Peeling: indications et contre-indications, complications, soins

Le terme « peeling » vient du verbe anglais « to peel » (exfolier, retirer la peau). C'est une méthode cosmétique ancienne. Ainsi, à la maison, on peut utiliser du moût de raisin, des produits laitiers fermentés (par exemple, de la crème fraîche) et d'autres produits contenant des acides. Aujourd'hui, le peeling fait partie intégrante de presque toutes les procédures cosmétiques.

Classification des épluchures

Actuellement, il n’existe pas de classification unique des peelings par profondeur, car il n’y a pas de consensus parmi les spécialistes dans ce domaine.

Les peelings peuvent être divisés en:

• intracornéen (super-superficiel);
• intraépidermique (superficiel, mi-superficiel, moyen);
• intradermique (profond).

Le peeling superficiel n'affecte que la couche cornée; grâce à son action, les rangées superficielles de squames cornées sont soigneusement éliminées. Le peeling superficiel affecte l'ensemble de la couche cornée. Le peeling moyen-superficiel s'étend à la couche épineuse de l'épiderme. En réalité, le peeling moyen endommage l'ensemble de l'épithélium, sans affecter la membrane basale, préservant ainsi les zones de kératinocytes basaux.

Le peeling profond pénètre le derme, affectant la couche papillaire, tandis que des zones de la membrane basale sont préservées dans les papilles.

Selon leur mécanisme d'action, on distingue les peelings physiques, chimiques et mixtes. Le peeling physique utilise différentes méthodes d'action physiques (mécanique, gommage, désincrustation, peeling ultrasonique, microdermabrasion, dermabrasion, polissage laser). Le peeling chimique utilise divers kératolytiques (acides, phénol, résorcinol, etc.) et enzymes (peeling enzymatique). Le peeling mixte implique l'action combinée de facteurs physiques et chimiques.

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Indications de la procédure

Les indications du peeling sont les pigmentations d'origines diverses (mélasma, lentigo, taches de rousseur, pigmentation post-inflammatoire), les altérations cicatricielles (après acné, varicelle, post-traumatismes, etc.), les altérations cutanées liées à l'âge, l'acné non inflammatoire multiple (comédons ouverts et fermés). Le peeling est extrêmement rarement utilisé pour éclaircir la peau non affectée en cas de lésions étendues de vitiligo.

Pour obtenir un résultat esthétique optimal, il est important de choisir la profondeur du peeling. Ainsi, les peelings superficiels et superficiels sont efficaces contre l'hypersécrétion de sébum, l'acné superficielle non inflammatoire, l'hyperkératose, les premières manifestations du photovieillissement et du vieillissement biologique, ainsi que la déshydratation cutanée. Le peeling superficiel à moyen est souvent utilisé pour le photovieillissement. Il est également indiqué pour les troubles pigmentaires, notamment le mélasma épidermique, car sa profondeur d'action implique déjà un effet sur les mélanocytes. Le peeling moyen est prescrit pour les mélasmas dermiques et mixtes, les formes post-acnéiques, ainsi que pour les stades prononcés de photovieillissement. Le peeling profond est utilisé pour les rides profondes associées au vieillissement biologique et au photovieillissement, les cicatrices profondes et autres défauts esthétiques prononcés.

Contre-indications

Les contre-indications au peeling sont absolues et relatives, générales et locales. Il convient de souligner que les peelings superficiels-médians, médians et profonds ne sont pas indiqués en cas de traitement par isotrétinoïne; ils doivent être débutés au plus tôt 5 à 6 mois après la fin du traitement. De plus, les rétinoïdes topiques doivent être arrêtés 5 à 7 jours avant le peeling et l'épilation de la zone affectée doit être évitée pendant une semaine. L'application locale de divers composés destructeurs (5-fluorouracile, solcoderm, pommade à la prospidine) associée au peeling peut aggraver la brûlure. Les peelings sont fortement déconseillés chez les patients présentant une prédominance d'acné inflammatoire, notamment pustuleuse, en raison du risque élevé d'exacerbation de la maladie.

