Chirurgie de la paupière supérieure (blépharoplastie)

Le plus souvent, la chirurgie plastique des paupières supérieures peut être réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale avec un minimum de médicaments préopératoires et peropératoires.

Réductions budgétaires

L'opération commence par le marquage des paupières. Pour réduire la lavabilité des marquages et conserver des lignes fines, les paupières doivent être parfaitement nettoyées de leur sébum naturel. Tout maquillage est démaquillé la veille de l'opération. Avant le marquage, les paupières sont dégraissées à l'alcool ou à l'acétone.

Tout d'abord, le sillon palpébral naturel est marqué, ce qui est presque toujours visible sous une lumière vive et un grossissement suffisant. Le pli palpébral se situe au bord supérieur du tarse supérieur sous-jacent. Si le sillon palpébral naturel se situe à 8 mm ou plus au-dessus du bord palpébral, il est toujours préférable d'utiliser ce repère naturel. Les plis palpébraux sont généralement alignés des deux côtés. En cas de décalage de 1 mm entre les paupières, le marquage du pli palpébral est ajusté de 8 à 10 mm au-dessus du bord palpébral. L'extrémité médiale de l'incision est placée suffisamment près du nez pour capturer toute la peau fine et ridée, mais jamais au-delà de la dépression orbitaire. Une incision trop profonde sur le nez entraîne une adhérence quasi irréversible. Latéralement, le pli palpébral suit le sillon palpébral naturel entre le bord orbitaire et la paupière. À ce stade, la ligne est tracée latéralement ou légèrement supérieurement.

Lorsque le patient est en décubitus dorsal, l'excès cutané palpébral supérieur ne peut être déterminé qu'après un déplacement physique du sourcil vers le bas. En décubitus dorsal, la mobilité et le poids du cuir chevelu et du front tirent le sourcil au-dessus du rebord orbitaire. Cette position n'est pas naturelle et correcte. L'excès cutané palpébral supérieur est temporairement réduit. Pour une planification optimale de la chirurgie des paupières supérieures, le sourcil doit être délicatement déplacé vers le bas, en direction du rebord orbitaire, jusqu'à la position observée lorsque le patient était assis ou debout. La peau palpébrale supérieure est ensuite délicatement saisie à l'aide d'une pince. L'une des mâchoires de la pince est placée sur le pli palpébral préalablement marqué. L'autre mâchoire maintient suffisamment de peau pour lisser la surface de la paupière, sans pour autant déplacer son bord vers le haut. Autrement dit, si la peau est retirée entre les mâchoires de la pince, la rétraction palpébrale et le lagophtalmie ne se produiront pas. Cette technique de marquage est appliquée à plusieurs endroits le long de la paupière. Lorsque ces points sont reliés, une ligne est formée parallèlement au pli palpébral. Médialement et latéralement, les lignes sont reliées à un angle de 30 degrés. L'excès cutané médial doit toujours être légèrement sous-estimé chez les patients présentant une quantité importante de graisse médiale. Le défaut créé par l'excision d'une quantité importante de cette graisse peut entraîner un espace mort sous-cutané. Si la quantité de peau excisée médialement est légèrement inférieure, l'extrémité médiale suturée de la paupière se tournera vers l'intérieur plutôt que de surplomber la zone où la graisse a été retirée. Un surplomb cutané médial de la paupière entraînera presque certainement une cicatrice dense.

L'étendue de l'excision cutanée latérale prévue est déterminée par la taille du capuchon latéral. En l'absence de capuchon chez les patients jeunes, le bord latéral de l'excision se situe immédiatement au-delà du bord latéral de la fente palpébrale. Si le capuchon latéral est excessif, l'incision peut s'étendre de 1 cm ou plus au-delà du bord latéral de l'orbite. La cicatrice résultante doit toujours se situer entre les bords latéraux de la fente palpébrale et le sourcil. Une incision de cette direction peut être masquée chez les femmes ayant un fard à paupières. La zone délimitée au marqueur chirurgical doit être légèrement ondulée.

