Causes immunologiques des fausses couches

Depuis plusieurs décennies, avec l'émergence de nouvelles méthodes en immunologie, la problématique des relations immunologiques mère-fœtus a fait l'objet d'une attention particulière. De nombreuses théories sur la tolérance immunologique pendant la grossesse ont été évoquées dans la littérature, mais cette question n'a pas été définitivement résolue. Sans s'attarder sur cet aspect crucial de la grossesse, nous tenterons de résumer les données de la littérature et les nôtres concernant les aspects immunologiques de la fausse couche.

Parmi les aspects immunologiques, on distingue l'auto-immun et l'allo-immun.

Les réactions auto-immunes sont dirigées contre les propres tissus de la mère, et le fœtus souffre secondairement, soit de la réaction de la mère aux auto-anticorps, soit de l'identité des antigènes contre lesquels elle a développé des auto-anticorps. Parmi ces interactions auto-immunes, on peut citer la thrombopénie transitoire du nouveau-né, le goitre toxique diffus, la myasthénie, le lupus érythémateux disséminé et d'autres maladies et affections auto-immunes pour lesquelles des antécédents obstétricaux défavorables précèdent de plusieurs années l'apparition du tableau clinique de la maladie auto-immune. Le syndrome des antiphospholipides (APA) est un exemple de ce type d'affection auto-immune, caractérisé par la détection d'anticorps anti-phospholipides (APA) dans le sang, empêchant la coagulation dépendante des phospholipides sans inhiber l'activité de facteurs de coagulation spécifiques. L'effet pathogénique des APA est associé au développement de thromboembolismes à répétition.

Un exemple d'effets allo-immuns peut être la maladie hémolytique du nouveau-né due à une sensibilisation Rh ou ABO, ou une sensibilisation à d'autres antigènes érythrocytaires Kell, Duffy, Pp, etc. Un autre exemple de troubles allo-immuns est l'interruption de grossesse due au fait que la mère ne peut pas produire d'anticorps qui protègent le fœtus de son agression immunitaire, en raison de la compatibilité des conjoints selon le système HLA.

Il existe une abondante littérature sur toutes ces questions, mais les positions de certains auteurs sont réfutées par les données d'autres chercheurs. Les études randomisées sur l'importance de certains aspects immunologiques des fausses couches et les différentes options thérapeutiques sont pratiquement inexistantes.

Caractéristiques du statut immunitaire chez les patientes présentant des fausses couches à répétition

Compte tenu des données des examens virologiques et bactériologiques, il semble qu'une telle persistance soit liée aux particularités du système immunitaire de ce groupe de patients. De nombreuses études ont été menées sur ce sujet, mais les résultats sont pratiquement inexistants.

L'évaluation totale des indices absolus d'immunité cellulaire chez les femmes présentant des fausses couches habituelles et une infection virale mixte persistante n'a révélé aucune différence significative entre ces indices et les indices normatifs.

Une évaluation individuelle plus détaillée des indicateurs d'immunité cellulaire a révélé des changements chez presque toutes les femmes. Le taux total de CD3+ correspondait à la normale chez seulement 20 % des femmes, diminuait chez 50 % et augmentait chez 30 %. Le taux de CD4+ a varié chez presque toutes les femmes: il a diminué chez 47,5 % et augmenté chez 50 %. Le taux de CD8+ a diminué chez 57,5 % des femmes, a augmenté significativement chez 20 % et correspondait aux paramètres standards chez 22,5 % des femmes. Suite à ces changements, l'indice d'immunorégulation (rapport CD4+/CD8+) a augmenté chez 30 % des femmes, atteignant 2,06 + 0,08, et chez 60 %, il a diminué, atteignant 1,56 + 0,03, et seulement chez 10 % des femmes, il se situait dans la plage normale. Le taux de lymphocytes tueurs naturels CD16+ était dans la plage normale chez seulement 15 % des femmes, diminuait significativement chez 50 % et augmentait chez 35 %. Le nombre de lymphocytes B CD19+ diminuait chez 45 % et augmentait chez 42,5 % des femmes présentant des fausses couches à répétition.

