Viol et MTS (infections sexuellement transmissibles)

De tous les crimes de nature sexuelle, c'est le viol qui a été utilisé par les féministes comme un exemple de domination et de dictature des hommes sur les femmes. Ici, il s'agit d'un point de vue extrême, selon lequel le viol n'est pas un crime sexuel, mais un moyen de subordonner les femmes à une société dirigée par des hommes. Un exemple d'une telle pensée est la déclaration "n'importe quel homme peut violer". Dans une certaine mesure, ce point de vue est confirmé par l'utilisation du viol en temps de guerre. En faveur de cette déclaration est également le fait que les violeurs généralement sexuels ont moins de condamnations antérieures pour les crimes de nature sexuelle, mais des taux élevés pour les crimes impliquant la violence. Les études sur les attitudes envers le viol chez les hommes indiquent une large diffusion de mythes sur le viol. Les classifications des agresseurs sexuels n'ont pas été en mesure de donner une description satisfaisante d'au moins la majorité des agresseurs sexuels. Très probablement, cela est dû au fait que les violeurs diffèrent beaucoup plus les uns des autres que, par exemple, les pédophiles ou les personnes qui ont commis l'inceste. Avec des positions simplifiées les prédateurs sexuels peuvent être grossièrement divisés en ceux pour lesquels l'acte de viol fait partie des fantasmes sexuels, et ils le finiront par se rendre compte, et ceux pour lesquels l'acte de viol est un acte de violence contre les femmes et les rapports sexuels est à une forme d'humiliation d'une femme et sa soumission à elle-même.

Entre 1973 et 1985, le nombre de viols enregistrés auprès de la police a augmenté de 30%. De 1986 à 1996, le nombre de femmes aurait violé chaque année de 2 288 à 6337 en 1997. Le viol représente 2% du nombre total de crimes violents enregistrés par la police, ce qui représente 7% de tous les crimes enregistrés.

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Description du cas

Un homme de 30 ans qui se considérait blessé par ses mauvais traitements envers les femmes dans sa vie personnelle a décidé de se venger d'eux par le viol. Il commet une série de viols de femmes arbitrairement choisis par lui dans la rue. En même temps, il cacha son visage sous un masque et menaça les victimes avec un couteau. Après avoir commis huit viols, il a été arrêté et condamné. Il a été condamné à la réclusion à perpétuité. Pendant son emprisonnement, il a terminé avec succès un programme de traitement d'un délinquant sexuel dans le système carcéral.

Un jeune homme de 25 ans avait le fantasme de kidnapper une inconnue de la rue, de l'enchaîner et de la violer. Auparavant, il avait déjà des appels téléphoniques de contenu indécent. Dans le contexte de ces fantasmes, il se masturbait et voyageait souvent dans sa voiture, couvrant son visage avec un masque et portant une corde et un couteau. Un jour, il a vu une femme seule debout à un arrêt de bus et a essayé de l'enlever, menaçant avec un couteau. Sa tentative a échoué, et il a été arrêté et accusé de tentative d'enlèvement. Bien qu'il ait nié les motivations sexuelles de son crime, la cour, tenant compte de son histoire passée et des objets trouvés avec lui, s'est penché en faveur des motifs sexuels. Il a été condamné à six ans de prison. En prison, il a été examiné pour participer à un programme de traitement des délinquants sexuels et, à cet égard, une pléthysmographie du pénis a été effectuée. Pendant le test, il a été choqué par le degré de son propre enthousiasme face aux images de violence et de viol. En conséquence, il a pu consciemment accepter le véritable motif de son crime et mener à bien un programme de traitement pour les délinquants sexuels. Après sa libération, on lui a demandé de continuer à participer maintenant à un programme de traitement à base communautaire, ce qui était une condition pour obtenir le droit de conduire une voiture.

