Écoulement prématuré du liquide amniotique

La rupture prématurée des membranes est une rupture spontanée avant le début du travail, entre 22 et 42 semaines de grossesse. L'incidence de la rupture prématurée des membranes varie de 10 à 15 % selon l'âge gestationnel.

Le liquide amniotique est un milieu biologiquement actif entourant le fœtus, intermédiaire entre celui-ci et le corps de la mère, qui remplit diverses fonctions tout au long de la grossesse et de l'accouchement. Sa quantité est normalement d'environ 600 ml; les fluctuations dépendent de l'âge gestationnel, de 300 ml (à 20 semaines) à 1 500 ml (à 40 semaines). À terme, le liquide amniotique est le produit de la sécrétion de l'épithélium amniotique, de la transsudation des vaisseaux de la membrane déciduale et du fonctionnement des reins fœtaux, excrété par les voies placentaire et paraplacentaire. En une heure, 200 à 300 ml de liquide amniotique sont remplacés, et le renouvellement complet prend 3 à 5 heures. De plus, le liquide amniotique est l'élément le plus important du système de défense, prévenant les effets mécaniques, chimiques et infectieux. Pendant la grossesse physiologique, le liquide amniotique reste stérile. Le liquide amniotique a une activité antimicrobienne en raison de la production d'interféron par les membranes fœtales, contient du lysozyme, des anticorps contre certains types de bactéries et de virus et des immunoglobulines.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Causes de la rupture prématurée des membranes

Il existe plusieurs causes à l’étiologie de la rupture prématurée des membranes:

• infection (amnionite, ervicite, vaginite à streptocoque ou autre étiologie);
• étirement excessif de l’utérus (polyhydramnios et/ou grossesse multiple);
• bassin étroit;
• extension insertion de la tête;
• présentation du siège;
• malposition;
• malformations fœtales;
• modifications structurelles des tissus (dues à une consommation insuffisante d’acide ascorbique et de microéléments, en particulier de cuivre);
• blessure.

Le facteur le plus fréquent est d'origine infectieuse. L'infection cervicale et vaginale ascendante entraîne la prolifération de bactéries sécrétant de la collagénase, ce qui réduit la résistance et l'élasticité des membranes fœtales.

Un lien direct a été établi entre l'apport en vitamine C et le degré de dégradation du collagène conduisant à la rupture prématurée des membranes. Un lien a été établi avec le taux de facteur insulinique dans les sécrétions vaginales, dont l'augmentation accroît fortement le risque de rupture prématurée des membranes. Sur cette base, le rôle de l'acide ascorbique, de l'α-tocophérol, du rétinol et du bêta-carotène dans la prévention de la rupture prématurée des membranes a été confirmé. De plus, il a été démontré que la résistance mécanique de la vessie fœtale dépend de la teneur en phospholipides tensioactifs (surfactant amniotique).

Avec le début du travail, l'activité bactéricide du liquide amniotique diminue; il peut retarder le développement des micro-organismes de seulement 3 à 12 heures et devient par la suite un terrain fertile pour leur reproduction.

Avec la rupture des membranes fœtales, le risque de pénétration de micro-organismes dans le liquide amniotique augmente considérablement jusqu'à l'accouchement. Si la période anhydre dure plus de 6 heures, 50 % des enfants naissent infectés; au-delà de 18 heures, la contamination du liquide amniotique augmente fortement. Le développement d'une chorioamnionite et de complications infectieuses post-partum est observé dans 10 à 15 % des cas, malgré les mesures préventives prises.

La complication la plus fréquente du travail avec rupture prématurée des membranes est la faiblesse du travail. La faiblesse primaire du travail est observée 5,7 fois plus souvent, et la faiblesse secondaire 4 fois plus souvent que le travail physiologique. Cela s'explique par l'absence d'augmentation de la concentration de prostaglandines après rupture prématurée des membranes, l'inhibition des processus de peroxydation lipidique, un manque d'ocytocine et une faible production de prostaglandines par les cellules choriales due à une production élevée de progestérone.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostic de la rupture prématurée des membranes

Lors de l'examen du col de l'utérus avec un miroir, on détecte visuellement le liquide amniotique s'écoulant du canal cervical. En cas de difficulté diagnostique, le liquide amniotique et l'urine, l'augmentation de la sécrétion de liquide amniotique et les glandes cervicales avant l'accouchement sont examinés de manière différentielle à l'aide d'un ou plusieurs des tests suivants:

