Entérocolite intestinale chez le nouveau-né: nécrosante, ulcéreuse

L'entérocolite chez le nouveau-né est rare, mais ses complications sont très graves et l'enfant peut en souffrir toute sa vie. Il est essentiel de connaître les principales causes de la maladie et de la prévenir. Le traitement de cette pathologie comprend plusieurs étapes et implique l'adaptation future du régime alimentaire de l'enfant.

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Épidémiologie

Les statistiques sur la prévalence de l'entérocolite chez les nouveau-nés indiquent que cette pathologie touche moins de 2 % des bébés nés à terme et en bonne santé, mais plus de 95 % des cas concernent des prématurés de faible poids ou de poids extrêmement faible. La prématurité et le poids jouent tous deux un rôle important dans le développement de l'entérocolite, car plus ces indicateurs sont faibles, plus les bébés développent fréquemment des lésions intestinales. Parmi les enfants admis en unité de soins intensifs, environ 7 % peuvent développer ultérieurement une entérocolite.

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Causes entérocolite chez les nouveau-nés.

Les causes de l'entérocolite chez le nouveau-né ne se limitent pas à quelques facteurs, mais sont constamment associées à la pathogénèse de la maladie. La cause la plus importante est la prolifération intestinale de micro-organismes pathogènes. En conditions normales, l'intestin d'un nouveau-né en bonne santé commence à être colonisé par des micro-organismes quelques heures après la naissance. Lorsqu'un enfant naît en bonne santé, il est placé sur le ventre de sa mère pour entrer en contact avec sa peau. Ce moment est crucial, car il favorise la colonisation de la peau et des muqueuses par une flore bénéfique. Sur la peau de la mère se trouvent des bactéries familières à l'enfant, qui contribuent à la colonisation non seulement de la peau, mais aussi des intestins. Ces bactéries pénètrent dans l'intestin et sont les premières à le coloniser. Au cours des premiers jours, des micro-organismes cocciques sont détectés chez l'enfant en petites quantités. Dès le troisième jour, avec le début de l'allaitement, des lactobacilles et des bifidobacterium apparaissent dans l'intestin. Chez les prématurés, ces phases de colonisation sont perturbées. Parallèlement, de nombreux micro-organismes pathogènes apparaissent dans les intestins. Ils proviennent du liquide amniotique, de l'environnement extérieur, mais aussi du contact avec les instruments médicaux et la flore hospitalière. Progressivement, ces micro-organismes se multiplient et les cocci et bacilles pathogènes se multiplient. Ils provoquent un processus inflammatoire de la muqueuse intestinale, qui se propage à toutes les parties de l'intestin. Chez le nouveau-né, le processus inflammatoire ne peut être maîtrisé en raison de la faiblesse des défenses locales et systémiques.

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Facteurs de risque

Ces causes peuvent se développer en raison de divers facteurs. Les principaux facteurs de risque de développement d'une entérocolite chez le nouveau-né sont les suivants:

• l'hypoxie et l'asphyxie des nouveau-nés entraînent une insuffisance circulatoire dans tous les organes;
• malformations congénitales et maladies pulmonaires accompagnées de troubles persistants des échanges gazeux;
• le choc hypovolémique et l’hypotension réduisent la pression dans l’artère mésentérique supérieure et augmentent l’ischémie intestinale;
• l’accouchement par le siège et les grossesses multiples augmentent le risque de prématurité;
• états hémolytiques graves et chirurgies d’exsanguino-transfusion;
• les malformations cardiaques congénitales avec un débit cardiaque insuffisant réduisent l’apport sanguin à l’intestin;
• anomalies intestinales congénitales, obstruction intestinale congénitale, maladie de Hirschsprung;
• période postopératoire avec interventions sur d’autres organes et systèmes;
• grossesse compliquée avec gestose sévère, insuffisance fœtoplacentaire chronique;
• polyglobulie;
• l'utilisation de certains médicaments.

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Pathogénèse

La pathogenèse de l'entérocolite du nouveau-né ne se limite pas à un simple processus inflammatoire intestinal. Une alimentation déséquilibrée est l'un des facteurs favorisant les lésions nécrotiques. En effet, un enfant né à terme et en bonne santé a tendance à être allaité immédiatement. Chez un enfant prématuré, la muqueuse intestinale ne peut pas accepter immédiatement la nutrition entérale, et une alimentation précoce peut aggraver les lésions inflammatoires. Ceci peut être l'une des principales causes du développement de l'entérocolite et de l'augmentation des lésions inflammatoires.