Anesthésie

Une fois le marquage terminé, l'anesthésie par infiltration peut être administrée. Il est recommandé d'utiliser de la xylocaïne à 2 % avec de l'épinéphrine à 1:100 000, tamponnée avec du bicarbonate de sodium à 8,4 %. Le rapport est de 10 ml de xylocaïne pour 1 ml de bicarbonate. Environ 1 ml est infiltré par voie sous-cutanée dans la paupière supérieure à l'aide d'une aiguille de 25-27 G. Pour un effet optimal de l'épinéphrine, il est conseillé d'attendre au moins 10 minutes avant de pratiquer l'incision.

Incision initiale et excision du muscle

L'incision initiale est réalisée en tirant sur la peau de la paupière afin de redresser la ligne tracée au marqueur. La peau de la paupière est excisée à l'intérieur du marquage à l'aide d'une lame de scalpel. Une lame Beaver n° 67 est préférable, car elle est tranchante et petite. Une incision supérieure est pratiquée et la peau est retirée à l'aide d'une pince et de ciseaux courbes Stevens. À ce stade, le muscle orbiculaire de l'œil sous-jacent est disséqué. Une partie du muscle est retirée dans la quasi-totalité des cas. En général, chez les patients âgés à peau fine, il faut retirer moins de muscle, tandis que chez les patients plus jeunes à peau épaisse, il faut retirer davantage de muscle pour obtenir un bon résultat esthétique.

Le muscle est excisé dans le sens de l'excision cutanée. La largeur de la bandelette cutanée excisée est déterminée individuellement. L'excision est réalisée en profondeur jusqu'au septum orbitaire.

Élimination des graisses

En cas d'excès de graisse, la partie centrale doit probablement être retirée avant la partie médiale. L'espace central peut être ouvert par une incision du septum orbitaire en un point ou sur toute sa longueur. Une petite fausse protubérance graisseuse peut être retirée par une seule application de clamp. Une protubérance plus importante peut nécessiter la division de l'espace central en deux ou plusieurs sections. La graisse médiale est introduite dans la plaie et excisée. Bien qu'il n'y ait généralement pas d'espace graisseux latéral au niveau de la paupière supérieure, de la graisse peut être présente latéralement à la glande lacrymale, créant un espace latéral. Une petite quantité d'anesthésique local est injectée dans la graisse avant le clampage. L'anesthésique local injecté par voie sous-cutanée ne pénètre généralement pas le septum orbitaire. Sauf anesthésie supplémentaire, le patient ressentira une douleur lors du clampage de la graisse. Une portion de graisse est saisie à l'aide d'une petite pince hémostatique fine, puis excisée par électrocautérisation de la base. Il est important de ne pas tirer trop vigoureusement la graisse prélevée hors de l'orbite et dans la plaie. Seule la graisse qui pénètre facilement dans la plaie doit être excisée. Ceci est particulièrement important au niveau du bord médial de l'espace central. Une excision excessive peut entraîner une rétraction de la paupière et un surplomb du rebord orbitaire. Il en résultera un aspect vieillissant, qu'il convient d'éviter.

Le coussinet adipeux médial peut être difficile à définir. Il est important d'évaluer son étendue en préopératoire afin de pouvoir l'éliminer en peropératoire. Selon la position du patient, il arrive que le coussinet adipeux médial se rétracte et ne contribue pas à l'esthétique. Si ce tissu est identifié comme problématique en préopératoire, il doit être identifié et retiré. La sous-estimation de l'excès de graisse médiale est l'erreur esthétique la plus fréquente en chirurgie des paupières supérieures. La graisse médiale est jaune pâle et plus dense que la graisse centrale. La localisation de la graisse médiale est plus variable que celle des espaces palpébraux supérieur et inférieur. Les espaces central et médial sont séparés par le muscle oblique supérieur de l'œil. Contrairement au muscle oblique inférieur, ce muscle est rarement visible sur la paupière supérieure. Cependant, sa présence doit toujours être envisagée avant la pose d'une pince hémostatique sur le coussinet adipeux.

