Prévention et traitement de la perte prématurée de liquide amniotique et du prolapsus des boucles du cordon ombilical

Dès l'admission d'une femme enceinte ou en travail à l'hôpital, le repos au lit et une position pelvienne surélevée sont prescrits. Il est fréquent que, dès les premières contractions, et souvent même avant leur apparition, la poche des eaux se rompe et que les anses du cordon ombilical se prolabent. Ce dernier est particulièrement dangereux en cas de petite ouverture de l'orifice cervical. On peut tenter de rentrer un cordon ombilical prolabé en présentation du siège pur. En cas de présentation du pied, ces tentatives sont infructueuses (absence de ceinture de soutien); il est donc déconseillé de le faire. Si les anses du cordon ombilical se prolabent lorsque l'orifice cervical atteint 6-7 cm chez les primipares et 5-6 cm chez les multipares, après une tentative infructueuse de rentrer le cordon ombilical, une césarienne doit être pratiquée. En cas de prolapsus des anses du cordon ombilical à la fin du premier stade du travail, une prise en charge conservatrice est envisageable. Dans ce cas, le cordon ombilical tombé de la fente génitale doit être soigneusement enveloppé dans une serviette stérile humidifiée avec une solution isotonique chaude de chlorure de sodium; si le rythme cardiaque du fœtus change, il doit être extrait.

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Traitement des anomalies du travail

Français En cas de rupture prématurée du liquide amniotique et d'absence de préparation biologique à l'accouchement (col de l'utérus immature, etc.), la préparation à l'accouchement est effectuée sur une période de 2 à 3 heures: la prostaglandine E2 sous forme de gel à une dose de 3 mg est introduite dans le fornix vaginal postérieur, et des œstrogènes sont également administrés - une solution de folliculine dans l'huile pour injection 0,05% - 1 ml ou 0,1% - 1 ml par voie intramusculaire; afin de faire mûrir plus rapidement le col de l'utérus et d'améliorer le flux sanguin utéroplacentaire et la fonction de transport du placenta, un traitement par perfusion avec sigetin est recommandé selon la méthode: sigetin 1% - 20 ml dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou dans 500 ml de solution de glucose à 5% est administré par voie intraveineuse à une fréquence de 8 à 12 gouttes / min, en moyenne pendant 2 à 2,5 heures; Parallèlement, afin de supprimer l'activité contractile du myomètre, une solution de diazépam à 0,5 % est administrée par voie intraveineuse, lentement, à raison de 2 ml, préparée dans une solution isotonique de chlorure de sodium (10 ml à raison de 1 ml de médicament en 1 minute afin d'éviter une diplopie ou de légers étourdissements survenant lors d'une administration rapide du médicament). Il convient de rappeler que le seduxen ne peut pas être administré en mélange avec d'autres médicaments, car il précipite rapidement.

La dose optimale d'œstrogènes, établie par des études, est de 250 à 300 U/kg de poids corporel. Afin de créer un contexte œstrogénique, il est conseillé d'utiliser des médicaments œstrogéniques contenant principalement de l'œstradiol et des fractions d'œstradiol (dipropionate d'œstradiol, énatate d'œstradiol, éthinylestradiol, etc.). En revanche, la folliculine, qui contient un mélange d'œstrone, d'œstradiol et d'œstriol, est déconseillée, car l'œstriol a un effet relaxant sur le myomètre.

En cas de rupture prématurée du liquide amniotique et de préparation biologique à l'accouchement (col de l'utérus mature, forte excitabilité, etc.), la stimulation commence immédiatement; en cas de col de l'utérus immature, la stimulation commence 1 heure après la fin de la préparation à l'accouchement.

Lors de la décision sur la nécessité d'une stimulation du travail, il est nécessaire de prendre en compte que la durée moyenne du travail ne doit pas dépasser 16 à 18 heures pour les femmes primipares, 12 à 14 heures pour les femmes multipares, ainsi que les cas dans lesquels le travail ne se produit pas dans les 12 heures suivant la libération du liquide amniotique (césarienne).

Méthodes de stimulation du travail

L'huile de ricin est administrée par voie orale à raison de 30 à 60 g, puis un lavement nettoyant est prescrit après 30 minutes. Immédiatement après la selle, la parturiente prend 0,15 g de chlorhydrate de quinine toutes les 15 minutes, 4 fois, puis de l'ocytocine est administrée par voie intramusculaire par fractions de 0,2 ml toutes les 20 minutes, soit 5 injections. Si l'effet est insuffisant, la stimulation du travail est répétée après 2 heures selon le même schéma et aux mêmes doses, mais sans huile de ricin ni lavement nettoyant.

Si la stimulation du travail par quinine-ocytocine est insuffisante et que la parturiente est fatiguée, il convient de lui administrer un sommeil-repos médicamenteux de 5 à 6 heures, avec création préalable d'un équilibre œstro-vitaminique-glucose-calcium, et administration intravaginale de prostaglandine E sous forme de gel, ce qui contribue à augmenter le nombre de récepteurs à l'ocytocine dans le myomètre. Une fois la parturiente complètement réveillée, le schéma de stimulation par quinine-ocytocine peut être répété ou de l'ocytocine ou une prostaglandine peut être administrée par voie intraveineuse.

