Infection par le VIH: identification, prise en charge initiale et orientation des patients infectés par le VIH vers des centres de traitement

L'infection par le VIH est une maladie qui évolue d'une infection asymptomatique vers le sida, manifestation tardive. La vitesse de progression de la maladie est variable. Le délai entre l'infection par le VIH et le développement du sida peut varier de quelques mois à 17 ans (10 ans en moyenne). La plupart des adultes et des adolescents infectés par le VIH restent asymptomatiques pendant une période considérable, mais une réplication virale peut être détectée chez les personnes asymptomatiques, augmentant progressivement à mesure que le système immunitaire s'affaiblit. Pratiquement toutes les personnes infectées par le VIH développeront un sida; une étude a révélé que 87 % des adultes infectés par le VIH ont développé le sida dans les 17 ans suivant l'infection. D'autres cas de sida sont attendus chez les personnes infectées par le VIH qui restent asymptomatiques pendant des périodes plus longues.

La préoccupation croissante des patients et des professionnels de santé face aux comportements à risque a conduit à une augmentation des taux de dépistage du VIH et à un diagnostic plus précoce de l'infection, souvent avant l'apparition des symptômes. Cette détection précoce de l'infection par le VIH est importante pour plusieurs raisons. Des traitements sont désormais disponibles pour ralentir la destruction du système immunitaire. De plus, les personnes infectées par le VIH, en raison de leur système immunitaire affaibli, présentent un risque accru de maladies telles que la pneumonie à Pneumocystis carinii, l'encéphalite toxoplasmique, le complexe Mycobacterium avium disséminé (MAC), la tuberculose (TB) et la pneumonie bactérienne, affections pour lesquelles il existe des traitements préventifs. En raison de ses effets sur le système immunitaire, le VIH affecte le diagnostic, le dépistage, le traitement et le suivi de nombreuses autres maladies et peut affecter l'efficacité des traitements antimicrobiens pour certaines IST. Enfin, un diagnostic précoce du VIH permet un accompagnement psychologique rapide et contribue à prévenir la transmission du VIH.

Une prise en charge adaptée des patients infectés par le VIH doit tenir compte des aspects comportementaux, psychosociaux et médicaux complexes de la maladie. Les cliniques spécialisées dans les IST ne prenant pas en charge les patients infectés par le VIH, il est recommandé de les orienter vers des établissements de santé spécialisés dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH. Les cliniques spécialisées doivent connaître les options disponibles pour l'orientation des patients issus de différents groupes de population. Lors de leur consultation, les patients infectés par le VIH doivent être informés de l'infection par le VIH et des différentes options thérapeutiques disponibles.

Compte tenu de la complexité des soins et de la prise en charge des patients infectés par le VIH, ce guide ne fournit pas d'informations détaillées, notamment concernant les soins médicaux; ces informations peuvent être obtenues auprès d'autres sources. Cette section vise principalement à fournir des informations sur les tests diagnostiques du VIH-1 et du VIH-2, le conseil et la préparation des patients infectés par le VIH aux spécificités de leur futur traitement anti-VIH. Des informations sur la prise en charge des partenaires sexuels sont également fournies, car celle-ci peut et doit être effectuée dans les centres de soins IST avant l'orientation vers les centres de soins VIH. La section se conclut par une discussion sur l'infection par le VIH chez les femmes enceintes, les nourrissons et les enfants.

Tests de diagnostic pour le VIH-1 et le VIH-2

Le dépistage du VIH doit être proposé à tous les patients qui, en raison de leurs caractéristiques comportementales, présentent un risque d'infection, y compris ceux qui recherchent un diagnostic et un traitement pour une IST. Le conseil pré- et post-test fait partie intégrante du processus de dépistage et est décrit dans la section « Conseil aux patients infectés par le VIH ».

L'infection par le VIH est le plus souvent diagnostiquée à l'aide de tests de détection des anticorps anti-VIH-1. Le dépistage des anticorps commence par un test de dépistage sensible appelé dosage immuno-enzymatique (ELISA). Un test de dépistage positif doit être confirmé par un test complémentaire, tel qu'un Western immunoblot (WB) ou un test d'immunofluorescence (IF). Si un test positif est confirmé par un test complémentaire, le patient est infecté par le VIH et peut contaminer d'autres personnes. Les anticorps anti-VIH sont détectables chez au moins 95 % des patients dans les 3 mois suivant l'infection. Bien qu'un résultat négatif signifie généralement que la personne n'est pas infectée, les tests d'anticorps ne peuvent pas exclure une infection si moins de 6 mois se sont écoulés depuis l'infection.

