Méthodes médicales pour préparer les femmes enceintes à l'accouchement

La littérature discute de l'intérêt de préparer le col de l'utérus avec des œstrogènes, des vitamines et de l'ATP. Plusieurs chercheurs affirment que les hormones stéroïdes activent les processus de maturation cervicale et de sensibilisation du myomètre, tandis que d'autres n'ont reçu aucune preuve de leur participation à ces processus. Dans les cliniques étrangères, les œstrogènes ne sont pas utilisés pour préparer le col de l'utérus à l'accouchement.

Mode de préparation. Une préparation d'œstrogènes (le plus souvent de la folliculine ou du sinestrol) est administrée par voie intramusculaire à raison de 20 000 unités deux fois par jour. Le traitement est poursuivi pendant au moins 2 à 3 jours et au maximum 10 à 12 jours. L'utilisation prolongée d'œstrogènes est contre-indiquée si la femme enceinte présente des signes d'insuffisance hépatique (exacerbation d'une maladie hépatique chronique d'origine infectieuse ou non infectieuse, évolution sévère d'une toxicose tardive telle qu'une hépatopathie, etc.).

Utilisation de la lidase. L'administration d'œstrogènes doit généralement être associée à l'administration de lidase à raison de 0,1 g de substance sèche diluée dans 5 ml de solution de novocaïne à 0,5 % une fois par jour. L'action de la lidase est potentialisée par les œstrogènes.

Utilisation d’antispasmodiques:

• extrait de belladone (belladone épaisse) sous forme de suppositoires rectaux, 0,015 g 2 fois par jour;
• no-shpa en comprimés de 0,04 g 2 fois par jour par voie orale, ou sous forme de solution à 2% de 2 ml par voie intramusculaire, également 2 fois par jour;
• dibazol sous forme de poudre 0,02 g 3 fois par jour par voie orale ou sous forme de solution à 0,5 % 6 ml par voie intramusculaire 2 fois par jour;
• spasmolitine en comprimés 0,005-0,1 2 fois par jour par voie orale;
• halidor en comprimés 0,05-0,1 2 fois par jour par voie orale ou 2 ml par voie intramusculaire 2 fois par jour.

Utilisation d'agents stimulant le métabolisme tissulaire. Afin d'améliorer les processus d'oxydoréduction, de reconstituer les ressources énergétiques et d'améliorer les performances du myomètre, il est conseillé d'administrer une solution de glucose à 5-10 % par voie parentérale, intraveineuse ou en perfusion (500-1000 ml), des solutions de vitamines C et B, ainsi que de la cocarboxylase ou de l'ATP. Immédiatement avant le déclenchement programmé du travail, des préparations à base de calcium sont prescrites (gluconate de calcium par voie intramusculaire ou intraveineuse). L'administration de ces médicaments doit être associée à une oxygénothérapie.

Thérapie par perfusion de Sigetin

Une méthode a été développée pour préparer les femmes enceintes à l'accouchement avec de la sigetine à la dose optimale de 200 mg par voie intraveineuse, en perfusion. Pour ce faire, 20 ml d'une solution de sigetine à 1 % sont dissous dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou dans une solution de glucose à 5 % et administrés par voie intraveineuse, en perfusion, à raison de 10 à 12 gouttes par minute pendant plusieurs heures.

L'administration de sigetin est particulièrement indiquée en cas d'absence de préparation à l'accouchement, associée à des symptômes d'altération de la fonction vitale fœtale et d'insuffisance fœtoplacentaire. Nos données concordent avec les travaux de D. Deri (1974), qui a utilisé sigetin à raison de 2 comprimés 3 fois par jour (dose totale de 600 mg). L'administration de sigetin s'est avérée efficace dans tous les cas et son effet est préparatoire. La durée ultérieure du travail est plus courte qu'avec d'autres œstrogènes. L'évaluation de l'état de santé des enfants selon l'échelle d'Angar était supérieure à 8 points et à 10 points dans 85 % des cas, ce qui dépasse les indicateurs de l'état des nouveau-nés nés en conditions physiologiques.

