La valeur de l'évaluation complète du fœtus pendant l'accouchement

Chez les femmes à haut risque qui accouchent, il est nécessaire de procéder à une évaluation complète de l'état du fœtus à l'aide d'une cardiotocographie, d'une amnioscopie, de la détermination de la nature du travail à l'aide d'une hystérographie externe et interne, de la détermination de l'équilibre acido-basique du fœtus et de la femme en travail, et de la détermination du pH du liquide amniotique.

Dans ce cas, une amnioscopie et un enregistrement de l'activité cardiaque fœtale sont réalisés pour établir un diagnostic préliminaire, tandis que la détermination du pH du sang de la présentation fœtale et du liquide amniotique permet un diagnostic différentiel précis. Szanto, Baiflai et Kovacs (1993) estiment que la détermination du pH du sang du fœtus et du nouveau-né ouvre de nouvelles perspectives en obstétrique. Pendant le travail, la surveillance du pH du sang fœtal permet de prévenir les complications. Après le travail, la détermination du pH du sang fœtal permet un diagnostic précoce de l'acidose fœtale et la mise en place rapide d'un traitement intensif.

Toutes les méthodes d'évaluation de l'état du fœtus, à l'exception de la pH-métrie du liquide amniotique et de la cardiotocographie, sont fiables sur une courte période de temps, par exemple, le test de Saling ne dépasse pas 30 minutes, c'est-à-dire qu'il n'y a aucune possibilité de pronostic à long terme.

Justification du concept d'observation complexe (intensive) pendant le travail. L'accouchement représente un lourd fardeau pour la mère et le fœtus, même s'il s'agit d'un processus physiologique. Lorsque le travail survient chez des femmes appartenant à des groupes à haut risque, dont le fœtus est dans un état critique, une observation intensive devient d'autant plus importante, car l'accouchement peut avoir un effet pronostique défavorable sur le fœtus. Par conséquent, un diagnostic précoce des états critiques du fœtus est nécessaire. Outre une surveillance intensive du fœtus, il est essentiel de choisir la méthode d'accouchement afin de mener le travail à terme le plus soigneusement et le plus rapidement possible.

Actuellement, il paraît évident que les méthodes d'observation classiques (auscultation du fœtus au stéthoscope obstétrical, surveillance de l'apparition de méconium dans le liquide amniotique, détermination de la tumeur à la naissance, etc.) sont insuffisantes pour refléter avec précision l'état du fœtus pendant le travail.

Il est à noter que le sang peut être prélevé sur la peau de la tête du fœtus pendant le travail non seulement pour déterminer les principaux paramètres de l'équilibre acido-basique, mais également pour des analyses effectuées à l'aide d'autres méthodes microstructurales:

• si une anémie fœtale est suspectée, une étude de l'hématocrite, de l'hémoglobine et du nombre de globules rouges est réalisée;
• en cas de lésion fœtale due à une incompatibilité du facteur Rh, le groupe sanguin fœtal est déterminé et une réaction de Coombs directe est réalisée;
• Si la mère est diabétique, le taux de sucre dans le sang du fœtus est déterminé.

Pour déterminer l'état du fœtus pendant le travail, les résultats d'une analyse sanguine de la tête du fœtus sont d'une importance cruciale. L'acidose peut être détectée à tout stade du travail grâce aux résultats d'une analyse sanguine de la tête du fœtus.

En cas de surveillance complexe, qui comprend des méthodes matérielles, un certain équipement technique de la maternité et une formation appropriée des médecins et des sages-femmes sont nécessaires pour déchiffrer les données des cardiogrammes, prélever du sang de la peau de la tête (test de Zaling), déterminer le pH du liquide amniotique, etc.

Une surveillance intensive doit être effectuée principalement chez les femmes à haut risque en travail, c'est-à-dire en cas de grossesse compliquée, de maladies extragénitales, notamment de diabète sucré, de présence de méconium dans le liquide amniotique, chez les primipares âgées, en cas de travail anormal ou de courbes KIT pathologiques. Une attention particulière doit être portée aux femmes enceintes et en travail en cas d'interruption prématurée de grossesse dans l'intérêt du fœtus, car, en cas de situation menaçante pour le fœtus, il est nécessaire de déclencher le travail, souvent avec rupture de la poche des eaux, et d'administrer des agents ocytotiques, qui peuvent aggraver l'état du fœtus. Par conséquent, une détermination correcte du degré d'hypoxie fœtale permet de choisir la méthode de gestion du travail la plus rationnelle.