Principales contre-indications à la procédure de peeling

Contre-indications absolues		Contre-indications relatives
Général	Locale	Général	Locale
Fièvre, maladies infectieuses, état général grave, etc.	Maladies infectieuses de la peau (virales, bactériennes, mycosiques), dermatoses chroniques (eczéma, dermatite atopique, psoriasis, etc.) au stade aigu, acné pustuleuse, nævus multiples, hypertrichose, intolérance individuelle, etc.	Phototype IV-VI, menstruation, grossesse, pathologie thyroïdienne, prise d'isotrétinoïne, saison d'insolation active, enfance, sensibilité aux intempéries, etc.	Sensibilité cutanée accrue, dermatoses chroniques en phase de rémission, infection herpétique fréquemment récurrente, acné inflammatoire, tendance aux cicatrices chéloïdes

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Peeling chimique

Cette procédure est le plus souvent réalisée à l'aide de divers agents aux propriétés kératolytiques. Les principaux kératolytiques utilisés en dermatocosmétologie comprennent les hydroxyacides (acides alpha, bêta et polyhydroxy), l'acide trichloracétique (TCA), les dérivés de la vitamine A, l'acide ascorbique et ses dérivés, le phénol, le 5-fluorouracile, l'urée (> 10 %), l'acide azélaïque, le peroxyde de benzoyle, le résorcinol, le propylène glycol (> 40 %) et d'autres composés. La profondeur et l'intensité du peeling sont régulées par la concentration des agents actifs, leur pH, leur fréquence et leur temps d'exposition. Les préparations enzymatiques et les acides de fruits sont généralement utilisés pour le peeling superficiel, les hydroxyacides pour le peeling superficiel, les hydroxyacides, les acides trichloracétique et autres pour le peeling superficiel-médian et médian, et le phénol pour le peeling profond. En substance, le peeling chimique est une lésion cutanée contrôlée semblable à une brûlure. C'est pourquoi, lors de l'application du peeling, un érythème et ce que l'on appelle le « gel » (de l'anglais « frost ») sont possibles. Le gel est une zone de nécrose de coagulation de la peau de profondeur variable, c'est-à-dire une croûte. Extérieurement, il se présente comme une coloration blanchâtre de la zone traitée. Les caractéristiques qualitatives du gel, telles que la couleur, l'uniformité et la consistance, permettent de déterminer la profondeur de l'effet peeling.

Le peeling chimique ultra-superficiel est réalisé à l'aide de diverses enzymes (papaïne, bromélaïne, trypsine, etc.) et, plus rarement, d'hydroxyacides à faible concentration. Les enzymes sont généralement obtenues à partir de certaines plantes et champignons (ananas, papaye, Mucor Mieli, etc.), ainsi que de matières premières animales (par exemple, pancréas de porc, de bovin, etc.). Grâce à son action superficielle et douce, et à la rareté des complications, le peeling ultra-superficiel peut être réalisé sur les peaux sensibles, même à domicile. Ainsi, ces dernières années, le concept de « clinique à domicile » s'est popularisé dans le secteur cosméceutique (proposé par RoC). Les peelings maison contiennent des enzymes, divers acides ou autres kératolytiques (acide salicylique 2-4 %, acide glycolique, acide lactique 0,5-4 %, urée 2-4 %, etc.). Ils sont faciles à utiliser et les kits incluent souvent des produits de soin post-peeling (Nightpeel, Lierac; kits Peelmicroabrasion, Laboratoires Vichy; Peel-ex radiance, RoK, etc.). Pour réduire l'effet irritant des hydroxyacides, leurs esters ont été utilisés ces dernières années dans les produits de soin maison (par exemple, la crème Sebium AKN, Bioderma). Les rétinoïdes topiques (adapalène Differin) et l'acide azélaïque (Skinoren) peuvent être utilisés en peeling maison. Ces produits sont également utilisés en préparation pré-peeling.

Lors d'un peeling superficiel, aucune sensation subjective n'est ressentie; un érythème peut être observé pendant quelques minutes. Selon le type de peau et le problème à traiter, il peut être pratiqué quotidiennement ou plusieurs fois par semaine.