La durée du traitement est en moyenne de 3 à 4 jours. Sigetin accélère la maturation du col de l'utérus, a un effet normalisant modéré sur la contraction utérine et a un effet bénéfique sur le fœtus.

Antioxydants et antihypoxants

Nous avons développé une triade de médicaments aux propriétés antioxydantes: l’unithiol, l’acide ascorbique et le tocophérol (vitamine E).

Mode d'administration: Solution d'unitilol à 5 % (5 ml) associée à 5 ml d'une solution d'acide ascorbique sodique à 5 %, administrée par voie intraveineuse par perfusion dans une solution de glucose à 5 % (500 ml). Tocophérol: par voie orale, en gélules de 0,2 g, 3 fois par jour. La durée du traitement est de 4 à 6 jours. Indications: toxicose tardive de la grossesse en l'absence de préparation biologique à l'accouchement, préparation à l'accouchement, notamment en cas de symptômes d'altération de la fonction vitale fœtale.

Les antihypoxants les plus efficaces sont l'amtizol et la trimine. Ces médicaments sont utilisés à des doses respectives de 50 à 100 mg/kg de poids corporel et de 15 mg/kg pour la préparation à l'accouchement. L'amtizol et la trimine améliorent l'état du col de l'utérus, augmentent légèrement l'activité utérine et améliorent l'état du fœtus, probablement grâce à une meilleure oxygénation de la mère et du fœtus, ainsi qu'à une amélioration des processus énergétiques du myomètre. Les données hystérographiques montrent que l'amtizol n'augmente pas le tonus basal de l'utérus, mais seulement légèrement la fréquence et l'amplitude des contractions utérines. Ainsi, les antihypoxants améliorent clairement l'hémodynamique régionale et le métabolisme énergétique utérins altérés.

Relaxine

La relaxine agit principalement sur le col de l'utérus, mais elle a également un effet relaxant sur le myomètre en inhibant la régulation de la myosine. Son utilisation n'entraîne aucun effet secondaire. La relaxine sous forme de gel viscose, administrée à la dose de 2 mg dans le canal cervical, améliore significativement la maturation du col. La relaxine est également efficace chez plus de 80 % des femmes enceintes lorsqu'elle est administrée sous forme de pessaire à la dose de 2 à 4 mg.

Il est important de noter que l’application locale (vaginale) de relaxine et de prostaglandines produit le même effet clinique et provoque le même type de modifications histologiques du col de l’utérus.

La justification de l’utilisation de la relaxine à des fins de maturation cervicale est la suivante:

• le col de l’utérus, en tant qu’organe cible de la relaxine, contient des récepteurs pour les polypeptides;
• La relaxine provoque une maturation cervicale non seulement dans les expériences sur les animaux mais aussi lorsqu'elle est utilisée en clinique;
• La relaxine est sécrétée en quantité accrue pendant la période de maturation cervicale.

Ainsi, l'isolement de la relaxine pure chez l'homme, l'introduction de la relaxine porcine dans la pratique et une étude plus approfondie de son effet sur les processus de maturation cervicale, l'activité contractile du myomètre et l'état du fœtus et du nouveau-né peuvent fournir une méthode efficace et sûre pour préparer les femmes enceintes à haut risque à l'accouchement.

Prostaglandines

Comme le montrent les dernières recherches, la génération des contractions utérines, la maturation du col de l'utérus et le début du travail sont régulés par un certain nombre de facteurs, parmi lesquels la place centrale appartient aux prostaglandines.

Lors de l'utilisation clinique des prostaglandines des groupes E et F, il est nécessaire de se rappeler les principales manifestations cliniques de l'action des prostaglandines.

Effets de la prostaglandine E2:

• réduit la pression artérielle systémique;
• dilate directement les petites artères de divers organes;
• inhibe l’action des hormones pressives;
• améliore l’apport sanguin au cerveau, aux reins, au foie et aux membres;
• augmente la filtration glomérulaire, la clairance de la créatinine;
• réduit la réabsorption du sodium et de l’eau dans les tubules rénaux et augmente leur excrétion;
• réduit la capacité initialement accrue des plaquettes à s’agréger;
• améliore la microcirculation;
• augmente l'oxygénation du sang;
• conduit à la résorption des foyers ischémiques frais dans le fond d'œil et réduit la quantité d'hémorragies fraîches dans la rétine, ce qui est important pour les femmes enceintes atteintes de diabète.

