Technique de liposuccion du visage et du cou

L'objectif de la liposuccion, quelle que soit la technique, est de restaurer le galbe des zones graisseuses en réduisant de manière ciblée les accumulations graisseuses localisées, tout en minimisant les irrégularités externes et les cicatrices. La technique de liposuccion paraît relativement simple et facile à utiliser. Cependant, pour obtenir des résultats optimaux, créer des contours lisses et réduire le risque de problèmes postopératoires, il est nécessaire de prendre en compte certains détails.

La clé réside dans une réduction soignée et uniforme de la graisse au niveau du cou et du visage. Ces zones sont difficiles à dissimuler; il est donc important de créer une symétrie de contour optimale. Sous-estimer la quantité de graisse à retirer pour obtenir des résultats esthétiques peut être un moindre mal qu'une élimination trop agressive, qui crée des dépressions ou des vides artificiels. Une élimination excessive de graisse peut exposer les bandes platysmales, ce qui nécessite une platysmaplastie ouverte, seule ou associée à un lifting, pour corriger cette anomalie. Par exemple, une liposuccion trop agressive de la région cervico-mentonnière chez une femme ayant subi une rhytidectomie peut donner une apparence masculine en raison de la squelettisation de l'incisure thyroïdienne. Le contour de l'incisure crée la « protrusion pseudo-glottique » caractéristique du cou masculin.

La liposuccion du visage et du cou peut être réalisée par des techniques ouvertes et fermées. Si l'association d'une liposuccion et d'un lifting permet d'obtenir un résultat esthétique optimal, une combinaison de techniques ouvertes et fermées peut s'avérer la solution idéale.

La liposuccion comme opération primaire

Les incisions dans le pli sous-mentonnier, dans le pli derrière le lobe de l'oreille ou dans le vestibule du nez sont bien camouflées et offrent un excellent accès à toutes les zones du visage et du cou. En cas d'utilisation d'un système de liposuccion assistée par ultrasons, des incisions plus longues seront nécessaires pour insérer des canules de plus grand diamètre et des dispositifs de protection cutanée. Une incision trop petite, quelle que soit la technique, peut entraîner des brûlures par frottement ou des lésions cutanées dues aux mouvements alternatifs de la canule d'aspiration. Les incisions mesurent généralement de 4 à 8 mm de long. L'incision doit pouvoir passer une canule d'un diamètre de 4 à 6 ml (soit les plus grands diamètres adaptés à la liposuccion du visage et du cou).

Après l'incision, la peau immédiatement adjacente est dégagée à l'aide de petits ciseaux à ténotomie afin de positionner la canule dans le bon plan et d'éviter toute irrégularité postopératoire dans la zone d'incision. Le plan opératoire correct se situe juste sous la limite dermo-sous-cutanée. Une tunnellisation préliminaire (passage de la canule à travers la zone d'intérêt sans activer l'aspiration) est souvent réalisée avant le début de l'aspiration active. En cas de fibrose sévère des tissus cervicaux ou après des interventions antérieures, le plan correct est difficile à déterminer, et la tunnellisation permet de déterminer la profondeur de dissection adéquate. Après le début de la dissection, la canule est insérée dans l'incision. Afin de réduire le traumatisme tissulaire autour de l'incision, l'aspiration doit être temporairement coupée à chaque retrait ou insertion de la canule dans l'incision. Cette opération doit être surveillée par un assistant ou un infirmier de bloc, permettant au chirurgien de se concentrer sur sa tâche. Un simple clampage et un relâchement de la canule d'aspiration permettent de prévenir tout traumatisme au niveau du site d'accès.

La canule est insérée par l'incision dans le sens du canal de la plaie, c'est-à-dire en direction des tissus sous-cutanés et à distance du derme. Lors d'une liposuccion du visage et du cou, il n'y a pratiquement aucune indication d'orienter les ouvertures de la lumière de la canule vers la surface du derme. Une aspiration intensive à la surface interne du derme peut endommager le plexus sous-cutané, entraînant la formation d'une cicatrice et d'importantes irrégularités postopératoires.

