjonctif, ainsi qu'à des modifications de la réaction des éléments structurels du col de l'utérus aux stimuli neurohumoraux.

L'insuffisance isthmo-cervicale congénitale est très souvent observée chez les femmes présentant un infantilisme génital et des malformations utérines.

Le diagnostic d'insuffisance isthmo-cervicale repose sur des données cliniques, anamnestiques, instrumentales et biologiques. L'insertion libre du dilatateur de Hégar n° 6 dans le canal cervical pendant la phase sécrétoire du cycle menstruel permet de poser le diagnostic d'insuffisance isthmo-cervicale. L'une des méthodes diagnostiques les plus utilisées est la radiographie, réalisée entre le 18e et le 20e jour du cycle. Chez les femmes présentant une insuffisance isthmo-cervicale, la largeur moyenne de l'isthme est de 6,09 mm, la norme étant de 2,63 mm. Il convient de noter que, selon plusieurs auteurs, un diagnostic précis d'insuffisance isthmo-cervicale n'est possible que pendant la grossesse, car les conditions objectives permettent alors une évaluation fonctionnelle de l'état du col et de sa section isthmique.

Le mécanisme d'interruption de grossesse en cas d'insuffisance isthmo-cervicale, quelle que soit sa nature, est le suivant: en raison du raccourcissement et du ramollissement du col de l'utérus, ainsi que de la béance de l'orifice interne et du canal cervical, l'ovule fécondé ne trouve plus de support dans la partie inférieure de l'utérus. Avec l'augmentation de la pression intra-utérine au cours de la grossesse, les membranes fœtales pénètrent dans le canal cervical dilaté, s'infectent et s'ouvrent. La pathologie infectieuse joue un rôle important dans la pathogenèse de l'interruption prématurée de grossesse en cas d'insuffisance isthmo-cervicale. Dans ce cas, le mécanisme d'interruption de grossesse est le même pour l'insuffisance isthmo-cervicale organique et fonctionnelle.

L'infection du pôle inférieur du sac amniotique par voie ascendante peut être une cause « productrice » d'interruption prématurée de grossesse: les métabolites du processus inflammatoire ont un effet cytotoxique sur le trophoblaste, provoquent le décollement du chorion (placenta) et, au cours de la seconde moitié de la grossesse, affectent les mécanismes pathogéniques qui augmentent l'excitabilité utérine, ce qui conduit au déclenchement du travail et à l'interruption prématurée. On peut affirmer qu'en cas d'insuffisance isthmo-cervicale, les conditions sont favorables à une infection ascendante, ce qui accroît considérablement le risque d'infection intra-utérine chez les femmes enceintes souffrant d'insuffisance cervicale.

Fibromes utérins

De nombreuses femmes atteintes de myome utérin ont une fonction reproductive normale, une grossesse et un accouchement sans complications. Cependant, de nombreux chercheurs constatent un risque de fausse couche chez 30 à 75 % des patientes atteintes de myome utérin. Selon les recherches, le myome utérin a entraîné une interruption de grossesse chez 15 % des femmes.

L'interruption de grossesse chez les femmes atteintes d'un myome utérin peut être envisagée si la taille de l'utérus et la localisation des ganglions sont défavorables au déroulement de la grossesse. La localisation intermusculaire et sous-muqueuse des ganglions crée des conditions particulièrement défavorables au développement de la grossesse. Le myome sous-muqueux complique le plus souvent le déroulement de la grossesse au premier trimestre. Les myomes intermusculaires volumineux peuvent déformer la cavité utérine et créer des conditions défavorables à sa poursuite. La localisation des ganglions du myome et celle du placenta par rapport aux ganglions tumoraux sont d'une importance capitale. L'option la plus défavorable est lorsque la placentation se produit dans la région du segment inférieur et sur les ganglions myomateux.

Les troubles hormonaux chez les patientes atteintes de myome utérin jouent un rôle tout aussi important dans la survenue d'une fausse couche. Ainsi, certains chercheurs pensent que le myome utérin s'accompagne d'un déficit absolu ou relatif en progestérone, ce qui pourrait être l'un des facteurs contribuant à l'interruption spontanée de grossesse.

L'interruption prématurée de la grossesse peut être provoquée par une activité bioélectrique élevée du myomètre et une activité enzymatique accrue du complexe contractile de l'utérus.

Souvent, la menace d'interruption de grossesse est causée par une perturbation de la nutrition des ganglions myomateux, le développement d'un œdème ou une nécrose ganglionnaire. Pendant la grossesse, les ganglions myomateux peuvent subir des modifications. De nombreux chercheurs constatent que la grossesse est associée à une augmentation de la taille de la tumeur: le myome se ramollit et devient plus mobile. D'autres pensent que la tumeur grossit en raison d'une vascularisation accrue de l'utérus et d'une dilatation des vaisseaux sanguins et lymphatiques, entraînant une stagnation de la lymphe et du sang.

La décision de maintenir une grossesse chez les patientes atteintes de myome utérin nécessite une approche individuelle. Il est nécessaire de prendre en compte l'âge, la durée de la maladie, les données héréditaires et la présence d'une pathologie extragénitale concomitante.

Le myome utérin est souvent associé à l'endométriose. Selon les recherches, cette association est observée chez 80 à 85 % des patientes atteintes de myome utérin. L'endométriose a un effet néfaste sur le déroulement et l'issue de la grossesse; des avortements spontanés et des naissances prématurées sont fréquents. D'autres études n'ont montré aucun lien entre la fréquence des interruptions de grossesse spontanées et la présence d'endométriose. Le traitement de l'endométriose, qui réduit l'incidence de l'infertilité, ne réduit pas l'incidence des fausses couches. Cependant, selon nos données, la présence d'endométriose, même après un traitement hormonal et/ou chirurgical, complique le déroulement de la grossesse, que ce soit chez les patientes ayant des antécédents d'infertilité ou ayant des fausses couches à répétition. Apparemment, les particularités des changements hormonaux, et probablement la nature auto-immune de cette pathologie, entraînent une grossesse compliquée à tous les stades.

Adhérences intra-utérines

Les adhérences intra-utérines formées après des interventions instrumentales ou une endométrite sont diagnostiquées radiologiquement chez 13,2 % des femmes examinées pour fausse couche habituelle dans notre clinique.

Les manifestations cliniques du syndrome d'adhérences intra-utérines dépendent du degré de lésion endométriale due aux adhérences, de leur localisation et de la durée de la maladie. Après l'apparition d'adhérences intra-utérines, seulement 18,3 % des patientes conservent un cycle menstruel biphasique; la plupart des femmes présentent une phase lutéale incomplète de gravité variable, typique des patientes présentant des fausses couches à répétition.

Il convient de noter que si la couche basale de l'endomètre est endommagée et que des cicatrices apparaissent, il est presque impossible de la restaurer. Par conséquent, avec de grandes adhérences, une infertilité persistante peut se développer.