Création d'un régime de protection en cas de toxicose tardive chez les femmes enceintes

La patiente doit être placée dans une pièce séparée, où les conditions sont réunies pour la protéger au maximum des différents irritants (bruit, lumière, olfactif, etc.). Pour ce faire, la pièce est obscurcie, un tapis en caoutchouc est posé au sol, les conversations sont interdites (seuls les chuchotements sont autorisés), etc. Un poste d'infirmières séparé doit être prévu dans la chambre, avec tout le nécessaire pour prévenir les crises d'éclampsie et prendre soin de la patiente (médicaments, moniteur cardiaque, intubateur, appareil de ventilation artificielle, etc.).

En présence de symptômes de prééclampsie, la patiente est placée sous anesthésie de courte durée au protoxyde d'azote, à l'éote et au fluorothane. Un repos strict au lit est obligatoire, de préférence sur le côté afin d'exclure un syndrome cave inférieur et d'améliorer la circulation utéroplacentaire. Il est particulièrement important de maintenir une position horizontale en cas d'hypotension; que la pression artérielle soit normale ou élevée, la tête du lit est surélevée de 20 à 30 °C, ce qui réduit la pression temporale de 10 à 15 mm Hg (1,3 à 2 kPa) et crée des conditions physiologiques plus favorables à la respiration spontanée. Le repos au lit favorise une stabilisation plus rapide de la pression artérielle, améliore la circulation utéroplacentaire et le débit sanguin des organes, et réduit et augmente l'excrétion urinaire de sodium.

Toutes les manipulations doivent être réduites au minimum et réalisées uniquement sous anesthésie (fluorothane et trichloréthylène). Pour éviter de se mordre la langue lors d'une crise, on utilise un ouvre-bouche et un abaisse-langue. Si la patiente est dans le coma ou en sommeil profond, on lui insère une canule en caoutchouc étanche dans la bouche et on la fixe avec un ruban pour éviter de se mordre la langue et de la rétracter. Il est conseillé de pratiquer une oxygénothérapie (inhalation d'oxygène à 100 %, de courte durée, 10 à 15 minutes) pour augmenter la concentration d'oxygène dans le sang et faire disparaître la bradycardie chez le fœtus après une crise d'éclampsie chez la mère). Si la bradycardie n'est pas éliminée, il y a probablement compression du cordon ombilical ou décollement prématuré du placenta normalement positionné.

L'hygiène bucco-dentaire et l'aspiration du mucus sont importantes. Le coma éclamptique en soi n'est pas une indication de ventilation artificielle, mais en cas de troubles du rythme respiratoire, d'hypoxémie, de syndrome de Mendelson ou de syndrome de détresse respiratoire, la ventilation artificielle est indiquée.

En cas d'éclampsie, la tolérance au glucose et le métabolisme de l'insuline (dans les reins) diminuent; il convient donc de réduire la posologie. Pour prévenir l'asphyxie du nouveau-né, il est conseillé d'administrer une solution d'étiméol à 0,5 % à raison de 1 mg/kg de poids maternel 5 à 7 minutes avant la naissance.

Dans le traitement des toxicoses sévères, un nombre limité de médicaments doit être utilisé, prescrit à doses minimales, en tenant compte du risque de potentialisation de l'action et d'effets secondaires indésirables. Le traitement doit être individualisé en fonction des caractéristiques de l'organisme, de sa croissance et de son poids, de l'évolution de la maladie et de l'effet des médicaments.

Une méthode très efficace pour soulager la douleur pendant le travail en cas de toxicose grave de la grossesse est l'analgésie péridurale.

Traitement médicamenteux de la toxicose tardive

Schéma 1. Le principal traitement médicamenteux des formes sévères de toxicose tardive est une combinaison de thérapie au magnésium avec un sédatif, un antihypertenseur et une osmo-oncothérapie.

1. Le sulfate de magnésium est administré par voie intraveineuse, lentement (en 5 minutes) à raison de 12 ml d'une solution à 25 %. Parallèlement, 4,5 à 6 g de sulfate de magnésium sont administrés par voie intramusculaire, selon le poids du patient, en moyenne 0,1 g/kg, puis la même dose est répétée toutes les 6 heures par voie intramusculaire. Au total, le patient reçoit entre 21 et 27 g par jour (selon son poids). Après une administration initiale de 3 g par voie intraveineuse et 4 g par voie intramusculaire, le sulfate de magnésium peut être administré toutes les 4 heures, à raison de 4,5 à 6 g, selon le poids du patient (à raison de 0,1 g/kg, mais sans dépasser 24 g par jour; après une pause de 12 heures, le traitement peut être répété).