La prévalence du VIH-2 aux États-Unis est extrêmement faible, et les CDC ne recommandent pas de dépistage systématique du VIH-2 dans aucun établissement de santé, sauf dans les centres de transfusion sanguine ou lorsque des informations démographiques ou comportementales sur l'infection par le VIH-2 sont disponibles. Les personnes à risque d'infection par le VIH-2 comprennent celles qui ont voyagé en provenance de pays où l'infection par le VIH-2 est endémique ou qui ont des partenaires sexuels avec des personnes ayant voyagé en provenance de pays où l'infection par le VIH-2 est endémique. Une infection endémique par le VIH-2 a été signalée dans certaines régions d'Afrique de l'Ouest, et une prévalence croissante a été signalée en Angola, en France, au Mozambique et au Portugal. De plus, le dépistage du VIH-2 doit être envisagé en cas de suspicion clinique ou de suspicion d'infection par le VIH et de test d'anticorps anti-VIH-1 négatif [12].

Étant donné que les anticorps anti-VIH pénètrent la barrière placentaire, leur présence chez les enfants de moins de 18 mois ne constitue pas un critère diagnostique d’infection par le VIH (voir « Notes spéciales: Infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants »).

Les recommandations spécifiques pour les tests diagnostiques sont les suivantes:

• Un consentement éclairé doit être obtenu avant le test. Certains États exigent un consentement écrit. (Pour plus d'informations sur le conseil pré- et post-test, voir « Conseil aux patients infectés par le VIH ».)
• Avant que l'infection par le VIH puisse être établie, les tests de dépistage des anticorps anti-VIH positifs doivent être confirmés par un test de confirmation plus spécifique (WB ou IF)
• Les personnes dont le test de dépistage des anticorps anti-VIH est positif doivent subir une évaluation médicale et psychosociale et s’inscrire auprès des services appropriés.

Syndrome d'infection rétrovirale aiguë

Les professionnels de santé doivent être attentifs aux symptômes et signes du syndrome rétroviral aigu (SRA), caractérisé par de la fièvre, des malaises, une lymphadénopathie et une éruption cutanée. Ce syndrome survient souvent dans les premières semaines suivant l'infection par le VIH, avant que le test d'anticorps ne soit positif. Une suspicion de SRA doit inciter à réaliser un test ADN du VIH. Des données récentes suggèrent que l'instauration d'un traitement antirétroviral à ce stade peut réduire la gravité des complications du VIH et influencer le pronostic. Si le test révèle un SRA, les professionnels de santé doivent soit conseiller au patient de commencer un traitement antirétroviral, soit l'orienter rapidement vers un spécialiste. Le schéma thérapeutique antirétroviral optimal est inconnu. Il a été démontré que la zidovudine réduit la gravité des complications du VIH; cependant, la plupart des experts recommandent deux inhibiteurs de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase.

Conseils aux patients infectés par le VIH

Les services de soutien psychologique et psychosocial font partie intégrante des structures de soins prenant en charge les patients infectés par le VIH et devraient être disponibles au domicile du patient ou là où il est orienté suite à son diagnostic. Les patients ressentent généralement une détresse émotionnelle lorsqu'ils apprennent un résultat positif au test VIH et sont confrontés aux difficultés d'adaptation majeures suivantes:

• pour réaliser la possibilité de raccourcir l'espérance de vie,
• s'adapter aux changements dans la façon dont les autres les traitent en raison de la maladie dont ils souffrent,
• développer une stratégie pour maintenir la santé physique et mentale et
• faites des efforts pour modifier votre comportement afin de prévenir la transmission du VIH.

De nombreux patients ont également besoin d’aide pour les questions de reproduction, le choix des prestataires de soins de santé et des assurances, et pour éviter la discrimination au travail et dans la famille.