La lipoextraction commence par la pré-tunnelisation de la zone lipodystrophique à l'aide d'une canule simple lumière de 2, 3 ou 4 mm de diamètre, munie d'une extrémité en forme de spatule. Ces canules sont les outils de prédilection de la liposuccion du cou. Pour le traitement de la lipomatose sous-mentonnière, la dissection est réalisée en éventail le long du cou, d'un coin à l'autre de la mandibule. Les tunnels décrivent une arche qui s'étend latéralement jusqu'aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens et vers le bas jusqu'au cartilage thyroïdien. Le point de départ des tunnels divergents est le site d'incision dans le pli sous-mentonnier. L'aspiration la plus intense doit être réalisée dans la zone de dépôt graisseux le plus important, marquée par des marquages préopératoires. Des canules plus grandes (3, 4 ou, plus rarement, 6 mm de diamètre) sont ensuite utilisées pour réduire le volume graisseux, mais elles peuvent être trop grandes et inappropriées pour tous les patients, en particulier ceux présentant des dépôts graisseux minimes à modérés. L'utilisation de canules mousses à faible lumière peut permettre d'accentuer le bord mandibulaire ou de disséquer l'ensemble du cou chez les patients présentant une distorsion sous-cutanée minimale. La liposuccion distale par rapport à la zone d'intérêt principal vise à lisser les contours nouvellement créés et est idéalement réalisée avec des canules de plus petit diamètre, à simple ou double alésage.

Une fois la tunnellisation préliminaire terminée, la canule est fixée à l'aspiration. La graisse est retirée en guidant la canule à travers la zone tunnelisée selon des directions radiales divergentes. Ce système de tunnel relativement atraumatique préserve la continuité des systèmes vasculaire, nerveux et lymphatique de la peau et des tissus sous-cutanés plus profonds. La direction superficielle des tunnels est maintenue en écartant la peau des tissus sous-cutanés avec l'extrémité de la canule. Cette opération s'effectue avec la main gauche (pour un chirurgien droitier). Elle permet de guider la canule, d'aspirer la graisse dans sa lumière et de maintenir le plan de travail correct. La main droite est le moteur, faisant avancer la canule à travers les tissus. Le niveau de séparation correct et l'élimination uniforme de la graisse sont assurés par des mouvements réguliers en éventail de la canule. L'extraction de graisse au-dessus du muscle platysma est poursuivie jusqu'à l'obtention du résultat souhaité. Après l'élimination de l'accumulation graisseuse principale, le lissage des contours est réalisé avec des canules plus petites et moins agressives. Une variété de canules sont disponibles à cet effet; les auteurs préfèrent une canule de 2 mm de diamètre avec une extrémité en forme de spatule et un ou deux trous.

Le contour du bord mandibulaire peut nécessiter deux incisions supplémentaires, derrière chaque lobe d'oreille, dissimulées dans les plis post-auriculaires. Ces incisions doivent être verticales et suffisamment longues pour permettre le passage d'une canule de 2 ou 3 mm. La création du plan de dissection sous-cutanée est également initiée à l'aide de petits ciseaux, en surélevant la peau.

Les canules de 2 mm et 3 mm peuvent être dotées d'un, deux ou trois orifices d'aspiration. L'utilisation de plusieurs orifices rend la liposuccion plus agressive et permet d'éliminer davantage de graisse en début de traitement. Un lissage avec une canule à un ou deux orifices permettra d'obtenir un contour postopératoire plus précis.

L'approche post-auriculaire latérale, en complément de l'approche sous-mentale, permet un meilleur accès à la zone située derrière l'angle mandibulaire. L'approche par incisions multiples crée un large réseau de tunnels sous-cutanés se chevauchant, permettant une amélioration maximale du contour. La canule est avancée dans le plan sous-cutané selon la technique de l'arc et de l'éventail. L'ouverture de la canule ne doit pas être dirigée vers le haut; dans cette technique fermée, l'aspiration est généralement appliquée uniquement sous l'angle mandibulaire, et l'aspiration doit être interrompue à chaque insertion ou retrait de la canule de l'incision. Certains pensent qu'en cas d'importants dépôts graisseux faciaux, le chirurgien peut raisonnablement étendre la zone de liposuccion au-dessus de la mandibule en utilisant de très petites canules.