Avant l'administration de sulfate de magnésium, il est nécessaire de vérifier les réflexes du genou (présence de réflexes actifs), une fréquence respiratoire d'au moins 14 par minute et une diurèse d'au moins 30 ml par heure, ainsi que d'injecter 2 à 3 ml de solution de novocaïne à 0,5 % par voie intramusculaire. Aux deuxième et troisième jours de traitement, l'administration intramusculaire de sulfate de magnésium peut être réduite à 2 ou 3 injections.

2. En cas d'éclampsie, l'oncoosmothérapie est prescrite simultanément avec du sulfate de magnésium (pas plus de 1 à 1,5 l). L'alternance des solutions administrées est souhaitable: rhéopolyglucine 400 ml, plasma concentré 200 ml, solution d'albumine à 20 % 100 à 200 ml, polyamine 100 ml (la polyamine est administrée avec une solution de glucose à 10 % et de l'insuline – 1 unité pour 4 g de glucose sec), vitamine B6 (1 ml de solution à 5 %) et vitamine C (5 ml de solution à 5 %).

Pour inhiber l'agrégation des globules rouges et des plaquettes, améliorer la microcirculation, réduire la pression artérielle et améliorer le flux sanguin cérébral et coronaire, le curantil est prescrit (0,05 g 3 à 4 fois par jour par voie orale).

La thérapie par perfusion dans un volume ne dépassant pas 20 à 30 % du BCC n'est effectuée qu'en cas de toxicose sévère, en présence des conditions suivantes (sans elles, sa mise en œuvre est strictement contre-indiquée!):

• diurèse positive, lorsque le volume de liquide excrété est supérieur d'au moins 600 ml par jour au volume de liquide introduit;
• l’hypertension artérielle a été éliminée;
• la pression veineuse est normale, il n'y a aucun symptôme d'œdème pulmonaire menaçant ou d'hémorragie cérébrale.

3. Si le sulfate de magnésium n'est pas suffisamment efficace pour arrêter les crises d'éclampsie, on utilise en complément l'administration intraveineuse de seduxen (10 mg - 2 ml d'une solution à 0,5 % par voie intraveineuse lente dans 20 ml d'une solution de glucose à 5 %).
4. Pour renforcer l'effet sédatif de la thérapie, si les données cliniques l'exigent, et pour réduire la pression diastolique élevée, le dropéridol peut être prescrit par voie intraveineuse ou intramusculaire à raison de 5 à 10 mg 2 à 3 fois par jour (solution à 0,25 % - 1 à 2 ml).
5. Pour réduire la tension artérielle – en cas de pression systolique supérieure à 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) et de pression diastolique supérieure ou égale à 100-110 mm Hg (13,3-14,7 kPa), si l'efficacité du sulfate de magnésium est insuffisante, utiliser de la pentamine (5 % à la dose de 50-150 mg) dans une solution glucosée à 5 %. Administrer lentement, sous contrôle de la tension artérielle, sans la réduire en dessous de 20 % de la valeur initiale. La pentamine peut également être administrée par voie intramusculaire à raison de 1 ml d'une solution à 5 % toutes les 4 à 6 heures.
6. Dans le contexte du dropéridol, du seduxen et du promedol (solution à 2% - 1 ml), un bon effet hypotenseur est assuré par l'administration intraveineuse d'euphylline (solution à 2,4% - 10 ml) toutes les 3-4 heures (peut être alternée avec l'administration de solution de papavérine à 2% - 2 ml ou de solution de no-shpa à 2% - 2-4 ml par voie intraveineuse).
7. Le traitement par héparine n'est indiqué qu'en cas de coagulopathie de consommation confirmée en laboratoire. Il est préférable d'utiliser un mélange rhéopolyglucine-héparine à raison de 5 à 6 ml de rhéopolyglucine et 340 U d'héparine pour 1 kg de poids du patient (donc, pour un poids de 60 kg, 300 ml de rhéopolyglucine et 21 000 U d'héparine sont administrés). La moitié de la quantité calculée d'héparine est administrée par voie intraveineuse en perfusion (20 gouttes/min) avec une dose complète de rhéopolyglucine. La quantité restante d'héparine est administrée par voie sous-cutanée toutes les 4 à 6 heures (pendant la journée), à doses égales. Le lendemain, ces mesures sont répétées. Dès l'obtention d'un effet clinique, passer à une administration sous-cutanée quotidienne d'héparine toutes les 4 à 6 heures; la rhéopolyglucine n'est pas administrée quotidiennement, mais tous les 1 à 3 jours. Après normalisation des indices, la dose d'héparine doit être réduite progressivement, en respectant les mêmes intervalles entre les administrations. Lors de l'utilisation d'un mélange rhéopolyglucine-héparine, il est nécessaire de surveiller l'hématocrite, le fibrinogène et les paramètres de la coagulation sanguine. L'administration de ce mélange ne doit pas entraîner une diminution de la coagulation sanguine de plus de deux fois la normale.

