échographie fœtale

L'échographie (ÉCH) est une méthode d'examen inoffensive et hautement informative qui permet une surveillance dynamique du fœtus. Elle est pratiquée en cas de suspicion de grossesse multiple, de polyhydramnios, de grossesse extra-utérine non évolutive, de môle hydatiforme, de syndrome de retard de croissance intra-utérin (SCI), de malformations congénitales et de pathologie placentaire (attachement anormal, décollement prématuré et insuffisance placentaire). Les périodes optimales pour l'examen sont le premier trimestre, la 16e à la 20e semaine et la 28e à la 34e semaine de grossesse. En cas de grossesse compliquée, l'ÉCH est réalisée à tout moment.

Le suivi de la grossesse est possible dès les premiers stades. À la 3e semaine de grossesse, un ovule fécondé de 5 à 6 mm de diamètre est visualisé dans la cavité utérine. À la 4e ou 5e semaine, un embryon est détecté sous forme de structure linéaire échopositive de 6 à 7 mm de long. La tête de l'embryon est identifiée à partir de la 8e ou 9e semaine comme une formation anatomique distincte, de forme ronde et d'un diamètre moyen de 10 à 11 mm. La croissance embryonnaire est irrégulière. Les taux de croissance les plus élevés sont observés à la fin du premier trimestre de grossesse. L'indicateur le plus précis de l'âge gestationnel au premier trimestre est la longueur vertex-coccyx.

L'évaluation de l'activité vitale de l'embryon aux premiers stades repose sur l'enregistrement de son activité cardiaque et motrice. L'utilisation de la méthode M permet d'enregistrer l'activité cardiaque de l'embryon dès la 4e à la 5e semaine. La fréquence cardiaque augmente progressivement de 150-160/min à la 5e à la 6e semaine, puis diminue à 175-185/min à la 7e à la 8e semaine, puis redescend à 150/min à la 12e semaine. L'activité motrice est détectée dès la 7e à la 8e semaine. On distingue trois types de mouvements: les mouvements des membres, du tronc et les mouvements combinés. L'absence d'activité cardiaque et motrice indique la mort de l'embryon. L'échographie réalisée aux premier et deuxième trimestres de la grossesse permet de diagnostiquer une grossesse non viable, une anembryonie, divers stades de fausse couche spontanée, une môle hydatiforme, une grossesse extra-utérine, des anomalies du développement utérin et des grossesses multiples. L'échographie présente un avantage indéniable chez les femmes enceintes présentant des fibromes utérins et des formations ovariennes pathologiques.

Lors de l'évaluation du développement fœtal aux deuxième et troisième trimestres de grossesse, l'accent est mis sur les paramètres fœtométriques suivants: diamètre bipariétal de la tête, diamètre moyen du thorax et de l'abdomen, et longueur du fémur. Le diamètre bipariétal de la tête fœtale est déterminé en visualisant au mieux la structure en M, de la surface externe du contour supérieur de l'os pariétal à la surface interne du contour inférieur. Les diamètres moyens du thorax et de l'abdomen sont mesurés respectivement au niveau des valves cardiaques fœtales et au point d'entrée de la veine ombilicale dans la cavité abdominale. Pour déterminer la longueur du fémur, le capteur doit être déplacé vers l'extrémité pelvienne du fœtus et, en modifiant l'angle et le plan de balayage, obtenir la meilleure image de la section longitudinale de la cuisse. Pour mesurer la cuisse, les curseurs sont placés entre ses extrémités proximale et distale.

L'échographie est l'une des méthodes les plus précises pour diagnostiquer le syndrome de retard de croissance fœtale. Le diagnostic échographique repose sur la comparaison des paramètres fœtométriques obtenus lors de l'examen avec les paramètres standards pour un âge gestationnel donné. La méthode optimale et fiable pour déterminer le poids fœtal attendu par échographie est une formule basée sur la mesure de la taille bipariétale de la tête et du périmètre abdominal du fœtus.

Les capacités des équipements d'échographie modernes permettent d'évaluer l'activité de divers organes et systèmes du fœtus avec un haut degré de précision, ainsi que de diagnostiquer prénatalement la plupart des malformations congénitales.

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Placentographie échographique

L'échographie placentaire permet de déterminer la localisation du placenta, son épaisseur et sa structure. Le placenta est principalement situé sur les faces antérieure et postérieure de la cavité utérine, avec une transition vers l'une de ses parois latérales. Dans un plus faible pourcentage d'observations, le placenta est localisé dans le fundus de l'utérus. La localisation du placenta varie selon le stade de la grossesse. Il a été établi que la fréquence d'une placentation basse avant 20 semaines de grossesse est de 11 %. Par la suite, on observe généralement une « migration » du placenta du segment inférieur vers le fundus de l'utérus. Il est donc conseillé de ne déterminer la localisation définitive du placenta qu'en fin de grossesse.