Cependant, les deux groupes décrits sont une minorité d'agresseurs sexuels. Ces dernières années, le soi-disant «viol de la date» (le viol) a été de plus en plus reconnu. Une augmentation de 30% des condamnations pour viol entre 1973 et 1985 a été associée à une augmentation du nombre de viols commis par des personnes connues des victimes et souvent au domicile de la victime. Dans le même temps, il y a eu une diminution du nombre de "viols commis par des étrangers" et de viols collectifs. Le nombre de crimes contre les enfants et les femmes âgées est resté inchangé. Selon une étude réalisée en 1989 par le ministère de l'Intérieur, l'augmentation apparente des viols commis par des amis et des proches de victimes pendant cette période s'explique moins par la croissance de ce crime que par la déclaration de cas de viol à la police. Les raisons de l'augmentation de l'enregistrement du viol ont été associées à l'amélioration du travail de la police et des tribunaux avec les femmes qui ont signalé le viol. Depuis 1989, le nombre de viols a augmenté de 170%, et ce fait est encore en partie attribué aux déclarations et à l'enregistrement de ces crimes dans la police.

Comme le montre l'étude sur les prisonniers d'agresseurs sexuels, parmi ceux qui ont été condamnés plus tôt pour des crimes sexuels, la possibilité de violer en série ou de commettre des crimes contre des étrangers est accrue. L'auteur a réduit les sujets de ces crimes en quatre groupes:

1. Les agresseurs sexuels qui abusent des substances psychoactives sont impulsifs et ont des taux élevés de crimes sexuels dans le passé.
2. Les agresseurs sexuels qui utilisent activement la violence physique contre une victime - ces personnes sont souvent des délinquants en série, utilisent la violence sans raison, et parmi eux le niveau de paraphilie est augmenté.
3. "Misogynes socialisés", dont 20% ont commis une agression sexuelle. Parmi les crimes commis par eux, le sexe anal et l'abus physique des victimes sont plus fréquents.
4. Abus sexuels non-initiés, qui étaient plus susceptibles de développer des troubles du comportement et de l'agression dans leur enfance. Ils étaient également plus susceptibles d'être parmi les criminels en série (deuxième groupe). Un tiers de leurs viols ont commencé comme des vols, et 42% ont eu un dysfonctionnement sexuel avec le viol.

Les agresseurs sexuels - sadiques et, en conséquence, le rôle des fantasmes sexuels sadiques dans les crimes qu'ils commettent sont particulièrement préoccupants. Grubin a suggéré que chez les hommes ayant des fantasmes sexuels sadiques, les facteurs prédictifs des tentatives de les mettre en œuvre sont des facteurs d'isolement social et émotionnel. Il fait un argument convaincant: au cœur de cet isolement se trouve la frustration de l'empathie. Le trouble de l'empathie comprend deux composantes: la reconnaissance des sentiments des autres et la réponse émotionnelle à cette reconnaissance. Le désordre d'un ou des deux composants peut conduire à la réaction de fantasmes sexuels sadiques. L'étiologie de ce trouble peut être à la fois organique et liée au développement.

Les recommandations contenues dans cet article se limitent à l'identification et au traitement des infections sexuellement transmissibles, ainsi qu'aux conditions généralement observées dans la prise en charge des cas de ces infections. La couverture de l'enregistrement des données obtenues et l'obtention d'échantillons pour l'examen médico-légal, la gestion des cas de grossesse potentielle, ainsi que les traumatismes mentaux et physiques ne sont pas inclus dans les tâches de ce manuel. Chez les adultes sexuellement actifs atteints d'une infection existante, la détection des MST après un viol est généralement plus importante pour la fourniture de soins psychologiques et médicaux aux patients, plutôt qu'à des fins judiciaires.

La trichomonase, la chlamydia, la gonorrhée et la vaginose bactérienne sont le plus souvent diagnostiquées chez les femmes après le viol. Comme la prévalence de ces infections est élevée chez les femmes sexuellement actives, leur identification après un viol ne signifie pas toujours qu'elles sont le résultat d'un viol. Chlamydia et les infections gonococciques nécessitent une attention particulière, car ils peuvent provoquer une infection à la hausse. En outre, il existe une possibilité d'infection par l'hépatite virale B, qui peut être prévenue par la vaccination après un viol.