Effets de la prostaglandine F2a:

• augmente la pression artérielle systémique, augmente la pression artérielle dans l'artère pulmonaire;
• réduit la saturation en oxygène du sang;
• réduit le flux sanguin dans les organes;
• augmente directement le tonus des vaisseaux sanguins du cerveau, des reins, du cœur et des intestins;
• potentialise l’effet vasoconstricteur des hormones pressives;
• augmente la natriurèse et la diurèse.

Afin de préparer les femmes enceintes à l'accouchement, dans diverses situations obstétricales, nous avons développé les méthodes suivantes pour administrer le gel de prostaglandine avec de la prosténone (prostaglandine E2):

• administration intravaginale de prostaglandines avec de la carboxyméthylcellulose;
• chez les femmes enceintes à haut risque (symptômes de dysfonctionnement fœtal, insuffisance placentaire, etc.), une méthode a été développée pour l'utilisation combinée d'agonistes bêta-adrénergiques (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) avec des prostaglandines pour exclure les cas d'hyperstimulation utérine ou de détérioration de l'état du fœtus;
• introduction d'un gel aux prostaglandines en cas d'écoulement intempestif des eaux et de col de l'utérus immature;
• dans le but de traiter une activité de travail faible due à une préparation insuffisante du corps à l'accouchement (maturation ou immature du col de l'utérus), en particulier chez les femmes en travail avant de fournir un sommeil-repos induit par des médicaments.

La méthode d'obtention du gel a été mise au point: 0,6 g de carboxyméthylcellulose sodique finement râpée est dissoute dans 7 ml d'eau distillée dans un flacon de pénicilline stérile. Après fermeture, le flacon est placé dans un autoclave, où il est maintenu pendant 20 à 25 minutes à une température de 120 °C et une pression de 1,2 atmosphère. Le gel est conservé à une température de + 4 °C. Des études bactériologiques ont montré qu'avec ce traitement et ce stockage, il reste stérile pendant 2 à 3 mois. De la prosténone (PGEz) est ajoutée au gel immédiatement avant utilisation.

Le gel de prostaglandine est introduit dans le cul-de-sac vaginal postérieur à l'aide d'une seringue et d'un cathéter en polyéthylène. Le cathéter est inséré dans le vagin sous le contrôle d'un doigt de la main examinatrice. Après l'insertion du gel, il est conseillé à la femme enceinte de rester au lit, le bassin surélevé, pendant environ deux heures. En cas d'hypertonie utérine, il est nécessaire d'introduire une main dans le vagin et de retirer le gel.

Actuellement, pour prévenir l’hyperstimulation utérine chez les femmes enceintes à haut risque de pathologie périnatale, des agonistes bêta-adrénergiques sont administrés avant l’introduction du gel.

Méthode de préparation à l'accouchement par administration vaginale de prostaglavdinamp associée à des perfusions de bêta-agonistes. 10 ml de la préparation contenant 0,5 mg de partusisten ou 1 ml d'alupent (0,5 mg) ou 1 ml de brikanil (0,5 mg) sont dissous dans 500 ml de solution de glucose (5 %) ou de solution isotonique de chlorure de sodium et administrés par voie intraveineuse par goutte-à-goutte à raison de 10 à 12 gouttes par minute, en moyenne, pendant 4 à 5 heures. Au plus tôt 10 minutes après le début de la perfusion de bêta-agoniste, un gel contenant 3 mg de prostaglandine E2 ou 15 à 20 mg de PGF-2 est instillé dans le cul-de-sac vaginal postérieur à l'aide d'une seringue standard et d'un cathéter en polyéthylène. La prescription de bêta-agonistes est conditionnée par l'absence de contre-indications à leur utilisation.