L'approche globale suivante est utilisée pour évaluer l'état du fœtus et décider des tactiques les plus rationnelles pour gérer le travail:

1. Lorsqu'une femme en travail appartenant à un groupe à haut risque est admise, une cardiotocographie est réalisée pour détecter des signes de dysfonctionnement fœtal.
2. Une amnioscopie, ou évaluation visuelle de la couleur du liquide amniotique, est réalisée. Dans ce cas, nous considérons qu'il est important de la réaliser après une cardiotocographie, car l'introduction de miroirs ou d'une sonde peut modifier temporairement la nature de l'activité cardiaque fœtale. En cas de présence de méconium dans le liquide amniotique, la vessie fœtale est ouverte pour réaliser la troisième étape, celle de la détermination de l'équilibre acido-basique du sang fœtal. Si l'eau est claire et que les données de la cardiotocographie révèlent des troubles mineurs de l'activité vitale du fœtus, la vessie fœtale n'est pas ouverte.
3. Ensuite, l'équilibre acido-basique du sang fœtal est déterminé - le test de Zaling, et si les indicateurs ne nécessitent pas d'accouchement urgent, la quatrième étape est réalisée - la détermination du pH du liquide amniotique.
4. Le capteur du dispositif Express est inséré derrière la tête du fœtus et, si la surveillance du pH du liquide amniotique est favorable, la prise en charge conservatrice du travail est poursuivie avec un suivi continu des fluctuations intrahoraires du pH du liquide amniotique. Si l'acidose augmente selon les données de surveillance du pH ou si les fluctuations intrahoraires s'aggravent, le test de Zaling est répété.

Une approche intégrée du diagnostic de l’état du fœtus permet un diagnostic fiable des premiers signes d’hypoxie, la surveillance de l’état du fœtus pendant le travail, le traitement rapide de l’hypoxie, la détermination des indications d’un accouchement chirurgical et la contribution à la naissance d’un enfant en bonne santé.

Le sexe du fœtus comme facteur de risque. Une méthode permettant de déterminer le sexe du fœtus pendant le travail a été développée. Les circonstances suivantes ont servi de base à son développement. Le sexe du fœtus en tant que facteur génétique influençant la mortalité périnatale n'a pas encore été étudié systématiquement. Il est donc nécessaire de clarifier les points suivants:

• évaluer l’impact du sexe du fœtus sur la mortalité en période périnatale;
• développer des méthodes cytogénétiques adéquates pour déterminer le sexe du fœtus lors de l’accouchement;
• déterminer le sexe du fœtus dans des conditions cliniques lors de diverses complications de la grossesse et de l'accouchement et clarifier son rôle dans le choix du mode d'accouchement.

L'analyse mathématique de 11 500 enfants décédés en période périnatale a montré que la mortalité fœtale prénatale ne dépend pas du sexe, mais qu'une corrélation croissante entre la mortalité et le sexe est observée dès la naissance et au cours des six premiers jours de vie, atteignant 15 %. Cette corrélation est observée quel que soit le nombre d'enfants décédés en période périnatale. La proportion de garçons décédés n'augmente significativement qu'à l'accouchement et pendant la période postnatale.

Une méthode adaptée aux conditions cliniques a été développée pour déterminer le sexe du fœtus à partir de la teneur en chromatine X et Y des cellules de la membrane amniotique. L'étude de la chromatine X et Y a été réalisée dans les noyaux de cellules de préparations natives de liquide amniotique. L'analyse de la teneur en chromatine X et Y des cellules de la membrane amniotique a permis de déterminer correctement le sexe du fœtus dans 97,4 % des cas, et dans 90 % des cas lors de l'examen du liquide amniotique.

Tous les cas de détermination erronée du sexe fœtal concernaient des grossesses avec des fœtus de sexe masculin et étaient caractérisés par l'absence ou la sous-estimation des valeurs de chromatine Y, les valeurs de chromatine X correspondant au sexe féminin. Ainsi, la méthode proposée pour l'étude des membranes amniotiques permet une grande précision dans la détermination du sexe du fœtus pendant le travail. Les fœtus de sexe masculin sont moins résistants aux facteurs de stress du travail.

Ainsi, la détermination intranatale du sexe du fœtus à l'aide de microbiopsies du tissu de la membrane amniotique et d'un examen microscopique ultérieur de la chromatine X et Y a permis d'établir correctement le sexe dans 97 % des cas.