Alimentation mixte du bébé

L'alimentation artificielle et mixte peut et doit être mise en œuvre exclusivement pour des indications vitales, c'est-à-dire lorsque le personnel médical, de préférence son conseil, est convaincu de l'incapacité de la mère à allaiter correctement et du risque élevé de famine chronique de l'enfant.

Tous les professionnels de santé doivent être convaincus du caractère non optimal et non physiologique de l'alimentation artificielle des enfants au cours de leur première année de vie, ainsi que du risque de conséquences négatives, immédiates et à long terme, du refus de l'alimentation naturelle. Selon la Déclaration adoptée lors de la réunion OMS/UNICEF de décembre 1979 (Chronique OMS, 1980, n° 4): « L'allaitement maternel est le mode d'alimentation naturel et idéal du nourrisson. Par conséquent, la société a la responsabilité d'encourager l'allaitement maternel et de protéger les mères allaitantes de toute influence susceptible de nuire à l'allaitement. Toutes les femmes doivent recevoir des informations sur la préparation à l'allaitement et sur les moyens de le maintenir. Tous les soins postnatals doivent viser à maintenir l'alimentation naturelle aussi longtemps que possible... La commercialisation des substituts du lait maternel doit être menée de manière à ne pas encourager le refus de l'allaitement. Les ressources des soins de santé ne doivent jamais être utilisées pour encourager l'alimentation artificielle. Par conséquent, la publicité pour les substituts du lait maternel par l'intermédiaire des services de santé est inacceptable. L'alimentation artificielle ne doit pas être présentée ouvertement dans les établissements de santé. »

Parallèlement, il faut reconnaître que 4 à 10 % des femmes en travail ne parviennent pas à allaiter correctement, malgré toutes les mesures préventives mises en œuvre. Par conséquent, le problème de l'allaitement sans la participation de la mère sera toujours d'actualité en pédiatrie. La solution la plus prometteuse, qui entraîne le moins de dommages pour l'enfant, est la création de banques de lait maternel, similaires aux banques de sang existantes, et l'utilisation de méthodes d'allaitement artificielles (une tétine sur le sein avec un « tuyau à lait »).

Il convient également de garder à l'esprit que, malgré le caractère manifestement non physiologique de l'alimentation artificielle et même les risques importants qu'elle comporte pour la qualité de vie de l'enfant, les substituts modernes du lait maternel ne peuvent être considérés comme invalidants ou dangereux pour la vie. Des générations entières de personnes dans le monde civilisé moderne (pays développés d'Europe et des États-Unis) ont grandi presque exclusivement, voire principalement, grâce à l'alimentation artificielle et à des substituts du lait maternel, bien moins performants que les produits modernes. Le développement des sciences et des technologies, des arts et de l'artisanat a été préservé, et les hommes ont continué à commettre des exploits et des atrocités, à être heureux ou malheureux, souvent indépendamment du type d'alimentation reçue au cours de leur première année de vie. Il est donc erroné de parler de la disparition inévitable et totale des enfants dont les mères n'ont pas pu les allaiter.

L'histoire de la création d'aliments artificiels pour nourrissons est riche en événements et recherches spectaculaires, depuis les tentatives d'alimentation avec des œufs de poule dilués dans de l'eau jusqu'à l'alimentation avec du lait de chienne et d'autres animaux domestiques. Dans nos villes, des « cuisines à lait » ont longtemps existé, où les mélanges A, B, C (ou n° 2, 3, 5) étaient préparés sous forme de simples dilutions de lait de vache avec diverses décoctions de céréales, additionnées de 5 % de glucose. Les dilutions de lait de vache ont rempli leur rôle: elles ont assuré la survie de millions d'enfants privés du sein maternel pendant les années les plus difficiles de la guerre et de l'après-guerre. Dans les années 60-80, l'industrie nationale des aliments pour bébés a maîtrisé la production de la nouvelle génération de mélanges pour l'alimentation artificielle (« Malysh », « Malutka », « Agu 1 et 2 », « Molochko », « Bifillin », « Kislomolochny », « Bebilak 1 », « Bebilak 2 », etc.). Ces produits se rapprochent systématiquement des meilleurs exemples de préparations pour nourrissons produites dans le monde.

Actuellement, dans les pays relativement développés, l'alimentation artificielle et mixte repose exclusivement sur l'utilisation de produits modernes et adaptés: laits maternisés en poudre ou liquides, de production industrielle. Une large gamme de laits maternisés est produite pour nourrir aussi bien les enfants en bonne santé que ceux présentant des besoins spécifiques (coliques, intolérance au lactose, tendance aux régurgitations, réactions allergiques, etc.). Il existe des laits maternisés destinés aux enfants de la première ou de la seconde moitié de la vie, ainsi qu'aux enfants présentant un faible poids de naissance. La composition nutritionnelle des laits maternisés est réglementée par des normes internationales ou nationales reconnues. Les normes internationales comprennent le Codex Alimentarius, les recommandations de la Société européenne de pédiatrie, de gastroentérologie et de nutrition (ESPGAN) et les directives des pays de l'Union européenne. La norme nationale russe comprend la norme SanPiN. Les réglementations contenues dans ces documents sont présentées ci-dessous.