La méthode de préparation à l'accouchement selon ET Mikhailepko, M. Ya. Chernega (1988) sur 7 à 10 jours est la suivante:

• linetol 20,0 2 fois par jour (matin et soir avant les repas);
• glutathion 100 mg 2 fois par jour 30 minutes après la prise de linetol;
• oxygène - inhalation (de préférence dans des conditions hyperbares) 5-6 l par min pendant 30 min 2 fois par jour;
• irradiation ultraviolette de la région lombaire (dose sous-érythémale une fois par jour);
• héparine 2500 U par voie intramusculaire le 3ème et le 6ème jour de préparation de la femme enceinte à: l'accouchement;
• Folliculine 300 U par voie intramusculaire une fois par jour. Le Linetol peut être remplacé par Arachiden, Essentiale ou Intralipid.

Le professeur NG Bogdashkin et NI Beretyuk (1982) ont développé l'ensemble de mesures thérapeutiques suivant, appliquées 7 à 10 jours avant l'accouchement:

• sinestrol 300-500 ME pour 1 kg de poids corporel par voie intramusculaire une fois par jour;
• linetol 20 ml 2 fois par jour par voie orale après les repas;
• vitamine B1 1 ml solution à S% par voie intramusculaire une fois par jour;
• vitamine B6 1 ml de solution à 5 % par voie intramusculaire une fois par jour;
• ATP 1 ml de solution à 1% par voie intramusculaire une fois par jour;
• galascorbine 1,0 par voie orale 3 fois par jour;
• gluconate de calcium 10 ml de solution à 10 % par voie intraveineuse une fois par jour;
• acide ascorbique 5 ml de solution à 5% par voie intraveineuse une fois par jour;
• oxygénation pendant 20 minutes 2 fois par jour;
• albumine 100 ml de solution à 10% par voie intraveineuse tous les deux jours pour l'hypoprotéinémie.

Les médicaments contenant des acides gras polyinsaturés ne sont pas toxiques. Des symptômes dyspeptiques (nausées) peuvent parfois être observés lors de leur prise; des selles molles sont possibles les premiers jours. Ces symptômes disparaissent généralement spontanément et ne nécessitent pas l'arrêt du traitement. Cependant, en cas de diarrhée, il convient d'éviter la prise de médicaments. Les femmes enceintes souffrant de cholécystite ressentent parfois une douleur accrue au niveau de la vésicule biliaire; dans ce cas, il convient également d'éviter la poursuite de la prise de médicaments.

Agents adrénergiques

Bêta-bloquants.

IV Duda (1989) a développé des programmes de préparation prénatale des femmes enceintes à l’accouchement.

Schémas de préparation prénatale avec déclenchement du travail.

Programme de cinq jours.

Jour 1: œstrogènes (folliculine ou sinestrol) 140-150 UI pour 1 kg de poids corporel 4 fois par voie intramusculaire; chlorure de calcium (1 cuillère à soupe de solution à 10 % 3 à 4 fois) et galascorbine (1,0 g 3 fois par jour) par voie orale;

2ème jour: œstrogènes 160-180 UI pour 1 kg de poids corporel 3 fois par voie intramusculaire; chlorure de calcium et galascorbine aux mêmes doses;

Jour 3: œstrogènes 200 UI pour 1 kg de poids corporel 2 fois par voie intramusculaire; chlorure de calcium et galascorbine aux mêmes doses;

Jour 4: œstrogènes 200-250 UI une fois par voie intramusculaire; chlorure de calcium et galascorbine aux mêmes doses;

Jour 5: huile de ricin (50-60 ml par voie orale); après 2 heures, un lavement nettoyant; 1 heure après le lavement, de l'obzidan (5 mg dans 300-400 ml de solution isotonique de chlorure de sodium à 20-40 mcg/min par voie intraveineuse ou 20 mg toutes les 20 minutes 5-6 fois par voie orale (ou de l'anapriline en comprimés au même dosage); du chlorure de calcium (10 ml de solution à 10 % par voie intraveineuse) est administré au début de l'administration d'obzidan et à nouveau avec le développement du travail; du glucose (20 ml de solution à 40 %) est administré après le début du travail.

