Hémorroïdes externes pendant la grossesse

Les hémorroïdes externes pendant la grossesse constituent un problème fréquent et presque toujours traitable. La plupart des cas sont traités avec succès par des méthodes conservatrices: modifications de l’alimentation et du transit intestinal, bains de siège, traitements topiques et antalgiques adaptés. La thrombose aiguë des hémorroïdes externes nécessite une prise en charge rapide: selon sa gravité, des mesures conservatrices ou une intervention chirurgicale mineure en urgence (extraction du thrombus) sont possibles. La décision doit reposer sur le tableau clinique, l’âge gestationnel et une concertation multidisciplinaire avec l’obstétricien. [1]

Que sont les hémorroïdes externes et pourquoi apparaissent-elles pendant la grossesse?

Les hémorroïdes externes sont des plexus vasculaires dilatés situés dans la région anale et recouverts de peau; la thrombose de ces nodules entraîne un infarctus douloureux (hémorroïde externe thrombosée). Pendant la grossesse, le risque de développer ou d’aggraver des hémorroïdes augmente en raison des modifications hormonales (relaxation veineuse sous l’influence de la progestérone), de l’augmentation de la pression intrathoracique et intra-abdominale due à la croissance utérine et de la constipation. [2]

Parmi les autres facteurs de risque, on peut citer les efforts de poussée persistants lors de la défécation, la sédentarité, l'augmentation de la pression veineuse pelvienne, les grossesses multiples et les antécédents d'hémorroïdes lors de grossesses ou d'accouchements antérieurs. Le tabagisme et l'obésité augmentent également la probabilité d'apparition des symptômes. [3]

L’évolution naturelle de la grossesse est favorable pour la plupart des femmes: après l’accouchement, de nombreux symptômes s’atténuent ou disparaissent. Cependant, une thrombose aiguë d’un ganglion externe (douleur intense et soudaine, gonflement, cyanose), des saignements et des protrusions importantes et persistantes nécessitant un examen requièrent une attention particulière. [4]

Le message clé pour le clinicien est de ne pas essayer de « tout traiter soi-même » – d’abord évaluer la source de la douleur/du saignement, exclure une fissure anale, une infection, d’autres causes de saignement et proposer des mesures simples fondées sur des preuves pour soulager l’affection. [5]

Tableau 1 - Causes et facteurs de risque des hémorroïdes externes pendant la grossesse

Facteur	Quel est son impact?
Changements hormonaux (progestérone)	Dilatation veineuse et relâchement de la paroi veineuse. [6]
Constipation et efforts de poussée	Augmentation mécanique de la pression dans la région anorectale. [7]
Croissance utérine, grossesse multiple	Compression des veines pelviennes, augmentation de la pression veineuse. [8]
Antécédents d'hémorroïdes	Tendance à la rechute lors d'une nouvelle grossesse. [9]

Tableau clinique: comment reconnaître les hémorroïdes externes et éviter les erreurs de diagnostic.

Les symptômes typiques des hémorroïdes externes comprennent une sensation de grosseur à l'anus, une gêne en position assise, une douleur locale lors des frottements et de la défécation, ainsi que d'éventuelles démangeaisons et des écoulements muqueux. Les saignements dus aux hémorroïdes externes sont généralement moins importants que ceux des hémorroïdes internes, mais ils surviennent. [10]

La thrombose externe se manifeste par une douleur soudaine et intense, une tension tissulaire localisée et une formation conique bleu-violacée, sensible au toucher. En cas de suspicion de thrombose, il est important d'évaluer l'intensité de la douleur, la présence de fièvre et la progression du thrombus. Ceci permettra de déterminer si un traitement conservateur est suffisant ou si une incision/ablation du thrombus est nécessaire. [11]

Le diagnostic différentiel inclut la fissure anale, les lipomes, les abcès péri-anaux et les tumeurs. En cas de signes d'infection systémique, de fièvre, d'augmentation rapide du gonflement ou de saignements importants, une évaluation urgente en personne est nécessaire. [12]

Lors d'un examen par un médecin, un examen visuel en position genou-coude ou latérale gauche est souvent suffisant; en cas de doute, une anuscopie/proctoscopie après l'accouchement ou selon les indications; les examens instrumentaux sont rarement nécessaires dans les cas ordinaires. [13]

Tableau 2 - Signes nécessitant une évaluation urgente

Signe	Pourquoi est-ce alarmant?
Douleur locale intense et soudaine et ganglion bleuté	Thrombose probable – nécessite une évaluation. [14]
Forte fièvre, œdème sévère	Infection ou abcès possible - urgent. [15]
Hémorragie grave, instabilité hémodynamique	Assistance urgente requise. [16]
Symptômes qui ne disparaissent pas avec un traitement conservateur	Discussion des stratégies à adopter avec un proctologue. [17]

Premiers pas fiables et sûrs: traitement conservateur, efficacité prouvée

Le traitement de première intention repose sur des mesures non médicamenteuses: augmentation de la consommation de fibres (légumes, fruits, céréales complètes), hydratation suffisante, activité physique régulière selon la tolérance et limitation de la position assise prolongée. Ces mesures réduisent la constipation et les efforts de défécation, facteurs préventifs et thérapeutiques essentiels. [18]