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Examen des infections sexuellement transmissibles

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Examen primaire

L'examen primaire devrait inclure les procédures suivantes:

• Examen de culture sur des spécimens de N. Gonorrhoeae et C. Trachomatis prélevés sur tous les sites de pénétration ou sites de pénétration possible.
• Si les tests de culture pour la détection de la chlamydia ne sont pas disponibles, des tests non culturels sont nécessaires, en particulier des tests d'amplification de l'ADN, qui servent de substitut acceptable. Les tests d'amplification de l'ADN ont des avantages en raison de leur haute sensibilité. Si des tests non-culturels sont utilisés, le résultat du test positif devrait être confirmé par un second test basé sur un autre principe de diagnostic. IFA et UIF ne sont pas recommandés, t. Lors de l'utilisation de ces tests, des résultats faussement négatifs et parfois faux positifs sont souvent obtenus.
• Préparation d'une préparation humide et test de culture sur T. Vaginalis. S'il y a des pertes vaginales ou une odeur désagréable, la préparation humide doit également être examinée pour déceler tout signe de BV ou d'infection causée par des champignons ressemblant à de la levure.
• Sérum immédiat pour le VIH, le HSV et la syphilis (voir Prévention, risque de VIH et examen de suivi 12 semaines après le viol).

Examen de suivi

Bien qu'il soit souvent difficile pour une personne qui a été violée de se plaindre d'une plainte dans la première semaine après le viol, un tel examen est essentiel (a) pour détecter une infection par des MST, pendant ou après un viol; b) pour l'immunisation contre l'hépatite B, si cela est indiqué; et c) le conseil et le traitement complets d'autres MST. Pour ces raisons, il est recommandé que les victimes de viol soient examinées et suivies.

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Examen de suivi après le viol

Il est nécessaire de répéter l'examen pour les infections sexuellement transmissibles 2 semaines après le viol. Parce que le viol piégé dans le corps d'agents infectieux ne peut pas reproduire en quantités suffisantes pour produire les résultats positifs des tests de laboratoire lors de l'examen initial, puis au bout de 2 semaines devraient être répétées la recherche culturelle, l'étude de la préparation humide et d'autres tests, si seulement il n'y avait pas eu un traitement préventif.

Les tests sérologiques pour la syphilis et l'infection par le VIH devraient être effectués 6,12 et 24 semaines après le viol, si les tests initiaux étaient négatifs.

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Prévention

De nombreux experts recommandent de mener systématiquement un traitement préventif après un viol. La plupart des patients en bénéficieraient probablement, car une surveillance plus poussée des patients qui ont été violés peut être difficile, et un traitement ou une prévention peut assurer le patient contre une infection possible. Les mesures préventives suivantes sont dirigées contre les micro-organismes les plus courants:

• La vaccination contre GB, menée après le viol (sans l'utilisation de GVIG) devrait fournir une protection adéquate contre le VHB. La vaccination contre l'hépatite B devrait être effectuée pour les victimes de viol lors de leur premier examen. Les doses suivantes du vaccin doivent être administrées 1-2 et 4-6 mois après la première dose.
• La thérapie antimicrobienne: un schéma empirique pour la chlamydia, la gonorrhée, la trichomonase et la BV.

Schémas recommandés

Ceftriaxone 125 mg IM une fois

Plus Métronidazole 2 g par voie orale

Plus Azithromycine 1 g par voie orale en une seule dose

Ou Doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.

REMARQUE: Pour les patients ayant besoin d'autres schémas thérapeutiques, voir les sections correspondantes de ce manuel pour les agents infectieux spécifiques.

L'efficacité de ces programmes pour prévenir la gonorrhée, la vaginose bactérienne de la chlamydiose après le viol n'a pas été étudiée. Le médecin peut conseiller le patient sur les avantages possibles, ainsi que la toxicité possible des médicaments recommandés, car les effets secondaires du tractus gastro-intestinal sont possibles.

Autres observations sur la gestion des patients

Lors de l'examen initial et, le cas échéant, pendant le suivi, les patients doivent être consultés sur les questions suivantes:

• Les symptômes de MST et la nécessité d'un examen immédiat lorsqu'ils sont détectés, et
• Refus de contacts sexuels jusqu'à la fin du traitement préventif.

Le risque d'infection par le VIH

En dépit du fait que la séroconversion des anticorps anti-VIH a été rapportée chez des personnes pour lesquelles un seul facteur de risque était connu - le viol, dans la plupart des cas, le risque de contracter le VIH pendant le viol est faible. En moyenne, la fréquence de la transmission du VIH d'une personne infectée par le VIH ayant un seul contact sexuel dépend de nombreux facteurs. Ces facteurs peuvent inclure le type de contact sexuel (oral, vaginal, anal); la présence ou l'absence de traumatisme oral, vaginal ou anal, le lieu de l'éjaculation et le nombre de virus dans l'éjaculat.