Programme de trois jours.

Jour 1: œstrogènes 200 UI pour 1 kg de poids corporel 2 fois par voie intramusculaire, chlorure de calcium et galascorbine de la même manière que dans le régime de 5 jours;

2ème jour: œstrogènes 200-250 UI pour 1 kg de poids corporel une fois par voie intramusculaire, chlorure de calcium et galascorbine de la même manière que dans le régime de 5 jours;

Jour 3: réalisez toutes les mêmes activités que le 5ème jour du programme de 5 jours.

Programme de deux jours.

Jour 1: œstrogènes 200-250 UI pour 1 kg de poids corporel une fois par voie intramusculaire; chlorure de calcium et galascorbine par voie orale, comme dans le régime de 5 jours;

Le 2ème jour, toutes les mêmes activités sont réalisées que le 5ème jour du programme de 5 jours.

Programme d'une journée.

Fournit un ensemble d'activités proposées le 5ème jour d'un programme de 5 jours.

Lors de l'utilisation de l'anapriline (obzidan, indéral, propranolol), il est nécessaire de tenir compte des contre-indications et des effets indésirables sur le fœtus et le nouveau-né. Selon les recommandations actuelles d'auteurs nationaux et étrangers, son utilisation est contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement, car, en traversant la barrière placentaire, le médicament est fœtotoxique et entraîne dépression, polyglobulie, hypoglycémie et bradycardie chez le nouveau-né pendant plusieurs jours. Pendant l'allaitement, le propranolol passe dans le lait et peut entraîner un bronchospasme, une bradycardie, une hypogénie, une insuffisance cardiaque congénitale et une hypoglycémie chez le nouveau-né, mais ces effets ne se produisent pas systématiquement.

L'anapriline est contre-indiquée chez les femmes enceintes présentant une bradycardie sinusale, un bloc auriculo-ventriculaire, une insuffisance cardiaque sévère, un asthme bronchique avec tendance au bronchospasme, un diabète sucré avec acidocétose et des troubles du flux sanguin artériel périphérique. Il est déconseillé de prescrire de l'anapriline en cas de colite spastique. La prudence est également de mise en cas d'utilisation concomitante d'hypoglycémiants (risque d'hypoglycémie).

Il existe des indications selon lesquelles l'anapriline (et d'autres bêtabloquants) ne doit pas être utilisée en association avec le vérapamil (isoptine) en raison de la possibilité de troubles cardiovasculaires graves (collapsus, asystolie).

Agonistes bêta-adrénergiques.

Les agonistes bêta-adrénergiques sont utilisés pour les indications suivantes:

• dans le but de préparer les femmes enceintes en l’absence de préparation biologique à l’accouchement;
• chez les femmes enceintes à haut risque de pathologie périnatale en association avec des gels de prostaglandines (E2 et F2a);
• pendant le déclenchement du travail et le col de l'utérus immature.

Mode de préparation du Partusisten chez la femme enceinte. 10 ml de la préparation contenant 0,5 mg de Partusisten ont été dissous dans 500 ml de solution de glucose à 5 % ou de solution isotonique de chlorure de sodium. Partusisten a été administré par voie intraveineuse en perfusion à raison de 15 à 30 gouttes par minute. Immédiatement après l'arrêt de la perfusion intraveineuse, le médicament a été prescrit sous forme de comprimés de 5 mg, 6 fois par jour. Pour réduire la tachycardie et potentialiser l'effet, les femmes enceintes ont reçu 40 mg de finoptine (vérapamil) 2 à 3 fois par jour. La préparation est effectuée pendant 5 jours.

Parmi les effets secondaires, le médecin doit prêter une attention particulière aux suivants:

• tachycardie;
• changement de la pression artérielle;
• diminution des taux de potassium sérique;
• la possibilité de rétention d’eau par le corps;
• modifications possibles du myocarde cardiaque;
• gluconéogenèse améliorée.

Contre-indications.

Absolu.

