Tests hormonaux pour les fausses couches

Le but des études hormonales chez les patientes souffrant de fausses couches habituelles est de déterminer les causes de la formation de fausses couches habituelles, la gravité des troubles hormonaux afin de sélectionner un traitement adéquat.

Compte tenu des changements significatifs dans les niveaux d’hormones sexuelles au cours des phases du cycle, nous avons mené les études les jours 7 à 8 de la phase I du cycle et les jours 21 à 23 du cycle (4e jour de l’augmentation de la température basale).

La production d'estradiol se caractérise par une augmentation biphasique de sa concentration sanguine au cours du cycle menstruel. Au début de la phase folliculaire, la concentration d'estradiol ne dépasse pas 367 nmol/l (100 pg/ml). Son augmentation maximale est observée à la veille de l'ovulation, ce qui témoigne de l'activité fonctionnelle du follicule mature. Les jours suivants, la concentration d'estradiol diminue à 422,0 nmol/l (115 pg/ml); en phase lutéale, la concentration d'estradiol augmente progressivement jusqu'à atteindre des valeurs légèrement inférieures à celles observées à la veille de l'ovulation.

La deuxième augmentation de la concentration d'estradiol, observée entre le 21e et le 22e jour du cycle, reflète l'activité hormonale du corps jaune en développement de l'ovaire. À la veille des règles, la concentration d'estradiol chute au niveau caractéristique de la phase folliculaire précoce du cycle.

La teneur en progestérone durant la phase folliculaire du cycle ne dépasse pas 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). La première augmentation significative du taux de progestérone, atteignant 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml), est observée pendant l'ovulation. Au cours des jours suivants, en début de phase lutéale, la concentration de progestérone augmente continuellement, atteignant sa valeur maximale vers le milieu de la phase lutéale, puis diminue progressivement jusqu'aux règles.

Un taux de progestérone plasmatique de 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) au cours de la deuxième phase du cycle indique l'ovulation, mais seul un taux supérieur à 31,8 nmol/l (10 ng/ml) indique une fonction complète du corps jaune. Un taux de progestérone inférieur à 31,8 nmol/l au milieu de la phase lutéale indique une phase lutéale incomplète. Cependant, en cas de faible taux de progestérone dans le sang périphérique, une biopsie endométriale réalisée à ce moment-là indique souvent une transformation sécrétoire normale de l'endomètre. Les chercheurs expliquent cette situation par le fait que la progestérone est sécrétée de manière pulsée et que son taux dans le sang périphérique ne correspond pas à son taux dans l'endomètre. De plus, les taux de progestérone dans le sang périphérique des femmes ayant une fonction reproductive normale et des patientes ayant subi une fausse couche coïncident dans une large mesure.

Si l'on suspecte une phase lutéale incomplète, il est nécessaire d'en déterminer la cause. À cette fin, un bilan hormonal est réalisé afin d'exclure une hyperandrogénie.

Pour détecter l'hyperandrogénie, on mesure le taux de cortisol plasmatique, les taux de DHEAS, de 17-hydroxyprogestérone, de testostérone et de prolactine. Ces examens sont nécessaires en cas d'hirsutisme et d'autres signes de virilisation, de règles irrégulières, de cycles longs, d'oligoménorrhée, d'antécédents de grossesses non évolutives, de mort fœtale in utero d'origine inconnue ou de grossesses rares.

Il est à noter que le taux de cortisol le plus élevé est observé tôt le matin; il faut en tenir compte lors de la prescription de glucocorticoïdes. Si une diminution du taux d'androgènes est nécessaire en cas de dysfonctionnement du cortex surrénalien, il est conseillé de prescrire les glucocorticoïdes le soir afin que leur pic d'action coïncide avec le pic de sécrétion de cortisol. Si les glucocorticoïdes sont prescrits pour des maladies auto-immunes et qu'il n'est pas nécessaire de diminuer la production d'androgènes, il est préférable de les prescrire le matin, leur action se produisant avec moins d'effets secondaires.

