Accouchement naturel après une césarienne

La principale question qui intéresse les femmes qui ont donné naissance à leur premier enfant par incision utérine et extraction de l'enfant par cette incision est de savoir si un accouchement naturel est possible après une césarienne?

Les obstétriciens ne peuvent pas répondre immédiatement à cette question: ils doivent connaître les raisons précises pour lesquelles les accouchements antérieurs d'une femme ont nécessité une intervention chirurgicale. Autrement dit, seules des informations complètes sur les paramètres reproductifs de la patiente et ses antécédents obstétricaux peuvent permettre aux médecins d'estimer approximativement les chances de réussite d'un accouchement naturel après une césarienne.

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Raisons de l'impossibilité d'un accouchement naturel après une césarienne

Selon l'Organisation mondiale de la santé, le taux normal de césarienne se situe dans les 10 % de toutes les naissances, y compris les interventions chirurgicales d'urgence et programmées. Aux États-Unis, au moins 29 % des femmes accouchent par césarienne.

Rappelons que la nécessité d'une extraction chirurgicale d'urgence de l'enfant du ventre maternel est le plus souvent associée à des complications imprévues survenant pendant le travail déjà commencé. Parmi ces complications, les obstétriciens notent: des anomalies du travail (notamment une activité insuffisante ou un arrêt brutal des contractions); un décollement placentaire trop précoce; un risque de rupture utérine; et une hypoxie intra-utérine du fœtus.

En cas de césarienne d'urgence, une laparotomie médiane verticale de la paroi abdominale antérieure est réalisée (incision du pli sus-pubien à la région périombilicale), mais l'accès à l'utérus se fait par une incision horizontale dans son segment inférieur (sauf en cas de grossesse gémellaire ou de fixation anormale du placenta). Dans ce cas, le risque de rupture utérine lors des accouchements physiologiques ultérieurs est estimé à 6-12 %. En cas de césarienne programmée, l'incision est uniquement horizontale, ce qui réduit considérablement le risque de rupture utérine lors de futures grossesses et accouchements.

Les obstétriciens et les gynécologues considèrent que l’accouchement vaginal, c’est-à-dire naturel après une césarienne, est impossible pour les raisons suivantes:

• caractéristiques anatomiques (bassin ou vagin trop étroit);
• présentation anormale du fœtus (oblique, siège, pied);
• le placenta est situé dans le segment inférieur de l'utérus;
• gros fruit ou fruits multiples;
• naissance prématurée ou grossesse post-terme;
• la nécessité de déclencher le travail;
• détresse fœtale;
• la mère souffre d’une maladie cardiovasculaire, d’hypertension, de diabète, d’insuffisance rénale, d’une myopie sévère et d’un décollement de la rétine;
• kyste cervical;
• un virus de l'herpès actif a été détecté dans la région génitale;
• obésité chez les femmes enceintes;
• grossesse après 40 ans;
• moins de deux ans se sont écoulés depuis l'accouchement chirurgical.

L'accouchement naturel après césarienne est réussi si la femme a eu au moins un accouchement physiologique ou a déjà eu un tel accouchement après césarienne; si les raisons sous-jacentes à cette opération ne se répètent pas dans la grossesse en cours; la femme n'a pas de problèmes médicaux majeurs; la taille du fœtus et sa position sont normales.

Préparation à un accouchement naturel après une césarienne

Lorsqu'elle anticipe ou planifie la possibilité d'avoir des enfants après une intervention chirurgicale lors de l'accouchement, une femme doit savoir que la préparation à l'accouchement naturel après une césarienne comprend la détermination de l'état de la cicatrice sur l'utérus avant une nouvelle grossesse - un maximum de 1 à 1,5 an après l'accouchement abdominal.

À cette fin, une hystérographie (radiographie de l'utérus avec une substance radio-opaque) est prescrite, ainsi qu'une hystéroscopie (examen endoscopique de la cicatrice). Ceci est particulièrement important si la césarienne était corporelle (c'est-à-dire avec dissection longitudinale du péritoine et de l'utérus).

Si vous décidez d'accoucher naturellement après une césarienne, sachez que la surveillance d'un gynécologue, comprenant tous les examens et tests nécessaires, est obligatoire et implique un suivi médical de la grossesse dès les premiers jours. Les soins prénataux seront identiques à ceux de toute grossesse normale. Le corps de la femme enceinte se prépare à l'arrivée de l'enfant: sous l'influence de la relaxine, l'élasticité des fibres musculaires augmente, les ligaments de la symphyse pubienne se relâchent progressivement, les os du bassin divergent légèrement, etc.

Les médecins peuvent tirer une conclusion définitive à partir de la 36e semaine de gestation – après une échographie, qui vise à déterminer la taille du fœtus, sa position dans l’utérus, l’état du placenta et la cicatrice sur l’utérus.

Particularités de l'accouchement naturel après une césarienne

Les principales caractéristiques de l’accouchement naturel après une césarienne sont que le personnel médical accorde une attention accrue au processus et que le chirurgien et l’anesthésiste – en cas de complications imprévues – doivent être prêts à pratiquer une césarienne à tout moment.

Les principaux obstétriciens soulignent l’importance de laisser le travail se dérouler naturellement, malgré le processus potentiellement plus long de dilatation naturelle du canal génital pendant les contractions, et mettent en garde contre les dangers de leur stimulation.

Cependant, la plupart du temps, ces accouchements sont stimulés. Une amniotomie est d'abord pratiquée, c'est-à-dire que la poche des eaux est ouverte artificiellement. Cette procédure est censée favoriser l'activation du travail grâce à une irritation accrue des récepteurs utérins après le contact de la tête du fœtus avec eux.

Ensuite, pour augmenter les contractions utérines, des médicaments utérotoniques peuvent être utilisés: ocytocine, ergométrine (méthylergométrine), dinoprostone (dinoprost, misoprostol).

Des études menées par des obstétriciens occidentaux ont montré que les stimulants utérins à base de prostaglandines (Dinoprostone, etc.) ne doivent pas être utilisés lors d'un accouchement par voie basse après une césarienne, car cela augmente le risque de rupture utérine de 1 à 1,9 %. Les experts de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) estiment qu'en cas de travail faible en phase active, l'utilisation d'ocytocine est autorisée, même si, bien sûr, cela peut entraîner des conséquences indésirables.

La principale préoccupation des femmes ayant subi une césarienne lors de leur dernier accouchement est le risque que, lors d'un accouchement par voie basse, l'utérus ne résiste pas à la force des contractions de la couche musculaire et ne se rompe le long de la suture. En effet, ce risque existe et, selon l'ACOG, si la section était transversale et basse, la probabilité de rupture utérine lors d'un accouchement physiologique est de 0,2 à 1,5 % (environ une chance sur cinq cents).

Selon les statistiques de l’OMS, l’accouchement naturel après une césarienne réussit dans 7 à 9 cas sur 10.

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