• fièvre;
• maladies infectieuses chez la mère et le fœtus;
• infection intra-utérine;
• hypokaliémie;
• maladies cardiovasculaires: myocardite, myocardiopathie, troubles de la conduction et du rythme cardiaque;
• thyrotoxicose;
• glaucome.

Relatif.

• diabète sucré;
• dilatation de l'orifice cervical de 4 cm ou plus au début de la tocolyse en cas de travail prématuré;
• rupture prématurée des membranes;
• période de grossesse inférieure à 14 semaines;
• états hypertensifs pendant la grossesse avec une pression artérielle de 150/90 mm Hg et plus;
• malformations fœtales.

Glucocorticoïdes et précurseurs de la synthèse de la noradrénaline - L-Dopa

Les glucocorticoïdes augmentent l'index mitotique des cellules de l'épithélium vaginal et cervical, inhibent la synthèse des prostacyclines, réduisent le degré d'hypoxie postnatale chez les prématurés, augmentent la synthèse des prostaglandines glomérulaires et les taux d'acide arachidonique, et accélèrent le développement rénal fœtal sans affecter la durée de la grossesse. Plusieurs auteurs modernes recommandent la prudence lors de l'administration prénatale de corticostéroïdes, car ils peuvent provoquer des lésions cérébrales chez les fœtus de rat et de macaque rhésus. Parallèlement, Brown et al. (1993) ont découvert qu'une nouvelle 11bêta-hydroxystéroïde-hydrogénase à haute affinité, présente dans le placenta et le rein (?), prévient l'effet des glucocorticoïdes sur le fœtus et, dans le rein, sur les récepteurs minéralocorticoïdes. Elle présente une forte affinité pour les glucocorticoïdes.

Dans un utérus faiblement contracté, les hormones corticostéroïdes se lient différemment aux récepteurs corticostéroïdes, ce qui devrait sans aucun doute attirer l'attention et stimuler une recherche active d'une réponse à la question du rôle des hormones corticostéroïdes dans la régulation de la contraction du myomètre et leur utilisation pour la prévention et le traitement du travail faible.

La L-Dopa n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse.

Une nouvelle méthode de préparation des femmes enceintes à l'accouchement a été développée: un précurseur de la noradrénaline, la L-Dopa, est utilisé à la dose de 0,1 g 3 fois par jour pendant 3 à 5 jours en association avec l'administration intramusculaire de 50 mg d'hydrocortisone ou de dexaméthasone à la dose de 0,5 mg 4 fois par jour, également pendant 3 à 5 jours.

Antagonistes du calcium

Méthodologie de préparation des femmes enceintes à l'accouchement par nifédipine. La nifédipine est administrée à la dose de 30 mg par voie orale, puis à raison de 10 mg toutes les 4 heures pendant 3 jours. Avant et après l'administration, l'état de la filière génitale molle, l'état du fœtus et la contractilité utérine sont soigneusement évalués par cardiotocographie et examen clinique. L'utilisation de la nifédipine est conditionnée par une grossesse à terme, un col de l'utérus immature ou en cours de maturation. Elle est indiquée chez les femmes enceintes pour lesquelles l'utilisation d'autres méthodes est contre-indiquée, notamment les bêta-agonistes les plus couramment utilisés. Cette méthode est particulièrement indiquée dans les formes hypertensives de toxicose gravidique tardive, en présence de maladies extragénitales concomitantes, notamment cardiovasculaires: hypertension et son association avec une toxicose gravidique tardive, maladies endocriniennes (diabète sucré, maladie thyroïdienne, malformations cardiaques, dystonie végétative-vasculaire de type hypertensif, etc.).

La nifédipine conduit probablement à la maturation du col de l'utérus en raison de son effet relaxant sur le myomètre et de l'amélioration du flux sanguin utéroplacentaire, favorisant une modification du taux de calcium dans les myocytes, en particulier, la transition de l'environnement intercellulaire vers la cellule, en raison de laquelle la teneur en ions Ca ²⁺ dans le sérum sanguin diminue.

Ainsi, la nifédipine est très efficace pour préparer les femmes enceintes à l'accouchement, en l'absence d'impact négatif sur le corps de la mère, l'état du fœtus et du nouveau-né.

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