Lors d'une grossesse sans complications, le stade I de la structure placentaire est détecté principalement à partir de 26 semaines de grossesse, le stade II à partir de 32 semaines et le stade III à partir de 36 semaines. L'apparition de signes échographiques de différents stades de la structure placentaire avant la date prévue est considérée comme un vieillissement prématuré du placenta.

Détermination du profil biophysique du fœtus

Sur la base des données échographiques et de l’enregistrement de l’activité cardiaque fœtale, de nombreux auteurs utilisent le concept de « profil biophysique fœtal », qui comprend l’analyse de 6 paramètres: les résultats du test de non-stress (NST) lors de la cardiotocographie et 5 indicateurs déterminés lors de l’échographie en temps réel [mouvements respiratoires fœtaux (FRM), activité motrice (MA), tonus fœtal (T), volume de liquide amniotique (AFV), degré de maturité placentaire (DPM).

Le score maximal est de 12 points. La sensibilité et la spécificité élevées du test de fonction biophysique fœtale s'expliquent par la combinaison de marqueurs des troubles aigus (NST, mouvements respiratoires, activité motrice et tonus fœtal) et chroniques (volume de liquide amniotique, degré de maturité placentaire) du fœtus intra-utérin. Un NST réactif, même sans données complémentaires, indique un pronostic favorable, tandis qu'avec un NST non réactif, l'évaluation d'autres paramètres biophysiques du fœtus est primordiale.

Les indications pour déterminer le PBF fœtal incluent le risque d'insuffisance placentaire, de retard de croissance intra-utérin, d'hypoxie fœtale et d'asphyxie néonatale. Les femmes enceintes présentant une gestose OPG, celles présentant une menace d'interruption de grossesse à long terme, un diabète sucré et une maladie hémolytique fœtale sont soumises à un examen. L'évaluation du PBF fœtal peut être utilisée pour prédire les complications infectieuses liées à la rupture prématurée des membranes. La détermination du PBF fœtal afin d'obtenir des informations objectives est possible dès le début du troisième trimestre de la grossesse.

Étude Doppler du flux sanguin dans le système mère-placenta-fœtus. En pratique obstétricale, l'analyse qualitative des courbes de vitesse du flux sanguin est la plus répandue, ses indicateurs étant indépendants du diamètre vasculaire et de la valeur de l'angle d'insonation. Dans ce cas, l'importance principale est accordée aux indicateurs qui déterminent le rapport des vitesses du flux sanguin aux différentes phases du cycle cardiaque: le rapport systolique-diastolique (RTS), l'indice de pulsation (IP) et l'indice de résistance (IR).

SDO = MSK/KDSK, PI = (MSK-KDSK)/SSK, IR = (MSK-KDSK)/MSK,

Où MSV est la vitesse systolique maximale du flux sanguin, KDSV la vitesse diastolique terminale du flux sanguin et MV la vitesse moyenne du flux sanguin. Une augmentation de la résistance vasculaire, qui se manifeste principalement par une diminution de la composante diastolique du flux sanguin, entraîne une augmentation des valeurs numériques des indices ci-dessus.

L'utilisation d'équipements ultrasonores modernes à haute résolution permet d'évaluer le flux sanguin dans la plupart des vaisseaux fœtaux (aorte, tronc pulmonaire, veines caves inférieure et supérieure, canal artériel, artères carotides communes, internes et externes, artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures, artères rénales, veines hépatiques et ombilicales, ainsi que les artères des membres supérieurs). L'étude de la circulation sanguine dans les artères utérines et leurs branches (arquées, radiales), ainsi que dans l'artère ombilicale, est d'une importance pratique capitale. L'analyse du flux sanguin dans l'aorte fœtale, à l'aide de courbes pathologiques de vitesse du flux sanguin (CVS) dans l'artère ombilicale, permet d'évaluer la gravité des troubles de la géodynamique fœtale.

Le mécanisme assurant la constance du flux sanguin utérin pendant la grossesse repose sur la diminution de la résistance préplacentaire au flux sanguin. Ce processus est obtenu par l'invasion trophoblastique, qui se traduit par une dégénérescence de la couche musculaire, une hypertrophie des cellules endothéliales et une nécrose fibrinoïde des sections terminales des artères spiralées, généralement complète entre la 16e et la 18e semaine de grossesse. Le maintien d'une résistance élevée des artères utérines, due à la perturbation ou à l'absence d'invasion trophoblastique, est le principal substrat morphologique des troubles de la circulation utéroplacentaire.

