Méthodes invasives de diagnostic prénatal

Les méthodes invasives de diagnostic prénatal sont largement utilisées pour identifier un grand nombre de maladies fœtales, notamment les maladies génétiques et les anomalies chromosomiques (trisomies de 18 et 21 paires de chromosomes, syndrome du cri du chat, dystrophie musculaire de Duchenne, anomalies du tube neural, troubles métaboliques congénitaux, etc.), ainsi que pour détecter les anomalies fœtales.

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Amniocentèse

Prélèvement de liquide amniotique pour des analyses biochimiques, hormonales, immunologiques, cytologiques et génétiques, permettant d'évaluer l'état du fœtus. Les indications de l'amniocentèse sont: incompatibilité iso-sérologique du sang maternel et fœtal, hypoxie fœtale chronique (grossesse post-terme, gestose ovarienne, maladies extragénitales de la mère, etc.), détermination du degré de maturité fœtale, diagnostic prénatal du sexe, examen cardiologique en cas de malformations fœtales, examen microbiologique.

Selon le site de ponction, on distingue l'amniocentèse transvaginale et transabdominale. L'amniocentèse transvaginale est recommandée jusqu'à 16-20 semaines de grossesse, et l'amniocentèse transabdominale après 20 semaines. L'opération est toujours réalisée sous contrôle échographique, le site de ponction le plus adapté étant choisi en fonction de l'emplacement du placenta et des petites parties du fœtus.

Lors d'une amniocentèse transabdominale, après traitement de la paroi abdominale antérieure avec une solution antiseptique, la peau, le tissu sous-cutané et l'espace sous-galéal sont anesthésiés avec une solution de novocaïne à 0,5 %. Au moins 40 ml de liquide amniotique sont nécessaires à l'examen. Le site de ponction sur la paroi abdominale antérieure est traité avec un antiseptique et un pansement aseptique est appliqué. L'amniocentèse transvaginale est réalisée par le cul-de-sac vaginal antérieur, le canal cervical ou le cul-de-sac vaginal postérieur. Le choix du site d'insertion de l'aiguille de ponction dépend de la localisation du placenta. Après une désinfection vaginale préliminaire, le col de l'utérus est fixé à l'aide d'une pince à balle, décalée vers le haut ou vers le bas selon la méthode choisie, et la paroi vaginale est ponctionnée en biais par rapport à la paroi utérine. Lorsque l'aiguille pénètre dans la cavité utérine, du liquide amniotique s'écoule par son orifice.

La composition biochimique du liquide amniotique est relativement constante. La concentration en substances minérales et organiques varie légèrement selon l'âge gestationnel et l'état du fœtus. Le pH du liquide amniotique est corrélé à celui du sang fœtal prélevé au cuir chevelu. Lors d'une grossesse à terme, le pH du liquide amniotique est compris entre 6,98 et 7,23. Les valeurs les plus significatives pour le diagnostic d'hypoxie fœtale sont le pH (inférieur à 7,02), la pCO₂ (supérieure à 7,33 kPa), la pO₂ (inférieure à 10,66 kPa), la concentration en potassium (supérieure à 5,5 mmol/l), l'urée (7,5 mmol/l) et les chlorures (supérieure à 100 mmol/l). L'un des indicateurs importants du métabolisme du liquide amniotique est la créatinine, dont la concentration augmente avec la grossesse pour atteindre 0,18 à 0,28 mmol/l en fin de grossesse. La créatinine reflète le degré de maturité des reins fœtaux; une augmentation de son taux dans le liquide amniotique est observée en cas d'hypotrophie fœtale et de toxicose tardive de la grossesse. Une augmentation de la teneur en protéines du liquide amniotique peut indiquer une maladie hémolytique, une mort fœtale intra-utérine, une anencéphalie et d'autres anomalies du développement fœtal. Une glycémie supérieure ou égale à 15 mg/100 ml dans le liquide amniotique est un signe de maturité fœtale, tandis qu'une glycémie inférieure à 5 mg/100 ml est un signe d'immaturité. En cas de grossesse post-terme, la glycémie diminue de 40 % en raison d'une diminution du glycogène placentaire due à des modifications dystrophiques.

Pour diagnostiquer une maladie hémolytique fœtale, on mesure la densité optique de la bilirubine (ODB) dans le liquide amniotique. La valeur de l'ODB est déterminée à l'aide d'un spectrophotomètre à une longueur d'onde de 450 nm. Si l'ODB est inférieure à 0,1, la courbe spectrophotométrique est considérée comme physiologique.

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Examen cytologique du liquide amniotique

Afin de diagnostiquer le degré de maturité du fœtus, un examen cytologique du liquide amniotique est réalisé. La composition cellulaire du liquide amniotique provient principalement de la peau et de l'épithélium des voies urinaires du fœtus. Il comprend l'épithélium de l'amnios, du cordon ombilical et de la cavité buccale. Pour obtenir et examiner le sédiment, le liquide amniotique est centrifugé à 3 000 tr/min pendant 5 minutes, les frottis sont fixés avec un mélange d'éther et d'alcool, puis colorés selon la méthode de Harras-Shore, Papanicolaou ou une solution à 0,1 % de sulfate de bleu du Nil, qui colore en orange les cellules lipidiques anucléaires (produites par les glandes sébacées de la peau du fœtus). Le pourcentage de cellules orange dans le frottis correspond à la maturité du fœtus: jusqu'à 38 semaines de grossesse, leur nombre ne dépasse pas 10 %; au-delà, il atteint 50 %. Pour évaluer la maturité des poumons fœtaux, on mesure la concentration en phospholipides du liquide amniotique, et notamment le rapport lécithine/sphingomyéline (L/S). La lécithine, une phosphatidylcholine saturée, est le principal principe actif du tensioactif. Les valeurs du rapport L/S s'interprètent comme suit:

• L/S = 2:1 ou plus - les poumons sont matures; seulement 2 % des nouveau-nés risquent de développer un syndrome de détresse respiratoire;
• L/S = 1,5-1,9:1 - la probabilité de développer un syndrome de détresse respiratoire est de 50 %;
• L/S = inférieur à 1,5:1 - dans 73 % des observations, le développement d'un syndrome de détresse respiratoire est possible.