Les mélanges produits à l'aide de technologies modernes peuvent être issus de la transformation du lait de vache. Dans ce cas, les protéines de lactosérum sont principalement utilisées, dans un rapport d'environ 60/40 par rapport à la caséine. Ces dernières années, les mélanges à base de lait de chèvre et de protéines végétales, principalement de soja, sont devenus une alternative.

Les lipides sont largement complétés par des transporteurs végétaux d'acides gras polyinsaturés essentiels ou de leurs précurseurs métaboliques (acide linoléique pour les acides gras ω6 et α-linolénique pour les acides gras ω3). Les glucides sont représentés par le lactose et sont souvent complétés par des polymères de glucose ou du sirop de maïs. Le principal avantage des mélanges artificiels réside dans leur large gamme de micronutriments essentiels: vitamines, sels et microéléments.

La composition des préparations pour nourrissons modernes est enrichie en nutriments essentiels, notamment en acides aminés (taurine, choline, arginine), nucléotides, inositol et carnitine. Exigences relatives à la composition des préparations pour nourrissons (pour 1 l)

Nutriments	SanPiN 2.3.2.560-96	ESPGAN	Codex alimentaire	Directives des pays de l'Union européenne
Énergie, kcal	600-720	640-720		600-750
Protéines, g	15-18	12-20	12.2-27.2	11-20,5
Matières grasses, g	33-38	28-43	22,4-40,8	19,8-48,8
Acide linoléique, g	14 à 16 % des acides gras totaux	3.2-8.2	Minimum 2,0	1,8-9,0
Glucides, g	70-75	54-86		42-105
Vitamine A	500-800 mcg	1600-3600 UI	1700-3400 UI	1200-4500 UI
Vitamine D	8-12 mcg	256-576 UI	272-680 UI	242-750 UI
Vitamine E	4000-12000 mcg	Au moins 4,5 UI	Minimum 4,8 UI	Au moins 4,5 UI
Vitamine K	25-30 mcg/l	Minimum 25,6 UI	Minimum 27,2 UI	Minimum 24 UI
Thiamine, mcg	350-600	Minimum 256	Minimum 272	Minimum 240
Riboflavine, mcg	500-1000	Minimum 384	Minimum 408	Minimum 360
Vitamine B6, mcg	300-700	Minimum 224	Minimum 238	Minimum 210
Vitamine B-12, mcg	0,2-0,6	Minimum 0,6	Minimum 1,02	Minimum 0,6
Niacine, mcg	3000-5000	Minimum 1600	Minimum 1700	Minimum 1500
Acide folique, mcg	50-100	Minimum 25,6	Minimum 27,2	Minimum 16,3
Biotine, mcg	10-20	Minimum 9,6	Minimum 10,2	Minimum 9
Vitamine C, mg	25-50	Minimum 51,2	Minimum 54,4	Minimum 48
Choline, mg	50-80		Minimum 47,6
Inositol, mg	20-30
Calcium, mg	450-650	Minimum 320	Minimum 340	Minimum 300
Phosphore, mg	250-400	160-648	Minimum 170	150-675
Magnésium, mg	40-70	32-108	Minimum 40,8	30-112,5
Fer, mg	3-12	3.2-10.8	Minimum 1,0	3-11.3
Zinc, mg	3-5	3.2-10.8	Minimum 3,4	3-11.3
Manganèse, mcg	20-50	Minimum 22	Minimum 34
Cuivre, mcg	300-500	128-570,6	Minimum 408	120-600
Iode, mcg	30-50	Minimum 32	Minimum 34	Minimum 30
Sodium, mg	200-300	128-432	136-408	120-450
Potassium, mg	500-700	384-1044	545-1360	360-1087,5
Chlorures, mg	600-800	320-900	374-1020	300-937,5

De nouvelles opportunités d’augmentation de la valeur physiologique des produits d’alimentation artificielle pour nourrissons apparaissent lorsqu’ils sont enrichis en probiotiques et/ou en prébiotiques. 

Les probiotiques sont des compléments alimentaires contenant des cultures bactériennes vivantes. Ils sont administrés pour modifier le microbiote gastro-intestinal de l'enfant afin de le normaliser ou d'avoir un effet positif sur sa santé.