Pour détecter une hyperandrogénie surrénalienne, on mesure les taux de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) et de 17-hydroxyprogestérone (17OP). Pour détecter une hyperandrogénie ovarienne, on mesure le taux de testostérone. S'il est impossible de déterminer les taux d'androgènes dans le sang, on peut mesurer l'excrétion urinaire de 17KS. Lors de l'interprétation des résultats, il est nécessaire de comparer les données obtenues aux paramètres standards du laboratoire concerné. Lors de la détermination des paramètres de 17KS, il est nécessaire de rappeler à la patiente la procédure de recueil d'urine quotidien et la nécessité de suivre un régime alimentaire excluant tout aliment rouge-orange pendant les 3 jours précédant le test.

Lors de la détermination de valeurs de 17KS supérieures à la norme chez les femmes ayant subi une fausse couche, il est nécessaire de réaliser un test à la dexaméthasone pour le diagnostic différentiel d'une hyperandrogénie ovarienne ou surrénalienne. Ce test repose sur le fait que l'administration de glucocorticoïdes (prednisolone, dexaméthasone), qui inhibent la sécrétion d'ACTH, entraîne une diminution rapide et significative de l'excrétion urinaire de 17KS en cas d'hyperandrogénie surrénalienne. Étant donné que les femmes ayant subi une fausse couche ont un cycle biphasique et que le taux de progestérone varie considérablement selon la phase du cycle, le test à la dexaméthasone doit être réalisé au milieu de la phase I, c'est-à-dire entre les jours 5 et 7 du cycle, lorsque l'hyperandrogénie surrénalienne est principalement détectée. Deux tests sont utilisés: un petit test et un grand test. Pour un petit test, la dexaméthasone est prescrite à la dose de 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 3 jours. Trois jours avant le test et le 2e-3e jour après l'administration de dexaméthasone, l'excrétion quotidienne de 17KS est déterminée.

Le test majeur consiste à prescrire de la dexaméthasone à raison de 2 mg toutes les 6 heures pendant 3 jours (8 mg/jour). La procédure est identique à celle du test mineur. Un test positif à la dexaméthasone se traduit par une diminution de la concentration en 17KS de plus de 2 fois (50 % ou plus) par rapport à la valeur initiale, ce qui est observé dans le syndrome adrénogénital.

En cas de test positif, la dernière dose du médicament reste inchangée jusqu'à la mesure du taux de 17KS le 22e jour du cycle et le 7e jour du cycle menstruel suivant. Après le test, la dose finale du médicament est déterminée pour normaliser le taux de 17KS ou son administration est interrompue. Sous l'influence du test en cas d'hyperandrogénie ovarienne ou de syndrome de Cushing, le taux de 17KS ne diminue pratiquement pas, voire de manière négligeable. Il convient de rappeler que les fausses couches se caractérisent par des formes latentes d'hyperandrogénie, avec des manifestations cliniques légères en dehors de la grossesse, avec un taux de 17KS normal, ce qui complique le diagnostic. Pour déterminer la capacité de réserve des glandes surrénales et la nature de leur dysfonctionnement, un test à l'ACTH à libération prolongée (Synacte-dépôt 40 mg) est réalisé en début de phase folliculaire du cycle. En réponse à la stimulation par l'ACTH chez les patients présentant des formes légères d'hyperandrogénie d'origine surrénalienne, on observe une augmentation inadéquate de l'excrétion d'androgènes: 17KS en moyenne de 100 %, DHEA de 190 % et prégnanetriol de 160 %.

Chez les femmes en bonne santé du groupe témoin, une augmentation de 46 % des taux de 17KS, de 72 % de DHEA et de 54 % de prégnanétriol a été observée. Ainsi, l'excès d'androgènes chez les femmes présentant une insuffisance enzymatique des glandes surrénales est différent et dépend du degré d'expression et du type de déficit enzymatique. Chez les patientes atteintes de formes classiques de syndrome adrénogénital, on observe un déficit enzymatique, tandis que dans les formes latentes, la synthèse du cortisol est, dans une moindre mesure, bloquée et peut être détectée par une réponse inadéquate à la stimulation par l'ACTH. Une augmentation du taux d'androgènes peut être due à une production excessive d'androgènes et à une altération de leur métabolisme et de leur liaison en périphérie. Les syndromes classiques sont caractérisés par une sécrétion excessive d'androgènes actifs. Dans les formes latentes et mixtes, les niveaux excessifs d'androgènes sont souvent causés par des changements dans le métabolisme, l'influence de divers facteurs sur l'activité des systèmes enzymatiques, ce qui provoque la manifestation d'un tableau clinique atypique et complique le diagnostic et le traitement.

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