L'interruption de la transmission du VIH dépend entièrement des changements de comportement des personnes à risque de transmettre ou de contracter l'infection. Bien que certaines études sur les cultures virales suggèrent que le traitement antiviral réduit la virulence virale, les preuves cliniques sont insuffisantes pour déterminer si ce traitement peut réduire la transmission. Les personnes infectées, sources potentielles d'infection, doivent bénéficier d'une attention et d'un soutien optimaux pour prendre les mesures nécessaires afin d'interrompre la chaîne de transmission et de prévenir l'infection d'autrui. Un programme ciblé de changement de comportement auprès des personnes infectées par le VIH, de leurs partenaires sexuels ou des personnes avec lesquelles elles partagent des seringues pour s'injecter des drogues est un élément important des efforts actuels de prévention du sida.

Des recommandations spécifiques pour conseiller les personnes infectées par le VIH sont présentées ci-dessous:

• Les conseils aux personnes dont le test de dépistage des anticorps anti-VIH est positif doivent être fournis par un ou plusieurs prestataires de soins de santé capables de discuter des conséquences médicales, psychologiques et sociales de l’infection par le VIH dans la communauté ou le milieu vers lequel le patient est orienté.
• Un soutien social et psychologique approprié doit être fourni au lieu de résidence du patient ou dans d’autres institutions où le patient est orienté pour l’aider à faire face au stress émotionnel.
• Les personnes qui risquent encore de transmettre le VIH devraient recevoir de l’aide pour changer ou arrêter les comportements qui peuvent infecter les autres.

Planification des soins et poursuite des services psychosociaux

La prestation des soins primaires liés au VIH varie en fonction des ressources et des besoins locaux. Les prestataires de soins primaires et communautaires doivent s'assurer de disposer de ressources suffisantes pour prendre en charge chaque patient et éviter autant que possible la fragmentation des soins. Bien qu'il soit souhaitable que les personnes infectées par le VIH soient prises en charge dans un seul établissement, le nombre limité de ces établissements nécessite souvent une coordination des services communautaires, cliniques et autres services de santé situés dans des lieux différents. Le prestataire doit tout mettre en œuvre pour éviter la fragmentation des soins et les longs délais entre le diagnostic de l'infection par le VIH et la prise en charge médicale et psychosociale.

Un diagnostic récent d'infection par le VIH ne signifie pas qu'elle a été contractée récemment. Un patient récemment diagnostiqué avec le VIH peut être à n'importe quel stade de la maladie. Par conséquent, le professionnel de santé doit être attentif aux symptômes ou signes indiquant une progression de l'infection par le VIH, tels que fièvre, perte de poids, diarrhée, toux, essoufflement et muguet buccal. La présence de l'un de ces symptômes doit inciter le patient à être orienté en urgence vers un établissement de santé où il pourra recevoir des soins. Le professionnel de santé doit également être attentif aux signes possibles de détresse psychologique grave et, si nécessaire, orienter le patient vers les services appropriés.

Le personnel de la clinique spécialisée dans les MST doit conseiller les patients infectés par le VIH sur le traitement à instaurer si nécessaire [11]. En situation non urgente, la prise en charge initiale des patients séropositifs comprend généralement les éléments suivants:

• Un historique médical détaillé, y compris les antécédents sexuels, y compris un éventuel viol, des antécédents d’IST et des symptômes ou diagnostics spécifiques suggérant le VIH.
• Examen physique; chez la femme, cet examen doit inclure un examen pelvien.
• Pour les femmes - dépistage de N. gonorrhoeae, C. trachomatis, test de Papanicolaou (frottis vaginal) et examen des sécrétions vaginales humides.
• Numération sanguine complète, y compris numération plaquettaire.
• Recherche d'anticorps contre Toxoplasma, détermination de marqueurs du virus de l'hépatite B, test sérologique de la syphilis.
• Analyse des lymphocytes T CD4+ et détermination de l'ARN du VIH dans le plasma (c'est-à-dire la quantité de VIH).
• Test cutané à la tuberculine (à la PPD) selon la méthode de Mantoux. Ce test doit être évalué après 48 à 72 heures; chez les personnes infectées par le VIH, le test est considéré comme positif lorsque la taille de la papule atteint 5 mm. La valeur du test d'anergie est controversée.
• Radiographie du thorax.
• Une évaluation psychosociale approfondie, comprenant l’identification des facteurs comportementaux indiquant le risque de transmission du VIH et l’explication de la nécessité d’obtenir des informations sur tous les partenaires qui doivent être informés d’une éventuelle infection par le VIH.