Les bains de siège chauds de 10 à 15 minutes, 2 à 3 fois par jour et après chaque selle, constituent une méthode simple et sûre pour soulager la douleur et les spasmes du sphincter anal; des données cliniques confirment leurs bienfaits chez la femme enceinte. L’application de compresses froides pendant la phase aiguë réduit l’enflure et la douleur. [19]

Les émollients fécaux et les laxatifs osmotiques (par exemple, le macrogol) sont utilisés pour prévenir les efforts de défécation; ces produits sont généralement sans danger pendant la grossesse, mais il est conseillé de consulter votre obstétricien avant de les utiliser. Des anesthésiques locaux et des crèmes/suppositoires doux à effet apaisant peuvent être utilisés brièvement pour soulager les symptômes, après consultation de votre médecin ou de votre pharmacien. [20]

Les analgésiques (paracétamol) sont utilisés pour soulager la douleur; les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont généralement évités au cours du troisième trimestre. L’utilisation de veinotoniques et de médicaments phlébotropes pendant la grossesse fait l’objet de discussions locales et nécessite une évaluation du rapport bénéfice/risque ainsi que des recommandations locales. [21]

Tableau 3 - Mesures conservatrices: lesquelles utiliser et pourquoi

Mesure	Mécanisme et avantages
Aliments riches en fibres + liquides	Réduit la dureté des selles et les efforts de défécation. [22]
Bain de siège de 10 à 15 minutes, 2 à 3 fois par jour	Il détend le sphincter, améliore la circulation sanguine et réduit la douleur. [23]
Émollients fécaux (macrogol)	Prévient la constipation; sans danger en pratique clinique. [24]
Anesthésiques locaux légers/crèmes	Soulage rapidement la douleur; utiliser en cures courtes comme recommandé. [25]

Thrombose veineuse externe aiguë: quand une intervention est-elle nécessaire et quelles sont les options disponibles?

La thrombose d'une hémorroïde externe est une cause fréquente de douleurs anales urgentes pendant la grossesse. Si la thrombose est petite, les symptômes récents et la douleur supportable, un traitement conservateur peut être tenté: application de froid, bains de siège, analgésiques, laxatifs et surveillance pendant 48 à 72 heures; de nombreuses patientes constatent un soulagement. [26]

En cas de douleur intense, de caillot volumineux, de peau tendue et d’absence de soulagement malgré les traitements conservateurs, une thrombectomie d’urgence ou une petite incision chirurgicale avec évacuation du caillot sous anesthésie locale est indiquée. Les recommandations cliniques considèrent cette méthode comme efficace et sûre lorsqu’elle est utilisée correctement, y compris chez la femme enceinte si nécessaire. [27]

L’ablation chirurgicale du thrombus soulage rapidement la douleur et accélère la guérison; toutefois, cette méthode comporte des risques locaux (saignement, récidive et cicatrisation). Lors de la discussion des options, l’âge gestationnel, l’état général et les préférences de la patiente sont pris en compte. La décision est prise en concertation avec l’obstétricien et, si possible, un proctologue. [28]

Important: La planification d’une excision ganglionnaire « assez agressive » pendant la grossesse n’est pas recommandée sans indications claires; les interventions électrochirurgicales ou extensives sont généralement reportées à la période post-partum si la situation clinique le permet. [29]

Tableau 4 - Thrombose ganglionnaire externe: traitement conservateur versus chirurgical

Paramètre	prudemment	Thrombectomie d'urgence
Délai avant le soulagement de la douleur	Généralement 48 à 72 heures	Jeûne (heures) - soulagement significatif. [30]
Risque de rechute	Plus haut	Ci-dessous, lorsque c'est fait correctement. [31]
Risques	Moins d'intervention, mais des douleurs à long terme	Les complications liées aux plaies, les saignements, nécessitent une expertise. [32]
Grossesse	Une approche conservatrice est souvent privilégiée.	Pour les douleurs réfractaires - acceptable et efficace. [33]

Médicaments: Quels médicaments sont sans danger pendant la grossesse?

La liste des agents sûrs et efficaces est limitée. Le paracétamol est l'analgésique oral de première intention pendant la grossesse lorsque le contrôle de la douleur est nécessaire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être évités au cours du troisième trimestre et utilisés avec prudence au cours des premier et deuxième trimestres. [34]

Les traitements topiques (crèmes hydratantes, crèmes barrières, anesthésiques légers) sont généralement sûrs, mais une consultation médicale est nécessaire avant d’utiliser des médicaments phlébotropes et des pommades à base de corticostéroïdes puissants. L’auto-administration de corticostéroïdes puissants dans la région anale sans surveillance est également déconseillée. [35]

Les analgésiques opioïdes ne sont prescrits qu’en cas de douleur intense et lorsque cela est strictement nécessaire, sous étroite surveillance, en tenant compte des effets sur le fœtus et l’allaitement. Lors de la planification d’interventions chirurgicales, une coordination avec un anesthésiste est indispensable. [36]