• nitrazine. Quelques gouttes de liquide vaginal sont appliquées sur une bandelette de papier nitrazine. En présence de liquide amniotique, le papier devient bleu foncé;
• Test de la fougère: phénomène de formation d'un motif en forme de feuille de fougère (arborisation). Un coton-tige est utilisé pour prélever du matériel à l'orifice externe du canal cervical, puis une fine couche est appliquée sur une lame de verre propre, puis la préparation est séchée à l'air libre pendant 5 à 7 minutes. La préparation est examinée au microscope à faible grossissement. La détermination d'une cristallisation en forme de feuille de fougère ou d'une structure arborescente confirme la présence de liquide amniotique. La « feuille de fougère » formée lors de l'arborisation du liquide amniotique présente davantage de branches que lors de l'arborisation de la glaire cervicale. Le test de la fougère est considéré comme plus précis que le test à la nitrazine.
• cytologique. La détection de cellules du liquide amniotique dans un frottis vaginal donne moins de faux résultats que le test à la nitrazine et peut être le plus précis pour confirmer le diagnostic;
• Détermination du pH à l'aide d'une bandelette réactive. Le liquide amniotique a une réaction alcaline (pH 7,0-7,5) et le contenu vaginal est normalement acide (pH 4,0-4,4). Un coton-tige stérile est utilisé pour prélever du liquide amniotique à l'orifice externe du col de l'utérus et l'appliquer sur une bandelette réactive. Si la bandelette devient bleu-vert (pH 6,5) ou bleue (pH 7,0), cela indique la présence de liquide amniotique dans le liquide testé. Des résultats faussement positifs sont possibles en cas de contact du sang, de l'urine ou d'antiseptiques avec le liquide testé;
• Examen des frottis vaginaux selon la méthode de L.S. Zeyvang. 1 à 2 gouttes de contenu vaginal sont déposées sur une lame de verre, puis 1 à 2 gouttes d'une solution aqueuse d'éosine à 1 % sont ajoutées. L'examen est ensuite réalisé au microscope optique à faible grossissement. En cas de fuite de liquide amniotique, des amas de cellules anucléées non colorées de l'épiderme fœtal sont observés parmi les cellules épithéliales rose vif du contenu vaginal et les érythrocytes du liquide examiné, lesquels n'acceptent pas le colorant car ils sont recouverts de vernix caseosa.
• Échographie. Si une quantité suffisante de liquide amniotique est détectée, le diagnostic de rupture prématurée des membranes est discutable. En cas de détection d'un oligohydramnios et d'au moins un test positif au liquide amniotique, le diagnostic de rupture prématurée des membranes est posé.

Le travail spontané (sans tentative de déclenchement) au cours d'une grossesse à terme se développe chez 70 % des femmes enceintes dans les 24 heures suivant la détection de la rupture des membranes, et chez 90 % d'entre elles dans les 48 heures. Dans ces cas, en l'absence de manifestations cliniques d'infection et d'une antibioprophylaxie précoce, la prudence n'augmente pas la fréquence des complications purulentes-inflammatoires chez la mère et le nouveau-né.

[ 10 ], [ 11 ]

Prise en charge des femmes enceintes présentant une rupture prématurée des membranes

L'hospitalisation en hôpital obstétrical de niveau III est obligatoire de la 22e à la 34e semaine de grossesse. Avant le transfert d'une femme enceinte d'un hôpital obstétrical de niveaux I-II vers un établissement de niveau III, un examen obstétrical externe, un examen du col de l'utérus au miroir et une auscultation du rythme cardiaque fœtal sont pratiqués. Si une rupture prématurée des membranes est confirmée, il est nécessaire de commencer la prévention du syndrome de détresse respiratoire: de la dexaméthasone est administrée par voie intramusculaire à raison de 6 mg toutes les 12 heures, pour un traitement de 24 mg (A) ou de la bétaméthasone à raison de 12 mg toutes les 24 heures, pour un traitement de 24 mg (A).

À partir de la 35e semaine de grossesse, l'accouchement peut être réalisé dans des établissements de santé de niveau II, si nécessaire, en faisant appel à un consultant d'un établissement de santé dispensant des soins de niveau supérieur.

Les principales étapes de l'examen en milieu hospitalier lors d'une hospitalisation:

• établissement de l’âge gestationnel;
• détermination du moment approximatif de la rupture des membranes sur la base des données de l'anamnèse;
• diagnostic de la présence du travail à l’aide de méthodes d’examen externe;
• examen du col de l'utérus à l'aide de spéculums (l'examen vaginal n'est pas effectué en l'absence de travail et de contre-indications à la prise en charge expectative de la femme enceinte);
• confirmation du diagnostic par des méthodes de laboratoire dans les cas douteux;
• Échographie avec détermination du volume de liquide amniotique;
• examen bactérioscopique des pertes vaginales avec coloration de Gram des frottis.

Prise en charge des femmes enceintes présentant une rupture prématurée des membranes

En fonction de l'âge gestationnel, de la pathologie concomitante, de la situation obstétricale et des antécédents obstétrico-gynécologiques, une tactique de prise en charge individuelle est sélectionnée.

Dans tous les cas, la patiente et sa famille doivent recevoir des informations détaillées sur l'état de la femme enceinte et du fœtus, les avantages et les risques possibles de l'une ou l'autre méthode de gestion ultérieure de la grossesse, et obtenir le consentement écrit de la patiente.

Une prise en charge expectative (sans déclenchement du travail) peut être choisie:

• chez les femmes enceintes présentant un faible degré de risque périnatal et obstétrical prédit;
• si l’état du fœtus est satisfaisant;
• en l'absence de signes cliniques et biologiques de chorioamnionite (augmentation de la température corporelle au-dessus de 38 °C, odeur spécifique de liquide amniotique, fréquence cardiaque fœtale supérieure à 170 battements par minute; la présence de deux symptômes ou plus permet d'établir un diagnostic de chorioamnionite);
• en l'absence de complications après la rupture du liquide amniotique (prolapsus du cordon ombilical, décollement placentaire et présence d'autres indications d'accouchement urgent).