Les cultures sont le plus souvent introduites par l'intermédiaire des produits laitiers fermentés. On utilise principalement certaines souches de bactéries lactiques et bifides. Les plus fréquemment utilisées sont:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifidus LA 7.

Les prébiotiques sont des composants non digestibles ou non métabolisables des aliments qui contribuent au maintien d'une flore bactérienne optimale dans le tube digestif. Il s'agit le plus souvent de fibres alimentaires, d'oligo- et polysaccharides, et d'immunoglobulines.

Les synbiotiques sont des additifs combinant probiotiques et prébiotiques. Leur présence confère aux aliments une meilleure assimilation biologique des nutriments, mais augmente surtout la résistance du tractus gastro-intestinal aux micro-organismes pathogènes. Les probiotiques et prébiotiques ne peuvent remplacer les principaux nutriments essentiels. Les avantages des mélanges industriels reposent principalement sur leur équilibre nutritionnel, et seulement ensuite sur la présence ou l'absence de probiotiques.

Ces dernières années, la gamme de produits destinés à l'alimentation artificielle s'est élargie grâce aux préparations à base de soja sans produits laitiers. Initialement conçues pour les enfants intolérants aux protéines du lait et au lactose, ces préparations remplacent aujourd'hui les produits alimentaires physiologiques.

La valeur nutritionnelle des préparations pour nourrissons à base de soja n'est en rien inférieure à celle des préparations à base de lait de vache, et elles permettent de résoudre les problèmes nutritionnels de nombreux enfants atteints d'une hérédité atopique et présentant un risque de développer des allergies. L'industrie produit également d'autres préparations pour nourrissons destinées aux enfants « en bonne santé, mais un peu particuliers ». Il s'agit de préparations hypoallergéniques, de préparations pour enfants sujets aux régurgitations, aux selles instables ou aux coliques intestinales, et de préparations pour nourrissons à risque d'anémie. L'intérêt pour le lait de chèvre comme base de préparations adaptées s'est accru. Cela s'explique par sa meilleure compatibilité avec le lait de vache dans certains régimes alimentaires. Sa composante protéique ne contient pas d'α-Is-caséine, la principale protéine allergène du lait de vache. Les matières grasses de ce type de lait ont une valeur biologique élevée grâce à des concentrations élevées en acides gras essentiels et en acides gras à chaîne moyenne. Le lait de chèvre est une excellente source de calcium, de phosphore, de fer et de cuivre facilement digestibles.

Composition du lait de chèvre (selon les données de la littérature des dernières années)

Nutriments	Contenu dans 100 ml	Nutriments	Contenu dans 100 ml
Énergie, kJ	289	Minéraux:
Protéines, g	3,56	Calcium, mg	133,5
Acides aminés:		Phosphore, mg	110,7
Alanine, g	0,119	Magnésium, mg	13,97
Arginine, g	0,119	Potassium, mg	204,4
Aspartate, g	2 209	Sodium, mg	49,8
Cystine, g	0,045	Chlorures, mg	127,0
Glutamate, g	0,627	Fer, mg	0,049
Glycine, g	0,049	Zinc, mg	0,299
Histidine, g	0,090	Cuivre, mg	0,045
Isoleucine, g	0,209	Sélénium, mcg	1,40
Leucine, g	0,315	Manganèse, mg	0,016
Lysine, g	0,291	Vitamines:
Méthionine, g	0,082	Vitamine A, UI	185
Phénylalanine, g	0,156	Vitamine A, pe	56
Proline, g	0,369	A-rétinol, pe	56
Sérine, g	0,180	Thiamine, mg	0,049
Thréonine, g	0,164	Riboflavine, mg	0,139
Tryptophane, g	0,045	Niacine, mg	0,278
Tyrosine, g	0,180	Niacine, n.eq.	1 008
Valin, g	0,242	Pyridoxine, mg	0,045
Matières grasses		Vitamine B-12, mcg	0,065
Matières grasses totales, g	4.24	Biotine, mcg	0,3
Graisses saturées, g	2,67	Vitamine C, mg	1,29
Matières grasses monoinsaturées, g	1.11	Vitamine D, mcg	0,3
Matières grasses polyinsaturées, g	0,15	Vitamine D, UI	12h00
Acides gras Ω6, g	0,11	Vitamine E, A-équiv.	0,09
Acides gras Ω3, g	0,04	Vitamine E, UI	0,135
Acides gras trans, g	0,12	Vitamine E, mg	0,09
Cholestérol, mg	11h40	Acide folique, mcg	0,598
Acides organiques, mg	130,0	Acide pantothénique, mg	0,311
Résidu sec, g	0,82	Choline, mg	15.0
		Inositol, mg	21.0

Plusieurs formules à base de lait de chèvre ont déjà fait leurs preuves. La formule « Nanny » (Vitacare, Nouvelle-Zélande) est destinée aux enfants dès 1 an, « MEmil Kozochka 1 » pour le premier semestre et « MEmil Kozochka 2 » (Enfagroup Nutrisinal) pour le second semestre. La correction industrielle du lait de chèvre a conféré à ces produits une valeur nutritionnelle élevée, et les propriétés biologiques de ses composants leur ont conféré non seulement une bonne tolérance, mais aussi un effet thérapeutique contre diverses maladies du tractus gastro-intestinal et les allergies liées à l'intolérance aux protéines du lait de vache.