Vérifiez toujours les recommandations médicamenteuses auprès des directives obstétricales locales et de votre pharmacien; de nombreuses directives régionales (NHS, SPS) soulignent l’intérêt des mesures non médicamenteuses et la prudence lors de la prescription de médicaments systémiques. [37]

Tableau 5 - Médicaments et recommandations de sécurité pendant la grossesse

Médicament/groupe	Référence de sécurité
Paracétamol (acétaminophène)	Généralement sans danger en cas de besoin.[38]
AINS (par exemple l'ibuprofène)	À éviter au cours du troisième trimestre; à utiliser avec prudence au cours des premier et deuxième trimestres. [39]
Crèmes topiques/analgésiques	Généralement sans danger pour une utilisation à court terme, comme recommandé.[40]
Opioïdes	Uniquement en cas de douleur intense sous observation. [41]

Prévention et soins post-partum: conseils pratiques et concrets pour les femmes

La prévention est plus importante que le traitement: maintenez un transit intestinal régulier, évitez de rester assis trop longtemps, utilisez des oreillers confortables, surélevez vos jambes en position assise et pratiquez une activité physique légère, sauf contre-indication. Pendant la grossesse, la planification des repas et la gestion de la prise de poids gestationnelle peuvent contribuer à réduire le risque. [42]

Après l'accouchement, la plupart des symptômes des hémorroïdes externes s'atténuent, mais si les symptômes persistent après 6 à 8 semaines, une réévaluation et, si nécessaire, un traitement proctologique (par exemple, des procédures minimalement invasives ou une chirurgie élective) sont indiqués.[43]

Pendant l’allaitement, les méthodes non médicamenteuses et les remèdes locaux sans danger sont préférables; de nombreux médicaments systémiques sont compatibles avec l’allaitement, mais chaque prescription doit être approuvée par un pédiatre et un obstétricien. [44]

Rôle de l'équipe: L'obstétricien, le médecin de famille et, si nécessaire, un proctologue doivent s'entendre sur un plan de soins, fournir des instructions écrites pour les soins de la plaie après l'incision/thrombectomie et assurer l'accès aux soins d'urgence en cas de complications.[45]

Tableau 6 - Plan de surveillance post-partum et recommandations

Situation	Recommandations
Amélioration des symptômes post-partum	Observation, régime alimentaire, activité physique. [46]
Les symptômes persistent pendant plus de 6 à 8 semaines	Consultation chez le proctologue, examen, traitement planifié. [47]
Après thrombectomie	Instructions de soins des plaies, contrôle de la douleur, avertissement des signes d'infection.[48]
Lactation	On privilégie les méthodes non médicamenteuses; les médicaments sont utilisés selon les indications et en tenant compte de la compatibilité. [49]

Quand faut-il orienter le patient vers un spécialiste et de quoi faut-il aborder lors du rendez-vous?

L’orientation vers un proctologue/chirurgien est indiquée dans les cas suivants: symptômes persistants, récidives fréquentes, nodules volumineux ou prolabés, complications suspectées (perforation, abcès), incapacité à contrôler la douleur par des traitements conservateurs ou saignements prolongés. La décision d’intervenir est planifiée et multidisciplinaire. [50]

Lors de l’orientation d’un patient vers un spécialiste, veuillez lui fournir les informations suivantes: durée des symptômes, antécédents d’épisodes similaires, traitement en cours, âge gestationnel, antécédents obstétricaux (le cas échéant) et présence de comorbidités (diabète, troubles de la coagulation). Ces informations permettront d’accélérer la prise de décision. [51]

En cas d’urgence (thrombose sévère avec douleur intense et réfractaire, hémorragie massive, suspicion d’abcès), une intervention chirurgicale urgente et une coordination avec le service d’obstétrique sont recommandées. La plupart des interventions programmées sont reportées après l’accouchement, sauf en cas de danger pour la mère ou le fœtus. [52]

Lors du rendez-vous, le délai prévu pour le soulagement avec un traitement conservateur, les risques et les avantages de l'approche chirurgicale, les options de soulagement de la douleur et le plan de soins postopératoires sont discutés, le tout de manière transparente et documentée. [53]

En bref, conclusions: ce qu’il est important de retenir pour le patient et le médecin.

1. Les hémorroïdes externes pendant la grossesse sont un symptôme courant et généralement réversible; les mesures initiales comprennent un régime riche en fibres, des émollients fécaux, des bains de siège et un soulagement adéquat de la douleur. [54]
2. Une thrombose aiguë d'un ganglion externe peut nécessiter une évaluation urgente: un traitement conservateur est d'abord tenté pendant 48 à 72 heures; si celui-ci est inefficace ou si la douleur est très intense, une thrombectomie est indiquée. [55]
3. La plupart des interventions chirurgicales sont reportées après l'accouchement si cela ne présente aucun risque; cependant, en cas d'urgence, la chirurgie est acceptable et efficace. [56]
4. La coordination entre l’obstétricien, le médecin de famille et le proctologue est essentielle à une prise en charge sûre et efficace. La patiente reçoit des instructions de soins claires et est informée des signes d’alerte nécessitant une attention médicale immédiate. [57]