Si une approche attentiste est choisie, les mesures suivantes doivent être prises à l’hôpital obstétrical:

• mesurer la température corporelle d’une femme enceinte deux fois par jour;
• détermination du nombre de leucocytes dans le sang périphérique en fonction de l'évolution clinique, mais pas moins d'une fois par jour;
• examen bactérioscopique des pertes vaginales une fois tous les trois jours (avec comptage du nombre de leucocytes dans le frottis);
• surveillance de l'état du fœtus par auscultation deux fois par jour et, si nécessaire, enregistrement du CTG au moins une fois par jour à partir de la 32e semaine de grossesse;
• avertir la femme enceinte de la nécessité de réaliser de manière autonome un test de mouvements fœtaux et contacter le médecin de garde en cas de modification de l'activité motrice fœtale (trop lente ou trop vigoureuse);
• administration prophylactique de pénicillines semi-synthétiques ou de céphalosporines de deuxième génération à doses thérapeutiques moyennes dès l'hospitalisation pendant 5 à 7 jours en l'absence de signes d'infection chez la femme enceinte.

À 22-25 semaines de grossesse:

• la surveillance de l'état de la femme enceinte et du fœtus sans procéder à un examen obstétrical interne est effectuée dans les conditions d'un hôpital obstétrical du troisième niveau de soins médicaux;
• Thérapie antibactérienne dès l'hospitalisation à l'hôpital obstétrical.

À 26-34 semaines de grossesse:

• la surveillance de l'état de la femme enceinte et du fœtus sans procéder à un examen obstétrical interne est effectuée dans les conditions d'un hôpital obstétrical du troisième niveau de soins médicaux;
• thérapie antibactérienne dès l'hospitalisation à l'hôpital obstétrical;
• Prévention du syndrome de détresse respiratoire fœtale par administration intramusculaire de dexaméthasone à raison de 6 mg toutes les 12 heures (pour une cure de 24 mg) ou de bétaméthasone à raison de 12 mg toutes les 24 heures (pour une cure de 24 mg). Les cures de prévention répétées ne sont pas réalisées.

À 35-36 semaines de grossesse:

• des tactiques attentistes ou actives sont possibles;
• si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant et qu'il n'y a aucune indication d'accouchement opératoire, l'observation est effectuée sans examen obstétrical interne dans les établissements de santé de niveau II-III de soins médicaux;
• Le traitement antibactérien débute après 18 heures de période anhydre;
• si le travail spontané ne se développe pas dans les 24 heures, un examen obstétrical interne est effectué;
• avec un col de l'utérus mature, l'induction du travail commence le matin (pas avant 6h00) avec de l'ocytocine ou des irostaglandines;
• en cas de col de l'utérus immature, la préparation à l'accouchement est réalisée par administration intravaginale de prostaglandine E2;
• Si cela est indiqué, l'accouchement est réalisé par césarienne.

À 37-42 semaines de grossesse:

• si le travail spontané ne se développe pas dans les 24 heures, un examen obstétrical interne est effectué;
• avec un col de l'utérus mature, le travail est déclenché le matin (pas avant 6h00) avec de l'oxytopane ou de la prostaglandine E2;
• en cas de col de l'utérus immature, la préparation à l'accouchement est réalisée par administration intravaginale de prostaglandine E2;
• S'il y a des indications, l'accouchement est réalisé par césarienne.

Tactiques de prise en charge des femmes enceintes présentant des complications infectieuses

En cas de développement d'une chorioamnionite, l'interruption de grossesse est indiquée.

Dans le schéma thérapeutique, les céphalosporines de génération II-III et le métronidazole (ou l'ornidazole) sont prescrits 30 minutes avant l'administration des céphalosporines.

Le mode d’accouchement est déterminé par l’âge gestationnel, l’état de la femme enceinte et du fœtus, ainsi que la situation obstétricale.

En cas d'accouchement opératoire, une antibiothérapie intensive est administrée selon un schéma thérapeutique pendant au moins 7 jours.

Ainsi, la rupture prématurée des membranes s'accompagne d'un certain nombre de complications graves, ce qui nécessite une amélioration des tactiques de gestion du travail et de protection prénatale du fœtus dans cette pathologie, la prévention des maladies purulentes-inflammatoires chez la mère et le nouveau-né, ainsi qu'une attention particulière dans la gestion de la période néonatale précoce.

Code CIM-10

Selon la Classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10), le code de rupture prématurée des membranes est 042:

• 042.0 Rupture prématurée des membranes dans les 24 heures précédant le début du travail;
• 042 1 Rupture prématurée des membranes, début du travail après 24 heures de période anhydre;
• 042.2 Rupture prématurée des membranes, retard du travail associé au traitement;
• 042.9 Rupture prématurée des membranes, sans précision.