Les modifications ischémiques constituent la troisième cause importante d'entérocolite. Une circulation sanguine insuffisante dans les artères intestinales perturbe l'épithélialisation normale de la muqueuse intestinale. Cette ischémie aggrave l'inflammation et entretient les modifications nécrotiques de l'entérocolite.

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Symptômes entérocolite chez les nouveau-nés.

Les premiers signes d'entérocolite peuvent apparaître dès la deuxième semaine de vie du bébé, mais aussi au cours des trois premiers mois. Tout dépend de l'âge intra-utérin de l'enfant: plus l'enfant est petit et son poids est élevé, plus la pathologie se développe tardivement.

Selon l'évolution du processus, il existe différents types d'entérocolite: fulminante, subaiguë et aiguë. Les stades de développement varient selon le type et les symptômes sont caractéristiques d'une pathologie spécifique.

Les symptômes de l'entérocolite chez le nouveau-né, dont l'évolution est fulgurante, se développent très rapidement. Tout commence entre le 3e et le 5e jour de vie de l'enfant. En règle générale, ces lésions sont plus fréquentes chez les enfants atteints de pathologies congénitales ou de maladies intestinales. Le tableau clinique évolue très rapidement – en 5 jours –, ce qui entraîne souvent une issue fatale.

L'entérocolite aiguë se développe sur plusieurs jours et comporte des stades successifs. Au début, la muqueuse intestinale est atteinte. Dans cette zone, une inflammation se produit, entraînant une difficulté à la circulation sanguine, ce qui aggrave l'ischémie. Le processus se propage ensuite aux zones distales de l'intestin, aggravant ainsi les manifestations cliniques. Au stade final, des zones nécrotiques se forment sur toute la longueur de l'intestin, entraînant une perforation.

L'entérocolite nécrotique du nouveau-né se développe dans le contexte d'un processus inflammatoire intestinal prolongé. Les premiers symptômes se manifestent par des troubles digestifs. Les vomissements sont le symptôme le plus fréquent de cette pathologie. L'enfant ne digère pas et vomit presque tout. Toute alimentation se termine par des vomissements abondants de tous les aliments ingérés. L'inflammation entraîne également des manifestations systémiques: la température corporelle peut augmenter. Cependant, les enfants ne réagissent pas toujours à ce symptôme; il ne s'agit donc pas du symptôme clé. Les selles sont perturbées par une diarrhée. Elles sont mucopurulentes, puis, en cas de lésions muqueuses importantes, des traces de sang peuvent apparaître.

Une inflammation intestinale aussi intense perturbe l'absorption des nutriments, empêchant l'enfant de prendre du poids et finissant par en perdre. Il refuse de manger, la digestion lui causant de nombreuses sensations désagréables. Son ventre est constamment gonflé, les coliques le gênent et le rendent capricieux. Souvent, son ventre est dur et ne réagit pas à la palpation.

L'évolution subaiguë de la maladie se caractérise par une aggravation progressive de ces symptômes. Les épisodes de distension abdominale peuvent être périodiques et l'enfant peut avoir du mal à prendre du poids. Un processus inflammatoire aussi prolongé peut entraîner une occlusion intestinale.

L'entérocolite ulcéreuse chez les nouveau-nés se développe dans le contexte de processus inflammatoires à long terme et, en même temps, des ulcères de profondeurs variables se forment sur des zones limitées de la muqueuse, qui peuvent ensuite se perforer.

Il arrive souvent que les modifications ulcéreuses et inflammatoires ne soient pas prononcées, et que seules les lésions infectieuses prédominent. L'agent causal de cette inflammation est le plus souvent le staphylocoque. L'entérocolite staphylococcique du nouveau-né se caractérise par le tableau clinique d'une lésion infectieuse de l'intestin. Dans ce cas, les symptômes caractéristiques de toute infection intestinale prédominent: vomissements, diarrhée, déshydratation, troubles de l'absorption et perte de poids.

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Complications et conséquences

Les conséquences de l'entérocolite peuvent être très graves, la perforation intestinale étant l'une des manifestations les plus fréquentes. Un diagnostic et un traitement intempestifs peuvent entraîner le décès. La rééducation des enfants après une entérocolite est très difficile, car l'état normal de l'intestin est perturbé et la flore intestinale nécessaire est absente pendant une longue période. Cela se manifeste par des troubles fonctionnels persistants chez l'enfant pendant la période néonatale et la première année de vie. En cas d'intervention chirurgicale intestinale, des complications fréquentes peuvent survenir, notamment des adhérences, conduisant ensuite au développement d'une occlusion intestinale.