Français Le refus d'utiliser la quinine dans les schémas de stimulation du travail, comme le suggèrent certains obstétriciens modernes, semble prématuré, car, comme le montrent les études de MD Kursky et al. (1988), la quinine dans la gamme de concentration de 10~ ³ -10~ ² M a fortement augmenté le taux de libération passive de Ca ²⁺ des vésicules du sarcolemme, tandis que la sygétine dans la même gamme de concentration n'a pas affecté ce processus. Le fait que la quinine augmente le taux de libération des ions Ca ²⁺ accumulés par équilibration passive ou dans un processus ATP-dépendant indique une augmentation de la perméabilité au calcium des vésicules membranaires. La quinine augmente la perméabilité non spécifique du sarcolemme.

La méthode ME Barats peut également être utilisée pour déclencher le travail. Une solution de folliculine dans une huile injectable à 0,05 % (1 ml) ou à 0,1 % (1 ml) est administrée par voie intramusculaire trois fois à 8-12 heures d'intervalle. Après 6 heures, la femme reçoit 60 g d'huile de ricin, puis un lavement nettoyant une heure plus tard. Après 1 heure, elle reçoit 0,15 g de chlorhydrate de quinine huit fois à 20 minutes d'intervalle, puis 0,2 ml d'ocytocine par voie intramusculaire six fois toutes les 20 minutes. Il est déconseillé d'ouvrir la poche des eaux. Il est également déconseillé de débuter le déclenchement par amniotomie en cas de présentation du siège, même purement du siège.

Stimulation du travail avec de l'ocytocine intraveineuse

Si la stimulation du travail par la méthode quinine-ocytocine n'est pas efficace, il est conseillé de recourir à l'ocytocine intraveineuse avec ouverture de la poche des eaux. Pour cela, 5 unités d'ocytocine sont diluées dans 500 ml de solution de glucose à 5 %, en mélangeant soigneusement. L'administration intraveineuse d'ocytocine doit être débutée à la dose minimale de 8 à 12 gouttes par minute. En l'absence d'augmentation du travail, la dose est progressivement augmentée de 4 à 6 gouttes toutes les 45 minutes à 1 heure, sans dépasser 40 gouttes par minute. L'administration d'ocytocine intraveineuse nécessite une surveillance constante par une sage-femme et un obstétricien. L'ocytocine est contre-indiquée en cas d'hydramnios, de grossesse multiple, de néphropathie de grade III, de prééclampsie, de cicatrice utérine postopératoire, de rétrécissement du bassin, etc.

Lors de l'utilisation de l'ocytocine par voie intraveineuse au cours de la deuxième étape du travail, elle est administrée à partir de 8 à 10 gouttes/min avec une augmentation progressive de la dose toutes les 5 à 10 minutes de 5 gouttes, ramenant le taux d'administration d'ocytocine à 40 gouttes/min maximum; la dose totale est de 10 U avec 500 ml de solution de glucose à 5 %.

On estime que, lorsqu'il décide d'un accouchement par voie basse, l'obstétricien ne doit pas hésiter à déclencher le travail par ocytocine si cela est nécessaire pour traiter une phase de latence prolongée ou une phase active lente. D'autres anomalies du travail, telles qu'un arrêt secondaire de la dilatation cervicale ou une descente anormale de la présentation fœtale, justifient une césarienne. Les auteurs estiment également que le déroulement du travail en présentation du siège doit être surveillé à l'aide d'un moniteur électronique et qu'en cas de signes évidents de souffrance fœtale, une césarienne est nécessaire. En présentation du siège, de légères décélérations variables sont souvent observées pendant le travail. Elles ne sont un indicateur de souffrance fœtale que lorsqu'elles sont plus prononcées, surviennent dans un contexte de pH fœtal bas ou s'accompagnent d'une variabilité pathologique d'un battement à l'autre sur la courbe d'enregistrement FSP. Pour déterminer le pH d'un fœtus en présentation du siège, un prélèvement sanguin peut être effectué au niveau des fesses en présentation.

Stimulation du travail par les prostaglandines

On utilise une solution de prostaglandine F2 (enzaprost), préparée immédiatement avant administration selon la méthode suivante: 0,005 g de médicament est dissous dans 500 ml d’une solution de glucose à 5 %, ce qui permet d’obtenir une concentration d’enzaprost de 10 µg/ml. L’administration de la solution doit commencer par des doses minimales de 12 à 16 gouttes/min (10 µg/min), puis augmenter progressivement la fréquence des gouttes de 4 à 6 gouttes toutes les 10 à 20 minutes. La dose maximale d’enzaprost ne doit pas dépasser 25 à 30 µg/min.

En cas de rupture prématurée des membranes chez les femmes ayant une grossesse prématurée, le déclenchement du travail doit commencer 4 à 6 heures après la rupture des membranes.