VIH avec la zidovudine (AZT) après l'infection contribue à réduire le risque d'infection par le VIH, comme cela a été montré dans les petites études des travailleurs de la santé qui ont une exposition percutanée au sang des patients infectés par le VIH. Dans une grande étude prospective chez les femmes enceintes traitées par la zidovudine, un effet protecteur direct de la zidovudine chez le fœtus et / ou de l'enfant en termes de diminution de 2/3 fois la fréquence de la transmission périnatale du VIH, que l'effet thérapeutique du médicament sur la récolte du virus (il quantité) dans le sang de la mère. On ne sait pas encore si ces résultats peuvent être utilisés pour d'autres situations de transmission du VIH, y compris le viol.

Dans de nombreux cas de viol, il est impossible de déterminer le statut VIH d'une personne qui a commis un viol en temps opportun. La décision de tenir des sondes peuvent dépendre de la nature du viol, les informations disponibles sur la mesure du risque du VIH dans le comportement de l'auteur (l'injection de drogues ou de crack, comportements sexuels à risque) et les données locales de l'épidémiologie du VIH / SIDA.

Si l'on sait qu'une personne a commis un viol, infecté par le VIH, on suppose que, à un tel viol, il y a un risque considérable de transmission du VIH (par exemple, la pénétration vaginale ou anale sans condom), et si le patient est demandé de l'aide 24-36 heures après le viol il prophylaxie antirétrovirale devraient être offerts et fournit également des informations sur l'efficacité inconnue et la toxicité des médicaments antirétroviraux connus utilisés dans cette situation. Dans d'autres cas, le médecin doit discuter avec le patient des caractéristiques de cette situation et développer une solution individuelle. Dans tous les cas, la discussion devrait inclure des informations:

• à propos du besoin de médicaments fréquents,
• mener des études de contrôle,
• un suivi attentif des complications possibles, et
• à propos de la nécessité de commencer le traitement immédiatement.

Un régime préventif doit être préparé conformément aux directives pour la production de muqueuses.

Harcèlement sexuel d'enfants et viol

Les recommandations contenues dans ce guide se limitent à l'identification et au traitement des MST. Les questions d'assistance psychologique et les aspects juridiques du viol ou de l'abus contre les enfants sont très importants, mais ce n'est pas le but de ce guide.

L'identification des agents responsables de MST chez les enfants après la période des nouveau-nés indique l'abus sexuel. Cependant, il y a des exceptions; par exemple, une infection rectale ou génitale à Chlamydia chez les jeunes enfants peut être due à une infection périnatale de C. Trachomatis, qui peut persister dans le corps de l'enfant pendant environ 3 ans. De plus, des verrues génitales, une vaginose bactérienne et des mycoplasmes génitaux ont été observés chez des enfants violés et non violés. Il existe plusieurs modes d'infection par l'hépatite B virale chez les enfants, le plus commun étant le contact familial avec une personne atteinte d'hépatite B chronique. La possibilité de violence sexuelle doit être envisagée si aucun facteur de risque évident d'infection n'est identifié. Si la seule preuve de viol est l'isolement de micro-organismes ou la présence d'anticorps dirigés contre les agents responsables des MST, les résultats des études doivent être confirmés et interprétés avec prudence. Pour déterminer s'il y a eu coercition sexuelle d'enfants qui ont une infection transmissible sexuellement, un examen conjoint de l'enfant avec un médecin expérimenté dans l'examen des enfants violés est nécessaire.

Examen des infections sexuellement transmissibles

L'examen des enfants victimes de viol ou de harcèlement sexuel devrait être mené de manière à minimiser les traumatismes chez l'enfant. La décision sur l'examen d'un enfant pour MST est faite dans chaque cas individuellement. Aux situations accompagnées d'un risque élevé d'infection par des agents pathogènes STD et des indications obligatoires pour les tests sont les suivantes:

• Il est connu que la personne présumée qui commet un viol, a une MST ou a un risque élevé de MST (de nombreux partenaires, une histoire de MST)
• L'enfant a des symptômes ou des signes de MST
• Forte incidence des MST dans la communauté.