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Diagnostics entérocolite chez les nouveau-nés.

Un diagnostic précoce permet de déterminer à temps les stratégies thérapeutiques et de prévenir l'apparition de complications. C'est pourquoi un diagnostic précoce est primordial.

La plupart des cas d'entérocolite nécrotique ulcéreuse chez le nouveau-né surviennent chez des prématurés. Ces enfants sont donc toujours hospitalisés en unité de soins intensifs. Le diagnostic doit donc débuter là-bas, avec un examen approfondi de l'enfant et une observation dynamique toutes les trois heures.

Les symptômes pouvant suggérer une atteinte intestinale sont les vomissements, la diarrhée et les ballonnements. Le ventre est dur à l'examen et à la palpation, ce qui provoque une gêne chez le bébé.

Les examens ne permettent pas de déterminer avec précision la pathologie et sa localisation. Par conséquent, le diagnostic instrumental de l'entérocolite est prioritaire dans ce cas.

La radiographie et l’échographie sont les méthodes prioritaires pour diagnostiquer l’entérocolite chez les nouveau-nés.

La radiographie directe permet de mettre en évidence plusieurs symptômes caractéristiques de l'entérocolite. En cas d'infiltration et d'inflammation de la muqueuse, on observe une pneumatisation accrue des anses intestinales, une hypertrophie du foie due à une mauvaise circulation sanguine et une dilatation inégale de ses différentes sections.

Lorsque des modifications intestinales s'accompagnent d'ischémie, une partie de l'anse intestinale peut devenir immobile en raison de modifications profondes de sa paroi. Dans ce cas, en position latérale sur la radiographie, cette anse sera immobile, tout comme en projection directe.

Si une radiographie diagnostique est réalisée au stade de lésion pariétale profonde, la pneumatisation couvre l'ensemble de l'intestin. Même dans la paroi intestinale, des zones de gaz peuvent être identifiées lorsqu'elles pénètrent dans la cavité abdominale. Au stade de la perforation de l'entérocolite, l'air provenant de l'intestin pénètre dans la cavité abdominale et est détecté sur la radiographie déjà au niveau du foie.

L'échographie permet, outre l'augmentation de la teneur en air, de mettre en évidence un épaississement de la paroi intestinale. En cas d'entérocolite, le symptôme échographique le plus fréquent est la présence d'anses intestinales distendues par un contenu liquide. Au stade initial, ce symptôme peut être le seul permettant de diagnostiquer une entérocolite. Un signe de détérioration de l'état de l'enfant peut être la dilatation de la veine porte et la présence d'air à cet endroit, selon les résultats de l'échographie.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'entérocolite doit être réalisé dès l'apparition des premiers symptômes, car ils peuvent être similaires à ceux d'autres maladies. Il est essentiel de distinguer l'entérocolite des anomalies intestinales congénitales, de la maladie de Hirschsprung, d'une occlusion intestinale congénitale ou acquise, ou d'une invagination intestinale.

La maladie de Hirschsprung se caractérise par l'absence de terminaisons nerveuses dans la muqueuse intestinale. En période néonatale, les principales manifestations de la maladie peuvent être une diarrhée associée à des symptômes d'occlusion intestinale fonctionnelle.

Les symptômes caractéristiques de la maladie sont similaires à ceux de l'entérocolite: constipation alternant avec des selles normales ou diarrhée (due à l'entérocolite), vomissements et intoxication. Dans cette évolution, un syndrome diarrhéique persistant est assez typique, mais on n'observe pas de nécroses intestinales prononcées, contrairement à l'entérocolite. La maladie de Hirschsprung ne présente pas non plus de processus inflammatoire intestinal, et aucun micro-organisme pathogène ne peut être isolé lors d'un examen bactériologique.

La rotation intestinale incomplète est l'une des anomalies congénitales de l'intestin, avec laquelle il faut différencier l'entérocolite. Le premier signe de volvulus avec rotation incomplète est un vomissement soudain avec bile, pouvant même entraîner un affaissement de l'abdomen. En cas d'occlusion intestinale proximale, le côlon distal se vide et les selles ne sont pas modifiées. En cas de déficit de l'apport sanguin, le sang commence à s'écouler du rectum. L'entérocolite avec rotation incomplète se distingue par son principal symptôme: la présence de bile dans les vomissures.