Une inspection fréquente de la zone d'aspiration et l'utilisation de la technique de pincement et de roulement permettent au chirurgien d'éviter l'ablation de l'excès de graisse. Cette technique consiste à saisir délicatement la peau entre le pouce et l'index et à la faire rouler entre eux. La perception d'une fine couche de graisse résiduelle entre les doigts indique que la quantité de graisse extraite est suffisante. Le volume à extraire varie selon les patients, mais se situe généralement entre 10 et 100 cc.

Parfois, la graisse sous-platysmale contribue à la perte du contour juvénile de l'angle cervicomentonnier. Dans ce cas, la canule peut être dirigée plus profondément par une incision sous-mentonnière. Le retrait de graisse dans cette zone présente un faible risque d'endommager les structures nerveuses telles que la branche marginale du nerf mandibulaire, mais il est possible d'endommager les petits vaisseaux. Pour éviter d'endommager les structures nerveuses latérales, la dissection à la canule doit être réalisée au niveau de la ligne médiane. Souvent, après une liposuccion vigoureuse du cou chez les patients devant subir un lifting, l'examen ouvert révèle une quantité importante de graisse au niveau de la ligne médiane du cou, nécessitant une excision. L'utilisation d'un liposhaver peut être une solution, mais en raison de la bonne vascularisation, la prudence est de mise dans cette zone.

Si une lipectomie directe est nécessaire au niveau de la ligne médiane, une excision graisseuse supplémentaire peut être réalisée sous visualisation directe. L'excision peut être réalisée aux ciseaux ou au liposhaver. La lipectomie aiguë nécessite une séparation plus précise et une incision légèrement plus large, ce qui endommage les faisceaux vasculo-nerveux. La séparation peut être réalisée aux ciseaux de lifting ou à l'aide d'une aspiration de coagulation Bovie à faible puissance. En cas d'électrocoagulation, la peau est rétractée vers le haut et fixée à l'aide d'un écarteur Converse. Le plan de dissection est ensuite créé sous visualisation directe.

La liposuccion de la graisse du bas des joues, en première intention, doit être réalisée avec une extrême prudence. L'accès à cette zone se fait par des incisions pratiquées dans les plis situés derrière les oreilles. À moins que la totalité de la zone comprise entre l'incision et le coussinet adipeux ne doive être traitée, l'aspiration ne doit pas être pratiquée avant l'insertion de la canule dans le coussinet adipeux souhaité. Dans le cas contraire, un espace important pourrait se former entre l'incision et la poche adipeuse créée dans le coussinet adipeux.

Lorsqu'on envisage une extraction de graisse de la mâchoire, la sélection des patients est primordiale. Les patients présentant un excès de peau et une élasticité insuffisante se retrouveront avec des poches cutanées disgracieuses à la place de la graisse. Même chez des patients jeunes et bien sélectionnés, une extraction excessive de graisse peut entraîner des dépressions qui ne feront que vieillir le visage, créant ainsi une apparence d'atrophie graisseuse liée à l'âge.

Une liposuccion isolée du milieu du visage peut être désastreuse si une élimination excessive de graisse est pratiquée, créant des dépressions et des irrégularités visibles et difficiles à corriger. Une aspiration modérée de l'ensemble des éminences nasogéniennes à l'aide de petites canules par voie intranasale peut être efficace.

Avant de terminer l'intervention, il est nécessaire d'évaluer le contour de la surface du cou. La présence de fossettes signifie généralement la persistance de connexions résiduelles entre la graisse sous-cutanée et la peau. Leur séparation résout généralement ce problème. Même de petites bandes du muscle platysma du cou peuvent devenir plus visibles après une liposuccion. Pour éviter cela, les bandes peuvent être suturées en postopératoire par une incision sous-mentonnière, avec ou sans excision directe. Si leur aspect est prévisible, la liposuccion doit être modérée afin d'éviter un contour encore plus marqué. Pour suturer les muscles platysma divergents, il peut être nécessaire d'élargir l'incision sous-mentonnière. Celle-ci doit être réalisée avec une courbure latérale douce, afin que l'incision ne se déplace pas vers le haut, sur la mâchoire inférieure, pendant la cicatrisation.