Ainsi, lors de l'étude du lien cellulaire de l'immunité chez toutes les femmes ayant des fausses couches habituelles, des changements dans le lien cellulaire de l'immunité ont été révélés vers une diminution de tous les indicateurs.

L'analyse comparative des résultats de l'étude des indices relatifs des sous-populations lymphocytaires a révélé des changements plus significatifs que dans le groupe précédent. Une diminution statistiquement significative du taux de CD3+ a été observée. Les sous-populations immunorégulatrices CD4+ et CD8+, dont la valeur totale se situait dans la plage normale, comme dans le groupe témoin. Cependant, en les comparant entre elles, une diminution significative du taux relatif de lymphocytes T auxiliaires et de lymphocytes T suppresseurs a été observée chez les femmes présentant des fausses couches à répétition. L'indice immunorégulateur se situait dans la plage normale. Le taux relatif de lymphocytes tueurs naturels (CD16+) chez les femmes présentant des fausses couches à répétition était généralement supérieur aux données normatives. Le taux de lymphocytes B se situait dans la plage normale.

Ainsi, l'analyse structurelle de la composition de la sous-population des lymphocytes du sang périphérique a montré des écarts par rapport à la norme chez plus de 50 % des femmes vers une diminution de la teneur en lymphocytes T, T auxiliaires et T suppresseurs et une augmentation de la teneur en tueurs naturels chez près de la moitié des femmes du groupe d'étude.

Les études d'immunité humorale n'ont révélé aucune différence par rapport aux paramètres normatifs. Les modifications observées dans les processus immunitaires au niveau systémique peuvent généralement être caractérisées comme des signes d'immunodéficience secondaire modérée.

Il ressort clairement de ce qui précède que les modifications systémiques des liens cellulaires et humoraux du système immunitaire ne peuvent être considérées comme des facteurs déterminants influençant le déroulement de la gestation et son issue. Il est nécessaire de rechercher de nouveaux tests plus sensibles que les indicateurs de la composition des sous-populations lymphocytaires, qui pourraient devenir des marqueurs de l'état fonctionnel des cellules du système immunitaire. Dans la régulation de la réponse inflammatoire, y compris chronique, les médiateurs des interactions intercellulaires – les cytokines – jouent un rôle central.

Parmi les causes immunologiques de fausse couche ces dernières années, l'activation des cellules CD19+5+ a été mise en évidence, dont le but principal est associé à la production d'autoanticorps contre des hormones essentielles au développement normal de la grossesse: estradiol, progestérone, gonadotrophine chorionique humaine.

Le taux normal de cellules CD19 ⁺ 5 ⁺ est compris entre 2 et 10 %. Un taux supérieur à 10 % est considéré comme pathologique. En cas d'activation pathologique de CD19+5+ due à une augmentation du taux d'auto-anticorps dirigés contre les hormones, les patientes présentent un déficit de la phase lutéale, une réponse inadéquate à la stimulation ovarienne, un syndrome des « ovaires résistants », un vieillissement prématuré des ovaires et une ménopause prématurée. Outre l'effet direct sur les hormones mentionnées, l'activité pathologique de ces cellules s'accompagne d'une insuffisance de réactions de l'endomètre et du tissu décidual en préparation à l'implantation. Cela se traduit par une inflammation et une nécrose déciduales, une perturbation de la formation de fibrinoïdes et un dépôt excessif de fibrine. Pendant la grossesse, on observe une lente augmentation de la gonadotrophine chorionique, des lésions du sac vitellin et des hématomes sous-chorioniques.