En cas d'obstruction complète, une ischémie intestinale se développe rapidement, avec un abdomen dur et dilaté, une hypovolémie et un état de choc. La douleur à la palpation varie selon le degré d'insuffisance circulatoire, mais des signes de péritonite sont toujours présents. Dans ce cas, la différenciation est un peu plus difficile. Un diagnostic précis peut être posé grâce aux données de l'échographie Doppler ou de l'irrigogramme. La laparotomie d'urgence est souvent privilégiée sans ces examens, car elle permet d'éviter une perte significative de longueur intestinale.

Traitement entérocolite chez les nouveau-nés.

Un traitement approprié est mis en place, compte tenu de tous les mécanismes de la pathogenèse de l'entérocolite. La prévention des perforations et autres complications infectieuses est essentielle. Dans ce cas, la première solution est l'arrêt de la nutrition entérale pendant un certain temps. Selon la gravité de la pathologie, seule une nutrition parentérale ou une nutrition partiellement parentérale est possible.

Chez les enfants diagnostiqués avec une entérocolite au stade terminal et présentant un risque de perforation, une nutrition parentérale complète est mise en place. Le calcul des principaux nutriments est effectué en fonction des besoins de l'enfant, en tenant compte de son poids. Des mélanges nutritionnels spécifiques contenant des protéines, des lipides et du glucose sont utilisés. De plus, le traitement par perfusion est calculé en fonction des besoins quotidiens.

Si l'entérocolite est diagnostiquée dès les premiers stades, il est possible de réduire la nutrition entérale en alimentant l'enfant par sonde avec du lait maternel exprimé. Les nutriments restants sont calculés en fonction des besoins de l'enfant.

Le traitement médicamenteux de l'entérocolite chez le nouveau-né doit impérativement inclure une antibiothérapie. En effet, l'un des principaux facteurs de la pathogenèse de la maladie est l'inflammation bactérienne de la paroi intestinale. Compte tenu de la flore intestinale très agressive, l'utilisation d'antibiotiques ne commence pas par les médicaments les plus faibles, mais par des médicaments très efficaces et puissants. Un traitement par perfusion est effectué en parallèle et, à la fin du traitement, des probiotiques sont ajoutés avec précaution, ce qui normalise la flore et réduit l'effet irritant des autres médicaments. Les probiotiques sont généralement administrés après la sortie de l'enfant, pendant un à deux mois. Parmi les agents antibactériens, l'association d'ampicilline et d'aminosides ou de carbapénèmes est le plus souvent utilisée.

1. L'ampisulbine est un antibiotique fréquemment utilisé chez les nouveau-nés. Elle est également utilisée en association avec d'autres antibiotiques pour traiter l'entérocolite. Son principe actif est l'ampicilline, protégée par le sulbactam. Cet antibiotique est efficace contre la plupart des bactéries E. coli responsables de la colonisation intestinale. La posologie peut atteindre 150 milligrammes par jour, répartis en 2 à 3 prises. La voie d'administration est intramusculaire ou intraveineuse. Les effets secondaires peuvent se manifester par des réactions allergiques et une perturbation de la flore intestinale.
2. L'amikacine est un antibiotique de la famille des aminosides, souvent utilisé en association avec d'autres médicaments pour une action antibactérienne plus étendue. Le médicament agit en incorporant une cellule bactérienne dans la structure des rybosomes, perturbant ainsi la synthèse protéique et tuant les bactéries. C'est ainsi que son effet bactéricide est obtenu. Sa posologie est de 15 milligrammes par kilogramme de poids corporel par jour. Le mode d'administration est intraveineux ou intramusculaire, divisé en deux prises. Les effets secondaires peuvent inclure une perte auditive irréversible, ainsi que des effets toxiques sur les reins. Des manifestations locales telles que des contractions musculaires et des fluctuations de la pression artérielle peuvent survenir.
3. L'imipénème est un antibiotique du groupe des carbapénèmes, qui présente une résistance unique à la plupart des bactéries. Son mécanisme d'action consiste à perturber la synthèse des protéines qui composent la paroi interne des bactéries. Le médicament est administré par voie intraveineuse, deux fois par jour. La posologie est de 20 milligrammes par prise. Les effets secondaires du médicament se manifestent le plus souvent par des réactions locales: thrombophlébite, manifestations allergiques locales et réactions cutanées allergiques, dysfonctionnement de la moelle osseuse. Précautions: il est nécessaire de surveiller les paramètres hématologiques lors d'un traitement au long cours par cet antibiotique.
4. Enterozhermina est un probiotique contenant des spores de la souche Bacillus clausii. Ce médicament enrichit non seulement l'intestin en flore bénéfique, mais cette souche de micro-organismes synthétise également une quantité importante de vitamines B. Ceci est très important en cas d'entérocolite, car cette maladie réduit la capacité de l'intestin à absorber toutes les vitamines. La posologie du médicament pour les nouveau-nés atteints d'entérocolite est d'un flacon de suspension une fois par jour. Mode d'administration: le médicament doit être dissous dans du lait maternel ou du lait maternisé. Les effets secondaires sont rares, des coliques peuvent apparaître en début de traitement. Précautions: il est déconseillé de dissoudre le médicament dans du lait chaud, car cela pourrait affecter l'activité vitale des spores bactériennes contenues dans le médicament.
5. Prema est un probiotique de nouvelle génération, contenant du Lactobacillus rhamnosus GG, une bactérie bénéfique qui non seulement normalise la flore intestinale, mais prévient également le développement de maladies allergiques. La posologie du médicament, sous forme de gouttes, est de dix gouttes une fois par jour. Les effets secondaires sont rares; de légers ballonnements peuvent survenir en début de traitement, mais ensuite, la flore intestinale se normalise et les processus digestifs se rétablissent.