Normalement, les CSC dans les artères utérines après 18-20 semaines de grossesse se caractérisent par la présence de courbes biphasiques avec une vitesse diastolique élevée du flux sanguin. Durant la seconde moitié d'une grossesse sans complications, les valeurs numériques des indices reflétant la résistance de la paroi vasculaire restent relativement stables, avec une légère diminution en fin de grossesse. Chez les femmes enceintes sans complications, les valeurs de SDO dans les artères utérines après 18-20 semaines ne dépassent pas 2,4. Les signes caractéristiques d'une CSC pathologique dans les artères utérines sont une diminution de la composante diastolique du flux sanguin et l'apparition d'une encoche dicrotique en début de diastole. Parallèlement, une augmentation fiable des valeurs de SDO, IR et PI est observée.

Normalement, au cours de la seconde moitié d'une grossesse sans complications, on observe une diminution significative des indicateurs de résistance vasculaire de l'artère ombilicale (UA), se traduisant par une diminution des valeurs numériques de SDO, IR et PI. Jusqu'à 14-15 semaines de grossesse, le débit sanguin diastolique n'est généralement pas visualisé (avec un filtre de fréquence de 50 Hz), et après 15-16 semaines, il est enregistré en continu.

Une diminution des indices de résistance vasculaire dans le placenta apical au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse indique une diminution de la résistance vasculaire du placenta, due à la croissance intensive de son lit terminal, due au développement et à la vascularisation des villosités terminales du placenta. En cas de grossesse sans complications, les valeurs de SDO dans le placenta apical ne dépassent pas 3,0.

La méthode la plus récente basée sur l'effet Doppler est la cartographie Doppler couleur (CDM). Sa haute résolution facilite la visualisation et l'identification des plus petits vaisseaux de la microcirculation. L'utilisation de la CDM permet d'étudier le flux sanguin dans les branches de l'artère utérine (jusqu'aux artères spiralées), les branches terminales de l'artère ombilicale et l'espace intervilleux, ce qui permet d'étudier les caractéristiques de la formation et du développement de l'hémodynamique intraplacentaire et, ainsi, de diagnostiquer rapidement les complications associées à la formation d'une insuffisance placentaire.

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Paramètres fœtaux normaux à l'échographie

La colonne vertébrale fœtale est visualisée sous forme de formations écho-positives distinctes correspondant aux corps vertébraux. Il est possible d'identifier toutes les sections de la colonne vertébrale, y compris le sacrum et le coccyx.

Lors de l'examen du cœur fœtal, on utilise une coupe à quatre cavités, obtenue par une coupe transversale stricte du thorax au niveau des valvules cuspidiennes. Dans ce cas, les ventricules droit et gauche, les oreillettes droite et gauche, les septa interventriculaires et interauriculaires, les valvules mitrales et tricuspides ainsi que la valvule de l'ouverture ovale sont clairement visualisés. Il est à noter qu'à partir de la fin du deuxième trimestre et tout au long du troisième trimestre de la grossesse, on observe une prédominance fonctionnelle du ventricule droit sur le gauche, associée aux particularités de la circulation sanguine intra-utérine.

L'enregistrement des mouvements respiratoires fœtaux permet de déterminer leur maturité (maturité des muscles respiratoires et du système nerveux qui les régule). À partir de 32-33 semaines, les mouvements respiratoires fœtaux deviennent réguliers et se produisent à une fréquence de 30 à 70 mouvements/min. Les mouvements respiratoires sont des mouvements simultanés des parois thoracique et abdominale. En cas de grossesse compliquée, le nombre de mouvements respiratoires augmente à 100-150/min, ou diminue à 10-15/min; dans ce cas, des mouvements convulsifs isolés sont observés, signe d'hypoxie intra-utérine chronique.

L'échographie permet d'identifier précisément l'estomac, les reins, les glandes surrénales et la vessie du fœtus. Lors d'une grossesse normale, la production d'urine fœtale est de 20 à 25 ml/heure.

Entre 18 et 20 semaines de grossesse, il est possible de déterminer le sexe du fœtus. La fiabilité de la détermination du sexe masculin approche les 100 %, et celle du sexe féminin atteint 96 à 98 %. L'identification du fœtus féminin repose sur la visualisation des lèvres (deux crêtes en coupe transversale) et, pour le fœtus masculin, sur la détermination du scrotum, des testicules et/ou du pénis.