Depuis plus de 20 ans, des études sont menées dans le cadre du programme de l'OMS afin de créer un vaccin contraceptif acceptable à base de gonadotrophine chorionique humaine. Pour réussir à créer un vaccin, il était nécessaire de résoudre les problèmes liés à la faible immunogénicité de la molécule de gonadotrophine chorionique humaine et à sa forte réactivité croisée avec les molécules de LH, de TSH et de FSH. Actuellement, deux mécanismes d'action du vaccin à base de gonadotrophine chorionique humaine ont été décrits. Premièrement, la liaison des anticorps à la gonadotrophine chorionique humaine perturbe l'interaction de l'hormone avec le récepteur, ce qui entraîne une régression du corps jaune et l'expulsion du blastocyste. Deuxièmement, les anticorps anti-gonadotrophine chorionique humaine sont capables d'accroître la cytotoxicité dépendante des anticorps des lymphocytes T dirigés contre les cellules trophoblastiques productrices de gonadotrophine chorionique humaine. Cependant, le vaccin contre la gonadotrophine chorionique humaine (CHG) a été jugé inefficace en raison d'une réaction croisée avec les hormones gonadotropes, principalement la LH. Une tentative a été faite pour créer un vaccin basé sur la production d'anticorps dirigés contre la sous-unité bêta de la CHG, qui détermine l'activité biologique unique et la spécificité immunologique de cette hormone. L'efficacité du vaccin à base de CHG est assez élevée. Selon Talwar G. et al. (1994), avec un titre d'anticorps dirigé contre la CHG supérieur à 50 ng/ml, une seule grossesse a été observée sur 1 224 cycles. La fertilité a été restaurée avec un titre d'anticorps inférieur à 35 ng/ml. Cependant, le vaccin n'a pas trouvé d'application, car pour maintenir un certain titre d'anticorps, la CHG doit être administrée 3 à 5 fois par an; une surveillance quasi mensuelle du titre d'anticorps est nécessaire; Des cas d'hypothyroïdie croisée ont été rapportés lors d'une utilisation prolongée du vaccin, en raison d'une réaction croisée entre la gonadotrophine chorionique et la TSH, et d'une agression auto-immune contre les cellules contenant des récepteurs à la gonadotrophine chorionique dans les ovaires et les trompes de Fallope. Les données sur l'évolution de la grossesse après l'utilisation du vaccin, tant chez l'animal que chez la femme, sont rares et contradictoires.

Des anticorps anti-gonadotrophine chorionique humaine ont été détectés lors de l'utilisation de gonadotrophines dans le traitement de l'infertilité et dans le cadre de programmes de FIV. Selon Sokol R. et al. (1980), une résistance au traitement a été établie au cours de trois cycles de traitement avec des médicaments contenant de la gonadotrophine chorionique humaine. Dans ce cas, des anticorps ont été détectés avec une forte affinité pour la gonadotrophine chorionique humaine (LH) et une affinité plus faible pour la FSH. Baunstein G. et al. (1983) ont détecté des anticorps avec une faible affinité et une forte spécificité pour la gonadotrophine chorionique humaine dans le sérum de femmes après l'utilisation de gonadotrophine ménopausique et de gonadotrophine chorionique humaine pour le traitement de l'infertilité. Il a été suggéré que ces anticorps pourraient entraîner des avortements subcliniques, masqués par une infertilité d'origine inconnue.

Selon Pala A. et al. (1988), des anticorps anti-gonadotrophine chorionique humaine ont été détectés plusieurs mois après une fausse couche spontanée. L'étude a noté que les anticorps anti-gonadotrophine chorionique humaine peuvent interférer avec la formation du complexe récepteur de l'hCG et bloquer son effet biologique. Selon Tulppala M. et al. (1992), des anticorps anti-gonadotrophine chorionique humaine sont détectés après des avortements, tant spontanés qu'artificiels. Les auteurs notent que ces anticorps n'ont pas été inhibés par l'ajout de gonadotrophine chorionique humaine, et qu'avec une sensibilisation artificielle par un vaccin, les anticorps sont inactivés par l'ajout de gonadotrophine chorionique humaine; ils pensent également que la présence d'anticorps anti-gonadotrophine chorionique humaine n'entraîne pas nécessairement une fausse couche.

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