D'autres indicateurs recommandés par les experts comprennent: a) les signes de pénétration ou d'éjaculation génitales ou buccales, b) la présence de MST chez les frères ou sœurs de l'enfant atteint ou d'autres enfants ou adultes à la maison. Si un enfant a des symptômes, des signes ou des signes d'une infection qui peut être transmise sexuellement, il devrait être examiné pour d'autres MST courantes. Pour obtenir les échantillons nécessaires, le travailleur médical doit posséder certaines compétences et doit être exercé de manière à ne pas causer de traumatisme psychologique et physique à l'enfant. Les manifestations cliniques de certaines MST chez les enfants diffèrent de celles des adultes. L'enquête et la collecte des échantillons doivent être effectuées par un professionnel de la santé ayant une formation et une expérience particulières dans la conduite d'études similaires chez des enfants violés.

Le but principal de l'enquête est d'obtenir des preuves de la présence d'une infection chez l'enfant, à laquelle il aurait pu avoir une transmission sexuelle. Cependant, en raison des conséquences juridiques et psychologiques de l'obtention de résultats faussement positifs, il est nécessaire d'utiliser des tests de haute spécificité. Dans de telles situations, il est justifié d'utiliser des tests plus coûteux et plus longs.

Le système d'enquête dépend de l'histoire du viol ou du harcèlement sexuel. Si cela s'est produit récemment, la concentration d'agents infectieux peut être insuffisante pour obtenir des résultats positifs. Lors de la visite suivante dans 2 semaines, il est nécessaire de réexaminer l'enfant et d'obtenir des échantillons supplémentaires. Une autre visite, au cours de laquelle des échantillons de sérum sont prélevés, est nécessaire, environ, après 12 semaines; ce temps est suffisant pour la formation d'anticorps. Une enquête peut être limitée si l'enfant a été victime de violence pendant une période prolongée ou si le dernier épisode, suspect de violence, a eu lieu quelque temps avant l'examen médical.

Voici des recommandations générales pour l'enquête. Le temps et la méthode de contact ultérieur avec le patient sont déterminés individuellement, en tenant compte des conditions psychologiques et sociales. Le suivi peut être effectué de manière plus professionnelle si des représentants de la magistrature et des services de protection de l'enfance y participent.

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Examen initial et examen après 2 semaines

L'examen initial et, si nécessaire, l'examen après 2 semaines doivent être effectués comme suit:

Inspection, zones périanale et orale pour la présence de verrues génitales et de lésions ulcéreuses. 

Examen de culture sur des échantillons de N. Gonorrhoeae obtenus du pharynx et de l'anus (chez les garçons et les filles), des pertes vaginales chez les filles, de l'urètre chez les garçons. Il n'est pas recommandé d'obtenir des échantillons du col de l'utérus chez les filles à l'âge prépubertaire. Chez les garçons en présence de sécrétions provenant de l'urètre, au lieu d'un échantillon obtenu avec un tampon intra-urétral, des échantillons d'échantillons peuvent être utilisés. Pour isoler N. Gonorrhoeae, seuls des milieux de culture standard doivent être utilisés. Tous les isolats de N. Gonorrhoeae obtenus doivent être identifiés par au moins deux méthodes basées sur des principes différents (par exemple, la détection biochimique, sérologique ou pathogène). Les isolats doivent être conservés, car des tests supplémentaires ou répétés peuvent être nécessaires. 

Examen de culture des spécimens de C. Trachomatis obtenus à partir de l'anus (chez les garçons et les filles) et des pertes vaginales chez les filles. Il y a des informations limitées sur le fait que la probabilité d'isolement de la chlamydia de l'urètre chez les garçons pré-pubères est trop faible, donc un échantillon de l'urètre devrait être obtenu s'il y a des sécrétions. L'obtention de spécimens du pharynx pour l'étude de C. Trachomatis n'est pas recommandée chez les garçons ou les filles, car la chlamydiose est rare dans cette région. Il existe une probabilité de persistance chez les enfants d'une infection acquise pendant la période périnatale, et les systèmes de culture utilisés dans certains laboratoires ne permettent pas de distinguer C. Trachomatis de C. Pneumoniae. 