Si le coussinet adipeux latéral de la paupière est jugé problématique esthétiquement lors de l'examen préopératoire, il peut également être retiré. Pour ce faire, le bord supérieur externe de l'incision est rétracté. Le coussinet adipeux orbitaire latéral est isolé par dissection mousse sous le muscle orbiculaire. La graisse est retirée aux ciseaux. Elle contient plusieurs petits vaisseaux dont le saignement doit être soigneusement arrêté.

La graisse médiale peut également être retirée par voie transconjonctivale. La paupière supérieure est soulevée à l'aide d'un écarteur spécial. La graisse médiale est comprimée avec les doigts et devient visible sous la conjonctive sous forme de protubérance. Dans ce cas, l'aponévrose du releveur ne se situe pas entre la conjonctive et sous la graisse septale, comme c'est le cas dans l'espace central. Une injection est réalisée dans la conjonctive, comme lors de la voie transconjonctivale de la paupière inférieure. La conjonctive est incisée; la graisse est extraite dans la plaie, saisie avec une pince et retirée. Aucune suture n'est nécessaire. Cette approche peut être efficace lorsque le seul problème est la protrusion de la graisse médiale. Elle peut également être utilisée lorsqu'il reste de la graisse médiale après une plastie de la paupière supérieure. Le muscle oblique supérieur doit être évité.

Cautérisation

La cautérisation thermique de contact est préférable; cependant, l'électrocautérisation bipolaire peut également être utilisée. La cautérisation monopolaire appliquée directement sur la pince peut être douloureuse, notamment en cas d'anesthésie locale et de prémédication légère. Il s'agit d'une conséquence apparente de la transmission des impulsions électriques en profondeur dans l'orbite. Le patient ressentira une douleur derrière l'œil. Des études animales menées à l'Université de l'Oregon ont démontré un transfert de chaleur jusqu'à 1 cm au-delà de l'application de l'électrocautérisation monopolaire sur la pince de rétention de graisse. Le transfert de chaleur est minimisé avec la cautérisation thermique de contact et l'électrocautérisation bipolaire.

Une hémostase minutieuse doit être réalisée avant la fermeture de la plaie. Il est important de ne pas utiliser l'électrocoagulation de manière trop agressive dans les tissus sous-cutanés des bords de l'incision, car les dommages thermiques pourraient empêcher la formation d'une cicatrice fine.

Fermer la plaie

Le Prolene 6/0 est idéal pour suturer les plaies des paupières. L'intégrité d'une telle suture est quasiment inexistante; même dans certains cas imprévisibles, elle reste généralement en place plus de 3 à 4 jours, la durée idéale. La formation de tunnels de suture ou de milium est également rare. La partie latérale de la plaie, où la tension est la plus forte, est suturée en premier. Cette zone est fermée par plusieurs points simples interrompus. Après la suture du quart latéral de la plaie, une suture sous-cutanée continue est appliquée sur le reste de la plaie avec du fil Prolene 6/0, en commençant médialement. Le Prolene est généralement noué à l'entrée sous la peau et à la sortie sous la peau. Les extrémités de la suture sous-cutanée sont fixées au front avec du ruban adhésif. En cas de doute sur la tension de la plaie, la plaie entière peut être bandée avec des bandes chirurgicales de 3 mm.

En fin d'intervention, l'attention est portée sur la partie médiale de la paupière. Toute ride cutanée doit être éliminée par excision de petits triangles au-dessus et en dessous de la partie médiale de l'incision. Les zones triangulaires doivent être opposées ou étagées. La base du triangle se trouve sur l'incision. La peau doit être excisée avec précaution afin de ne pas toucher le fil sous-cutané appliqué. Ces pertes de substance triangulaires peuvent être suturées avec des carrés chirurgicaux de 3 mm. Parfois, un seul fil Prolène 6/0 est utilisé à cet effet. Dans la plupart des cas, les bords cutanés sont correctement alignés et aucun débridement supplémentaire n'est nécessaire. Cette manœuvre finale aplatit la partie médiale de la paupière. Si une divergence des bords cutanés de la plaie est constatée en fin d'intervention, un simple point interrompu supplémentaire peut être appliqué dans cette zone de tension accrue.

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