En pratique courante, une évaluation qualitative du rapport lécithine/sphingomyéline est utilisée (test de la mousse). Pour cela, 3 ml d'alcool éthylique sont ajoutés à un tube à essai contenant 1 ml de liquide amniotique et le tube est agité pendant 3 minutes. L'anneau de mousse obtenu indique la maturité fœtale (test positif), tandis que l'absence de mousse (test négatif) indique l'immaturité du tissu pulmonaire.

L'analyse du liquide amniotique pour le diagnostic des malformations congénitales est généralement réalisée entre 14 et 16 semaines de grossesse. Les cellules fœtales contenues dans le liquide amniotique et utilisées pour la recherche génétique sont cultivées en culture tissulaire. Les indications de l'amniocentèse dans ce cas sont:

• la femme a plus de 35 ans (compte tenu du risque élevé de développer une trisomie 21 paires de chromosomes);
• présence de maladies chromosomiques chez les enfants nés plus tôt;
• suspicion de maladie liée à l'X chez la mère.

Complications de l'amniocentèse: rupture prématurée des membranes (plus fréquente en cas d'accès transcervical), lésion des vaisseaux fœtaux, lésion de la vessie et des intestins de la mère, chorioamnionite; moins fréquentes: accouchement prématuré, décollement placentaire, lésion fœtale et lésion du cordon ombilical. Cependant, grâce à la généralisation de l'échographie, les complications de l'amniocentèse sont extrêmement rares.

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Prélèvement de villosités choriales

Opération visant à prélever des cellules choriales villeuses pour le caryotype fœtal et la détermination des anomalies chromosomiques et génétiques (y compris les troubles métaboliques héréditaires). Les prélèvements sont effectués par voie transcervicale ou transabdominale entre 8 et 12 semaines de grossesse, sous contrôle échographique. Les complications de la biopsie des villosités choriales peuvent inclure une infection intra-utérine, des saignements, des avortements spontanés et des hématomes. Les complications ultérieures incluent une naissance prématurée, un faible poids de naissance (< 2 500 g) et des malformations fœtales. La mortalité périnatale atteint 0,2 à 0,9 %.

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Cordocentèse

La cordocentèse (prélèvement de sang fœtal par ponction de la veine ombilicale) est pratiquée pour le caryotype fœtal et les études immunologiques. Les contre-indications relatives à la cordocentèse sont l'oligohydramnios, le polyhydramnios et un mauvais positionnement fœtal. Complications potentielles (1 à 2 %): chorioamnionite, rupture des membranes, immunisation Rh, saignement fœtal, hématome vasculaire du cordon ombilical, retard de croissance intra-utérin.

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Chirurgie fœtale

Avec l'amélioration de l'échographie et des méthodes invasives de diagnostic prénatal, une nouvelle voie s'est ouverte en périnatologie: la chirurgie fœtale. Certaines pathologies du fœtus peuvent être corrigées avant sa naissance, ce qui permet d'éviter la naissance d'enfants gravement malades. La première intervention chirurgicale intra-utérine, la transfusion sanguine fœtale de remplacement, a été réalisée par cordocentèse dans une forme grave de maladie hémolytique du fœtus. Cependant, la fréquence élevée de morts fœtales intra-utérines ne permet pas une utilisation généralisée de cette méthode.

Un autre domaine de la chirurgie fœtale est associé à la ponction et à la vidange des accumulations pathologiques de liquide dans les cavités du fœtus (hydrothorax, ascite, hydropéricarde), qui surviennent dans les cas d'hydrops fœtal immunitaire et non immunitaire.

Des tentatives de traitement intra-utérin des fœtus atteints d'hydrocéphalie ont également été menées, consistant à implanter une dérivation ventriculo-amniotique pour réduire la pression intracrânienne. Malgré des résultats encourageants issus d'études expérimentales, l'intérêt de cette méthode en clinique n'a pas été définitivement établi: la mortalité périnatale des fœtus traités était de 18 %; 66 % des survivants présentaient des troubles du développement physique et mental modérés à sévères.

Les interventions chirurgicales de perfusion artérielle inversée chez les jumeaux (pathologie spécifique des grossesses multiples caractérisée par des communications vasculaires entre les fœtus, pouvant entraîner la mort de l'un ou l'autre jumeau) sont prometteuses. La perfusion artérielle inversée n'est pratiquée que chez les jumeaux présentant une fusion placentaire. En cas d'insuffisance cardiaque congestive (apparition d'un épanchement péricardique), une ponction hydropéricardique est réalisée; en cas de polyhydramnios, une amniocentèse thérapeutique est pratiquée. De plus, il est possible de réaliser une ligature des vaisseaux communicants du cordon ombilical ou leur coagulation au laser, sous contrôle endoscopique.

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