Lors des visites ultérieures, lorsque les résultats des analyses de laboratoire et des tests cutanés sont disponibles, un traitement antirétroviral peut être proposé, ainsi que des traitements spécifiques pour réduire l'incidence des infections opportunistes telles que la pneumonie à Pneumocystis, l'encéphalite toxoplasmique, l'infection disséminée à MAC et la tuberculose. La vaccination contre l'hépatite B doit être proposée aux patients séronégatifs pour l'hépatite B, la vaccination contre la grippe doit être proposée chaque année et la vaccination antipneumococcique doit être administrée. Pour plus d'informations sur la vaccination des patients infectés par le VIH, consultez les directives de l'ACIP, Utilisation des vaccins et des immunoglobulines chez les personnes immunodéprimées [20].

Des recommandations spécifiques pour la planification des soins médicaux et pour la fourniture d’un soutien psychosocial sont énumérées ci-dessous:

• Les personnes infectées par le VIH doivent être orientées vers des institutions spécialisées fournissant des soins pour l’infection par le VIH pour un suivi approprié.
• Les professionnels de la santé doivent être attentifs aux problèmes psychosociaux qui nécessitent une attention urgente.
• Les patients doivent être informés des spécificités des soins de suivi.

Gestion des partenaires sexuels et consommateurs de drogues injectables

Lors de l'identification des partenaires de personnes infectées par le VIH, le terme « partenaire » inclut non seulement les partenaires sexuels, mais aussi les consommateurs de drogues qui partagent des seringues et autres matériels d'injection. La notification des partenaires s'appuie sur le fait qu'un diagnostic et un traitement précoces de l'infection par le VIH peuvent réduire l'incidence de l'infection et favoriser l'adoption de comportements à risque. La notification des partenaires de l'infection par le VIH doit être confidentielle et dépend de la coopération volontaire du patient infecté.

Deux stratégies complémentaires peuvent être utilisées pour informer les partenaires sexuels: la notification au patient et la notification au professionnel de santé. Dans le cas de la notification au patient, le patient informe directement ses partenaires qu'ils sont à risque d'infection par le VIH. Dans le cas de la notification au professionnel de santé, un personnel qualifié identifie les partenaires à partir des noms, descriptions et adresses fournis par le patient. Dans le cas de la notification au partenaire, le patient reste totalement anonyme; son identité n'est divulguée ni à ses partenaires sexuels ni à toute personne avec laquelle il partage des aiguilles pour s'injecter des drogues. Dans de nombreux États, les services de santé fournissent une assistance en mettant à disposition du personnel pour la notification des partenaires.

Les résultats d'un essai randomisé ont confirmé que la notification des partenaires par les professionnels de santé était plus efficace que celle des patients. Dans cette étude, la notification des partenaires par les professionnels de santé était efficace à 50 %, contre 7 % pour les patients. Cependant, peu de données probantes indiquent que la notification des partenaires entraîne un changement de comportement, et de nombreux patients hésitent à divulguer l'identité de leur partenaire par crainte de discrimination, de rupture, de perte de confiance et de violences.

Les recommandations spécifiques pour la notification des partenaires sont les suivantes:

• Les personnes infectées par le VIH doivent être encouragées à informer leurs partenaires et à les orienter vers des services de conseil et de dépistage. Les professionnels de santé doivent les accompagner dans cette démarche, soit directement, soit en informant les services de santé qui mettent en œuvre les programmes de notification des partenaires.
• Si le patient refuse d’informer ses partenaires ou n’est pas sûr que ses partenaires demanderont conseil au médecin ou au personnel du service de santé, des procédures confidentielles doivent être utilisées pour garantir que les partenaires sont informés.