Une fois la liposuccion terminée et l'évaluation finale (en saisissant les plis cutanés et en les roulant entre les doigts) confirmant une bonne symétrie, les incisions sont refermées par couches avec des sutures 6-0, puis fixées avec du ruban adhésif. Afin d'éviter toute accumulation de sang et de globules graisseux libres, le contenu des poches restant après dissection est exprimé. Afin de prévenir toute irritation postopératoire chez les patients ayant subi une ablation importante de graisse, la cavité est irriguée avant la suture cutanée, retirant ainsi la majeure partie de la graisse libre ou liquéfiée. Une liposuccion fermée réalisée en première intention ne nécessite pas de drainage actif, mais un bandage compressif léger doit être appliqué pour réduire l'œdème tissulaire et fixer la peau à la surface reconstituée. Si une lipectomie ouverte a également été réalisée, une pression plus forte doit être appliquée. La peau recouvrant la zone de dissection est d'abord recouverte d'un coton doux ou de Tefla (Kendall Company, États-Unis), puis d'une prothèse Kerlix (Johnson and Johnson, États-Unis). La zone est recouverte de manière permanente soit par un bandage élastique Coban (3M Healthcare, États-Unis), soit par une bandelette. Le bandage élastique est mobile, confortable et permet un accès facile à la zone chirurgicale. Il est conseillé au patient de limiter les mouvements de la tête et du cou pendant 36 à 48 heures afin de garantir une bonne adhérence de la peau aux tissus mous sous-jacents.

La liposuccion comme procédure supplémentaire

La sélection des candidats à la liposuccion peut également impliquer son utilisation en complément ou en complément d'une autre intervention principale. Bien que l'objectif de la consultation soit de discuter de la liposuccion, le chirurgien devra peut-être expliquer pourquoi une augmentation du menton, une rhytidectomie ou une platysmaplastie, par exemple, est une meilleure option pour le rajeunissement du visage. Une évaluation rigoureuse du patient est essentielle pour obtenir un résultat chirurgical optimal, et les compétences nécessaires à sa réalisation doivent être perfectionnées à chaque consultation.

• Liposuccion combinée à une augmentation du menton

Lorsque la lipomatose sous-mentonnière s'accompagne de micrognathie ou de rétrognathie, les résultats d'une augmentation du menton seule, d'une correction de l'orthognathie seule ou d'une liposuccion sous-mentonnière seule sont peu satisfaisants. L'association de ces approches peut donner des résultats spectaculaires. Un objectif supplémentaire peut être de restaurer l'angle cervicomentonnier aigu. Les patients présentant un menton fuyant ou un os hyoïde antérieur bas bénéficieront d'une ablation de la graisse sous-mentonnière et d'une proéminence du menton.

Le placement des incisions pour une liposuccion sous-mentale combinée à une augmentation du menton est similaire à celui d'une liposuccion isolée, à une différence près. Si le menton est augmenté par voie externe, l'incision sous-mentale est légèrement élargie pour s'adapter à la taille de l'implant. À la discrétion du chirurgien, l'implant peut être inséré par voie orale, avec une incision séparée pratiquée à travers la gencive et la lèvre. Dans ce cas, les espaces chirurgicaux sous-mental et sous-mental ne doivent pas se toucher. La pénétration de la salive dans la région du cou est à proscrire. Les implants mentonniers placés en bouche ont tendance à migrer vers le haut, tandis que les implants placés en externe ont tendance à migrer vers le bas, créant une déformation appelée menton de sorcière. La fixation par suture et la création d'une poche de taille appropriée contribuent à maintenir l'implant en place.