Pour isoler C. Trachomatis, il est nécessaire de n'utiliser que des systèmes standards de culture. Tous les isolats de C. Trachomatis obtenus doivent être confirmés par une identification microscopique des inclusions, en utilisant des anticorps monoclonaux contre C. Trachomatis. Les isolats doivent être conservés. Les tests non-culturels pour la chlamydia ne sont pas assez spécifiques pour être utilisés pour le diagnostic dans des situations de viol possible ou d'abus des enfants. Il n'y a pas suffisamment de données pour évaluer les possibilités de tests d'amplification d'ADN pour le diagnostic chez les enfants qui ont pu être violés, mais ces tests peuvent être une alternative dans les situations où il n'est pas possible de diagnostiquer la chlamydia.

Etude de culture et étude d'une préparation humide obtenue avec un tampon vaginal sur T. Vaginalis. La présence de cellules clés dans la préparation humide confirme la présence d'une vaginose bactérienne chez les enfants ayant des pertes vaginales. La signification clinique de la détection des cellules clés ou d'autres signes indicatifs de la vaginose bactérienne en l'absence de sécrétions n'est également pas claire. 

Les échantillons de sérum résultants doivent être examinés immédiatement et stockés pour une analyse comparative ultérieure, qui peut être nécessaire, | si les résultats des tests sérologiques ultérieurs sont positifs. Si plus de 8 semaines se sont écoulées depuis le dernier épisode de violence sexuelle, le sérum doit être immédiatement examiné pour rechercher la présence d'anticorps dirigés contre des agents sexuellement transmissibles (T. Pallidum, VIH, HbsAg). Les examens sérologiques doivent être effectués en tenant compte de la situation dans chaque cas spécifique (voir Enquête 12 semaines après le viol). Des cas de détection d'anticorps anti-VIH ont été signalés chez des enfants dont l'abus sexuel était le seul facteur de risque d'infection. Les réactions sérologiques au VIH chez les enfants violés devraient être effectuées en fonction de la probabilité d'infection de la (des) personne (s) ayant commis la violence. Il n'y a pas de données sur l'efficacité ou la sécurité de la prévention chez les enfants après le viol. L'immunisation contre l'hépatite B devrait être recommandée si les antécédents ou les résultats sérologiques suggèrent qu'elle n'a pas été effectuée en temps opportun (voir Hépatite B).

Examen 12 semaines après le viol

L'examen environ 12 semaines après le dernier épisode suspect de viol est recommandé pour la détection des anticorps contre les pathogènes, puisque ce temps est suffisant pour leur formation. Il est recommandé d'effectuer des tests sérologiques pour identifier T. Pallidum, HIV, HBsAg.

La prévalence de ces infections varie considérablement selon les communautés et le degré de risque de cette infection chez l'agresseur en dépend. En outre, les résultats sur HBsAg doivent être interprétés avec prudence, car le virus de l'hépatite B peut être transmis à la fois sexuellement et non sexuellement. Le choix du test doit être effectué en fonction de chaque cas spécifique.

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Traitement préventif

Il y a peu de données pour déterminer le risque d'infection des MST chez les enfants à la suite d'un viol. On pense que dans la plupart des cas, le risque n'est pas trop élevé, bien que la preuve documentaire de cette disposition ne soit pas adéquate.

Il n'est pas recommandé que le traitement préventif des enfants violés soit largement appliqué, car le risque de développer une infection ascendante chez les filles est plus faible que chez les adolescentes ou les femmes adultes, et un suivi régulier est généralement suffisant. Cependant, certains enfants ou leurs parents et soignants peuvent être plus préoccupés par les MST, même si, de l'avis de l'agent de santé, le risque est minime. Compte tenu de cette circonstance, dans certains établissements médicaux, il est considéré possible d'effectuer un traitement préventif dans ces cas après la collecte du matériel pour l'étude.

Notification

Dans tous les États, dans le district de Columbia, à Porto Rico, à Guam, dans les îles Vierges et au Samoa, il existe une loi exigeant que tous les cas de viol soient notifiés. Dans chaque État, les conditions d'enregistrement peuvent être légèrement différentes, mais, en règle générale, s'il y a des soupçons suffisamment forts de viol, il est nécessaire de notifier les services concernés. Les travailleurs médicaux doivent rester en contact étroit avec les autorités locales de protection de l'enfance et connaître les règles d'enregistrement des cas de viol.