En cas de symptômes évidents de coagulation intravasculaire disséminée, c'est-à-dire lorsqu'il y a une faible concentration de fibrinogène - inférieure à 2 g/l, de plaquettes - inférieure à 150 000, le mélange rhéopolyglucine-héparine doit être administré avec du plasma contenant de l'antithrombine III, nécessaire pour que les propriétés anticoagulantes de l'héparine se manifestent (avec la CIVD, l'antithrombine III dans le plasma du patient est supprimée).

8. En cas d'acidose métabolique décompensée confirmée en laboratoire, une solution à 5% de bicarbonate de sodium (tampon tris, trisamine, lactasol) est administrée - 100-200 ml sous contrôle de l'équilibre acido-basique.
9. Le traitement de déshydratation n'est prescrit qu'après normalisation de la pression osmotique et oncotique et de la microcirculation afin d'éliminer l'intoxication hydrique, l'hypertension intracrânienne et l'œdème cérébral. Les diurétiques sont contre-indiqués en cas d'altération de la filtration rénale, d'anurie et d'hypertension artérielle (supérieure à 150 mm Hg ou 20 kPa). Une dose unique de Lasix de 0,04 g par voie intraveineuse peut être répétée si nécessaire après 4 à 6 heures; la dose totale de Lasix ne doit pas dépasser 0,1 à 0,12 g.

L'administration de mannitol n'est pas recommandée en raison du phénomène de « rebond ». Lors de la prescription d'un mélange rhéopolyglucine-héparine, 0,04 g de Lasix suffit à rétablir la diurèse.

La perfusion, la déshydratation et le traitement diurétique peuvent être réalisés sous contrôle de l'hématocrite et de la diurèse. Une diminution de l'hématocrite inférieure à 30 % indique une dilution excessive du sang, une déplétion en oxygène et une anémie. Une augmentation de l'hématocrite supérieure à 45 % indique une hémoconcentration: augmentation de la viscosité, détérioration de la microcirculation, augmentation des résistances périphériques et de la pression artérielle. Une diurèse excessive entraîne une hypovolémie et des spasmes des vaisseaux périphériques. Avec une diurèse suffisante, la quantité de liquide administrée ne doit pas dépasser 80 ml (maximum 1 l) par jour.

10. En cas d'oligurie, on administre d'abord de l'euphylline, des glycosides cardiaques et un mélange glucose-novocaïne afin d'améliorer la filtration glomérulaire et de soulager les spasmes des petits vaisseaux périphériques. On administre ensuite 0,02 g de Lasix. Une fois la diurèse suffisante obtenue en 2 heures (au moins 700 à 800 ml), on peut poursuivre l'administration de mannitol (30 g). Si la diurèse est inférieure à 100 ml en 2 heures, il faut réadministrer de l'euphylline, des glycosides cardiaques et un mélange glucose-novocaïne; le mannitol ne doit être administré qu'après l'établissement d'une diurèse suffisante. Le traitement par perfusion pour l'oligurie ne doit pas être réalisé (ou prescrit avec une extrême prudence, sous contrôle de la diurèse, du pouls et de la pression artérielle).