• La liposuccion en complément de la rhytidectomie

La liposuccion, qui consiste à retirer la graisse superflue non seulement de la région sous-mentonnière, mais aussi du tragus et des joues, peut améliorer considérablement les résultats de la rhytidectomie. L'avantage de la combinaison de ces techniques est de pouvoir recréer le contour avec un faible risque de lésion des structures vasculo-nerveuses sous-jacentes. Avant l'introduction de la liposuccion, le retrait de graisse au niveau des joues n'était pas pratiqué ou était considéré comme défavorable en raison du risque de lésion nerveuse ou d'irrégularité du contour dû à une aspiration ou une traction trop agressive. L'accès à la joue par une incision standard de lifting est difficile, et l'idée d'incisions supplémentaires serait en contradiction avec la technique d'incisions bien dissimulées développée pour le lifting.

Pour apprécier pleinement les avantages de la liposuccion lors d'un lifting, trois points clés doivent être pris en compte. Premièrement, la liposuccion fermée permet de réduire les amas graisseux visibles du visage avec un minimum de saignement. Deuxièmement, une canule, avec ou sans aspiration, facilite l'extraction du lambeau pendant le lifting. Enfin, la liposuccion ouverte restaure complètement le contour du visage sous contrôle visuel direct.

Pour éliminer les amas graisseux importants des zones sous-mentonnière, sous-mandibulaire et inférieure des joues, la technique standard de liposuccion fermée est d'abord utilisée. L'incision sous-mentonnière mesure 5 à 8 mm de long; la dissection initiale est réalisée avec de petits ciseaux. Une canule de 3 ou 4 mm peut être utilisée initialement; une tunnellisation préliminaire est utile, mais pas indispensable. Un accès plus approfondi aux amas graisseux du visage est possible par des incisions derrière les oreilles et sous les lobes d'oreilles, et l'excédent de peau sera retiré lors d'une rhytidectomie ultérieure. Néanmoins, une approche modérée pour l'élimination de la graisse au niveau de la partie médiane du visage et des joues est toujours recommandée. Une liposuccion trop agressive dans cette zone peut entraîner des irrégularités de contour indésirables.

Après avoir retiré l'excès de graisse du cou et du bas du visage par liposuccion, les lambeaux faciaux sont séparés de manière classique, à l'aide de ciseaux. La séparation des lambeaux à l'aide d'une canule mousse est généralement rapide et facile. Les ponts sous-cutanés formés lors de la tunnelisation sont facilement repérés et croisés, et la séparation du lambeau est complète. Le caractère relativement atraumatique de la dissection mousse permet de séparer le lambeau jusqu'au sillon nasogénien sans endommager les structures vasculo-nerveuses.

Une fois le lambeau réalisé, une plicature, une suture de chevauchement du SMAS ou un lifting en profondeur sont réalisés (selon le choix du chirurgien). Une liposuccion peut être utilisée à nouveau pour la finition finale. Une canule mousse de 4 ou 6 mm de diamètre est généralement utilisée et toutes les zones de volume ou d'irrégularité sont traitées. L'extrémité en forme de spatule assure un contact maximal entre la canule et le lit des tissus mous, indispensable à l'étanchéité lors d'une aspiration à ciel ouvert. Les amas graisseux indésirables sont éliminés en appliquant l'orifice de la canule directement sur le lit sous-cutané et en effectuant un mouvement de va-et-vient rapide sur la surface ouverte de la poche créée. La liposuccion peut être utilisée avant la plicature ou le chevauchement devant le tragus et l'oreille afin de réduire le volume dans une zone où une grande partie du SMAS est maintenue en place par des sutures en postopératoire précoce. Après un bilan final visant à déterminer si une liposuccion supplémentaire est nécessaire, la dernière étape de la rhytidectomie, comprenant l'excision cutanée, est réalisée de manière habituelle. Après avoir isolé les lambeaux cutanés habituels du lifting, l'accès au coussinet adipeux buccal est également facilité; une très petite canule (1 ou 2 mm de diamètre) peut être insérée sous eux directement dans la graisse buccale sous contrôle visuel.

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