Le traitement chirurgical de l'entérocolite est fréquent, surtout en cas de diagnostic tardif. La perforation intestinale est le stade terminal de l'entérocolite. Par conséquent, dès les premiers symptômes de péritonite, une intervention chirurgicale est immédiatement pratiquée. Les symptômes de perforation sont une forte détérioration de l'état de l'enfant, des ballonnements, une sensation de raideur à la palpation et des pleurs aigus. Une réaction inflammatoire systémique se développe, entraînant un syndrome d'intoxication. Le traitement chirurgical consiste essentiellement à éliminer la perforation et à désinfecter la cavité abdominale. La période postopératoire est suivie d'une thérapie antibactérienne et de détoxification.

Les vitamines peuvent être utilisées après la guérison de l'enfant. Pour cela, il est nécessaire de choisir soigneusement les préparations afin d'éviter tout effet irritant sur les intestins.

Après une entérocolite, les troubles digestifs chez un enfant souffrant de constipation ou de diarrhée fréquentes peuvent persister longtemps. Par conséquent, en cas de séquelles à long terme, un traitement physiothérapeutique sous forme de massages et d'iontophorèse postopératoire peut être envisagé.

Le traitement traditionnel de l'entérocolite chez les nouveau-nés n'est pas utilisé, car les enfants après une entérocolite pendant la période néonatale sont très vulnérables en termes de nutrition et d'utilisation de tout moyen, y compris l'homéopathie et les herbes.

Prévoir

Le pronostic vital de l'entérocolite est favorable. Environ 50 % des nouveau-nés atteints d'entérocolite nécrosante (ECN) bénéficiant d'un traitement adéquat se rétablissent complètement et ne présentent plus de difficultés d'alimentation.

Dans certains cas, un rétrécissement de l'intestin et un syndrome de l'intestin court peuvent survenir, nécessitant une correction chirurgicale, même en cas de succès du traitement conservateur précédent. Un autre problème peut être l'apparition d'un syndrome de malabsorption. Ce problème concerne la plupart des nouveau-nés ayant nécessité une intervention chirurgicale pour une entérocolite nécrosante (ECN) et ayant nécessité l'ablation d'une partie de l'intestin.

Environ les deux tiers des nouveau-nés ayant subi une intervention chirurgicale survivent. La mortalité liée à l'entérocolite nécrosante est plus élevée chez les grands prématurés. La prévention de l'entérocolite repose sur l'influence sur les facteurs de risque potentiels de développement de cette pathologie, notamment chez les parents en bonne santé, afin d'éviter la naissance d'un bébé prématuré.

L'entérocolite chez les nouveau-nés est plus fréquente chez les enfants de faible poids, ce qui expose les prématurés à un risque. Compte tenu des complications possibles et de la mortalité élevée, un diagnostic précoce, tant de la part des médecins que des parents, est d'autant plus nécessaire; il s'agit de mesures préventives pour prévenir le développement de cette maladie.

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