Calcul des électrolytes pendant la thérapie par perfusion. Déficit en cations (anions) = (A1 - A2) • M - 0,2, où A est la teneur normale en anions (cations) du patient; M est le poids du patient; 0,2 est le facteur de correction (la quantité de liquide extracellulaire qui constitue 20 % du poids du patient). La norme pour le potassium est de 5 mmol/l, le sodium - 145 mmol/l, le chlorure - 105 mmol/l, le calcium - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Selon les indications, le traitement intensif de la toxicose tardive de la grossesse peut être complété par l'introduction de cocarboxylase (augmentation du taux de consommation d'oxygène, normalisation de l'équilibre acido-basique), de cytochrome C (amélioration des processus d'oxydoréduction), d'acide glutamique (stimulation des processus métaboliques), d'acétate de tocophérol (synthèse du précurseur des prostaglandines - acide arachidonique), de vitamines antioxydantes (A, E, P).
12. L'oxygénothérapie hyperbare ne peut être utilisée qu'en cas de toxicose tardive modérée de la grossesse et en l'absence de contre-indications. Ces dernières incluent l'hypertension artérielle, les affections chroniques des oreilles, de la gorge et du nez, une sensibilité accrue à l'oxygène, la présence d'une cavité dans les organes internes (poumons, etc.) et la peur des espaces confinés. Une condition préalable à l'utilisation de l'oxygénothérapie hyperbare est la présence d'une hypoxie biologique. En l'absence d'hypoxie, l'oxygénothérapie hyperbare ne peut être que nocive (effet inhibiteur toxique et non spécifique).
13. Un traitement cardiaque est prescrit selon les indications. En cas de tachycardie: strophanthine intraveineuse (0,5 à 1 ml d’une solution à 0,05 %), corglycone (1 ml d’une solution à 0,06 %), cocarboxylase (0,05 à 0,1 g), panangine (10 ml), chlorure de potassium (solution à 1 % dans une solution de glucose à 10 %).

Schéma II.

1. Création de neurolepsie (dropéridol par voie intraveineuse - 5-10 mg (2-4 ml de solution à 0,25%) pour la néphropathie, 4-5 ml - pour l'éclampsie plus seduxen - 10-12,5 mg (2 ml de solution à 0,5%) - fond pour l'action des diurétiques hypotenseurs. Peut être administré à plusieurs reprises (dans les 24 heures), en réduisant la dose de dropéridol jusqu'à 3 jours.
2. La neurolepsie peut être intensifiée et son effet prolongé par l'administration de 0,01 à 0,02 g de promedol (on peut administrer simultanément de la diphenhydramine, de la suprastine ou du pipolfène, jusqu'à 0,02 à 0,03 g). En cas d'intolérance au dropéridol (tremblements, anxiété, dépression), il est remplacé par du sulfate de magnésium (solution à 25 % – 10 ml par voie intramusculaire toutes les 4 heures), mais en association avec du seduxen (2 ml par voie intraveineuse). À mesure que l'état du patient s'améliore, les intervalles entre les injections sont augmentés et les doses réduites.
3. Voir le point 6 du schéma 1.
4. Voir le point 5 du schéma 1.
5. Si le traitement hypotenseur (points 3 et 4) ne suffit pas à obtenir un effet, il est renforcé soit par des préparations de rauwolfia (dépression - 0,02-0,04 g par voie orale ou 10-15 mg par voie intramusculaire), qui commencent à agir au plus tôt après 3 à 6 heures, soit par des bêta-bloquants (obzidan, anapriline) et des agonistes bêta-adrénergiques (partusisten, etc.).

Au lieu de cela, le chlorméthiazole (action antihypertensive, anticonvulsivante et sédative) peut être utilisé à raison de 2 g par jour par voie intraveineuse.

6. Voir les points 2, 7, 8, 10, 12, 14 du schéma 1.

Indications de la césarienne. Outre celles mentionnées ci-dessus:

• crises persistantes qui ne sont pas contrôlées par la thérapie;
• amaurose;
• décollement de la rétine;
• anurie;
• risque d’hémorragie cérébrale;
• état comateux prolongé;
• toxicose sévère qui ne répond pas au traitement conservateur (si le canal génital n’est pas préparé);
• éclampsie en présence d'une pathologie obstétricale (présentation du siège, bassin étroit, gros fœtus, atrophie jaune aiguë du foie, complications lors de l'accouchement, signes de CIVD, antécédents obstétricaux compliqués) ou extragénitale.

En cas de césarienne, un curetage est recommandé pour retirer les tissus, source de substances spasmogènes. Une compensation complète de la perte sanguine est obligatoire; en cas de césarienne, elle ne doit pas être inférieure à 1 litre.

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