On observe une tendance à adapter de plus en plus précisément les formules à l'âge de l'enfant. La gamme de laits NAN (Nestlé Nutrition) en est un exemple: preNAN pour les prématurés, NAN-1 pour les enfants en bonne santé de 0 à 6 mois, NAN-2 à partir de 6 mois, NAN-3 à partir de 10 mois, « Instant Milk » et « Klinutren-Junior » à partir d'un an.

Il est conseillé d'utiliser une seule formule à la fois pour l'alimentation mixte et pas plus de deux formules pour l'alimentation artificielle. Les formules acidifiées peuvent être combinées avec des formules fraîches ou sucrées, en occupant 1/3 à 1/2 du volume alimentaire quotidien.

Si un passage à l'allaitement mixte est nécessaire relativement tôt, c'est-à-dire avant 3 à 5 mois, il est conseillé d'augmenter le nombre de tétées pour stimuler la lactation. Après la mise au sein, il est conseillé de compléter partiellement le lait maternisé pendant plusieurs jours, puis de revenir au nombre initial de tétées avec un complément complet. En cas de lactation stable mais limitée, lorsque le volume quotidien de lait maternel est de 250 à 400 ml, il est possible d'alterner la mise au sein et l'allaitement au lait maternisé.

Pour l'alimentation mixte, et notamment artificielle, il est conseillé d'utiliser un système de calcul approximatif des apports nutritionnels en deux étapes. La première étape consiste à déterminer le volume d'aliments selon la méthode volumétrique, la seconde à choisir des produits (mélanges) apportant la quantité nécessaire d'ingrédients dans un volume donné.

Les approches calculées constituent un guide pour la prescription nutritionnelle initiale. Celle-ci doit ensuite être ajustée en fonction de la courbe de poids corporel et de la réponse individuelle de l'enfant au régime proposé.

Concernant le régime alimentaire et le volume par tétée, il existe une certaine divergence entre les approches nationales et américano-européennes. Les pédiatres nationaux privilégient une fréquence d'alimentation légèrement plus élevée tout en limitant le volume quotidien de nourriture, ne dépassant pas 1 litre pendant toute la première année de vie. Il est possible que les deux approches soient tout aussi valables.

Après trois mois, les enfants nourris au biberon peuvent recevoir non seulement des préparations sucrées, mais aussi des préparations acides. Il est conseillé que ces dernières ne représentent pas plus d'un tiers du volume total des préparations et que des produits industriels initialement équilibrés soient utilisés pour la préparation des préparations acides.

Alimentation artificielle des enfants au cours de la première année de vie

Âge	écoles américaines et européennes	École nationale
Nombre approximatif de tétées par jour
Première semaine de vie	6-10	7-8
1 semaine - 1 mois	6-8	7-8
1 à 3 mois	5-6	7-6
3-7 mois	4-5	6-5
4-9 mois	3-4	6-5
8-12 mois	3	5
Volumes de mélanges par repas, ml
Les 2 premières semaines	60-90	70
3 semaines - 2 mois	120-150	100
2-3 mois	150-180	120
3-4 mois	180-210	160
5-12 mois	210-240	200

Lors de la correction de l'alimentation mixte et artificielle, il est nécessaire de prendre en compte les besoins quasi-totals de l'enfant en enrichissement des aliments industriels en sels et en vitamines. Des indications de correction pour le fluor peuvent subsister, et pour les préparations pauvres en fer, pour le fer. L'augmentation de l'osmolarité des préparations peut entraîner un besoin accru en liquide. Il est conseillé de compenser ce besoin par de l'eau non sucrée après ou entre les tétées.

L'introduction d'aliments complémentaires pendant l'allaitement artificiel est nécessaire avant tout pour stimuler la mastication et la déglutition des aliments épais. Plus tard (après 8-9 mois), ces aliments compléteront l'apport en protéines, glucides et énergie du lait. Remplacer les laits maternisés riches en micronutriments par des aliments complémentaires épais (purées de légumes et bouillies) préparés maison peut compromettre l'équilibre alimentaire. Il est donc nécessaire de bien doser les apports.

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