Notes spéciales

Grossesse

Il est recommandé à toutes les femmes enceintes de se faire dépister le plus tôt possible afin de permettre une mise en route précoce du traitement, de réduire la transmission périnatale du VIH et de dispenser des soins de santé maternelle. Les femmes infectées par le VIH doivent être spécifiquement informées du risque d'infection périnatale. Les données actuelles indiquent que 15 à 25 % des nourrissons nés de mères infectées par le VIH sont infectés par le VIH, et le virus peut également être transmis par une mère infectée lors de l'allaitement. On sait désormais que la zidovudine (ZDV), administrée à la femme en fin de grossesse, pendant l'accouchement et au nourrisson au cours des six premiers mois de vie, réduit le risque de transmission du VIH au nourrisson d'environ 25 à 8 %. Par conséquent, un traitement par ZDV doit être proposé à toutes les femmes enceintes infectées par le VIH. La grossesse chez les personnes infectées par le VIH n'augmente pas la morbidité ou la mortalité maternelle. Aux États-Unis, les femmes infectées par le VIH doivent être informées de la nécessité d'éviter d'allaiter leur nourrisson.

Français Il n'existe pas suffisamment d'informations sur la sécurité de la ZDV ou d'autres agents antirétroviraux lorsqu'ils sont utilisés en début de grossesse; cependant, sur la base des études disponibles, la ZDV est indiquée pour la prévention de la transmission périnatale du VIH de la mère au fœtus dans le cadre d'un traitement qui comprend la ZDV orale commençant entre 14 et 34 semaines de gestation, la ZDV intraveineuse pendant le travail et le sirop de ZDV administré au nouveau-né après la naissance. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. et Merck & Co., Inc., en collaboration avec le SOC, mènent une procédure d'enregistrement pour évaluer la zidovudine (ZDV), la didanosine (ddl), l'indivar (IND), la lamivudine (3TC), le saquinavir (SAQ), la stavudine (d4t) et la zalcitabine (ddC) pendant la grossesse. Les femmes recevant ces médicaments pendant leur grossesse doivent être inscrites au registre (1-800-722-9292, poste 38465). Les données sont insuffisantes pour évaluer le risque de malformations congénitales lié à l'administration de ddl, d'IDV, de ZTC, de SAQ, de d4t, de ddC ou de ZDV, ou d'une combinaison de ces médicaments, aux femmes enceintes et à leur fœtus en développement.

Cependant, les données rapportées ne montrent pas d'augmentation de l'incidence des malformations congénitales sous ZDV en monothérapie par rapport au taux attendu dans la population générale. De plus, aucune malformation fœtale caractéristique ne suggère une tendance.

Les femmes doivent bénéficier de conseils sur la prise de décision concernant leur grossesse. L'objectif de ces conseils est de fournir à la femme infectée par le VIH des informations actualisées pour la prise de décision, de manière similaire au conseil génétique. De plus, les femmes infectées par le VIH qui souhaitent éviter une grossesse doivent bénéficier de conseils en matière de contraception. Les soins prénatals et l'interruption volontaire de grossesse doivent être disponibles dans la communauté ou dans des établissements appropriés vers lesquels la femme doit être orientée.

La grossesse chez les femmes infectées par le VIH n’est pas un facteur augmentant la morbidité ou la mortalité maternelle.

Infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants

Le diagnostic, la présentation clinique et la prise en charge de l'infection par le VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants diffèrent de ceux des adultes et des adolescents. Par exemple, les anticorps maternels contre le VIH étant transmis au fœtus par voie transplacentaire, les tests plasmatiques d'anticorps anti-VIH devraient être positifs chez les nourrissons, qu'ils soient infectés ou non, nés de mères séropositives. La confirmation de l'infection par le VIH chez les nourrissons de moins de 18 mois doit être basée sur la présence du VIH dans le sang ou les tissus par culture, test ADN ou détection d'antigènes. Le taux de lymphocytes CD4+ est significativement plus élevé chez les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans que chez les adultes en bonne santé et doit être interprété en conséquence. Tous les nourrissons nés de mères infectées par le VIH doivent commencer une prophylaxie par PCP entre 4 et 6 semaines et la poursuivre jusqu'à exclusion d'une infection par le VIH. D'autres modifications des pratiques de soins auprès des nourrissons et des enfants sont recommandées; par exemple, la vaccination contre la polio par un vaccin vivant oral doit être évitée si l'enfant est infecté par le VIH ou a été en contact étroit avec une personne infectée par le VIH. La prise en charge des nourrissons, des enfants et des adolescents connus ou suspectés d’être infectés par le VIH nécessite une orientation ou une collaboration étroite avec des spécialistes qui connaissent la présentation et le traitement des patients pédiatriques infectés par le VIH.

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