Pour les peelings superficiels, les acides alpha-hydroxylés (AHA) sont couramment utilisés à des concentrations de 20 à 50 %: acide glycolique, acide malique, acide lactique, acide tartrique, acide amylacé, acide kojique, etc. Les AHA sont des acides carboxyliques organiques possédant un groupe alcool en position alpha. Ils proviennent de la canne à sucre, des produits laitiers fermentés, des fruits (tous les AHA sont souvent appelés « fruits ») et de certains champignons (par exemple, l'acide kojique). L'acide glycolique est le plus utilisé en cosmétologie, car son faible poids moléculaire lui permet de pénétrer facilement et en profondeur dans la peau. Les sources naturelles d'acide glycolique sont la canne à sucre, le jus de raisin et les betteraves vertes. Cependant, depuis quelques années, sa version synthétique est utilisée en cosmétologie.

À ce jour, les connaissances sur le mécanisme d'action des acides alpha-hydroxylés sur les différentes couches de la peau sont bien établies. Il a été démontré que les acides hydroxylés affaiblissent l'adhésion entre les cornéocytes, produisant ainsi un effet exfoliant. Ils stimuleraient la prolifération des kératinocytes basaux et normaliseraient les processus de desquamation épithéliale. Des données existent sur l'activation de la synthèse de céramides libres (notamment le Cl), ce qui peut avoir un effet positif sur les propriétés barrières de la peau. Les AHA stimulent la synthèse de collagène de type I, d'élastine et de glycosaminoglycanes grâce à l'activation de certaines réactions enzymatiques à pH acide. De faibles concentrations d'acides hydroxylés peuvent provoquer un gonflement des cellules et augmenter l'hydratation de la substance intercellulaire, ce qui crée un effet de lissage rapide de la peau. L'acide glycolique stimule la production de collagène et inhibe la synthèse de mélanine; des données suggèrent également son effet antioxydant.

Le peeling superficiel est indolore. Après le peeling, un érythème persiste pendant quelques heures et une légère desquamation cutanée apparaît au site d'application pendant 1 à 3 jours. La période de rééducation dure de 2 à 5 jours. Elle peut être effectuée une fois par mois, la fréquence des interventions dépendant du problème à résoudre.

Pour les peelings superficiels à moyens, on utilise, en complément des AHA (50-70 %), de l'acide salicylique (acides bêta-hydroxylés). Grâce à ses bonnes propriétés kératolytiques, l'acide salicylique favorise une exfoliation plus rapide et sert de conducteur pour les autres produits. Son effet anti-inflammatoire direct est également controversé. En cosmétologie, on utilise des peelings combinés aux acides alpha- et bêta-hydroxylés, ou acides polyhydroxylés.

Pour le peeling superficiel-médian, on utilise également des acides polyhydroxylés, de l'acide rétinoïque (5-10 %), de l'acide trichloracétique, de l'acide trichloracétique, du TCA (jusqu'à 15 %), de l'acide phytique et le peeling de Jessner. Ainsi, l'acide rétinoïque, possédant les propriétés des dérivés de la vitamine A, est capable de réguler la kératinisation et la différenciation des épidermocytes, d'inhiber la pigmentation, d'influencer l'activité proliférative et synthétique des fibroblastes et de supprimer l'activité des collagénases (métalloprotéinases matricielles). L'acide phytique, issu des graines de blé, agit non seulement comme kératolytique, mais aussi comme un puissant agent blanchissant capable d'inhiber l'activité de la tyrosinase. Il est connu que cet acide est capable de former des composés chélatés avec plusieurs métaux qui participent, en tant que coenzymes, à certaines réactions inflammatoires et à la pigmentation. Ces dernières années, les acides malonique, mandélique et azélaïque ont également été utilisés.

La solution du peeling Jessner, largement utilisée en Amérique et en Europe occidentale (peeling « 5th Avenue », « Hollywood peeling », etc.), contient 14 % de résorcinol, d'acide salicylique et d'acide lactique dans 96 % d'alcool. Des associations avec de l'acide kojique et de l'hydroquinone sont possibles pour corriger la pigmentation (mélasma, pigmentation post-inflammatoire). Le résorcinol, présent dans la solution Jessner, peut avoir un effet toxique systémique. C'est pourquoi ce peeling est utilisé sur des zones spécifiques de la peau.

Lors d'un peeling superficiel-médian, un érythème peut apparaître, ainsi qu'un gel blanc irrégulier, sous forme de points ou de nuages. Les sensations subjectives sont une gêne, des démangeaisons modérées, des brûlures et, plus rarement, des douleurs cutanées. L'érythème post-peeling peut persister jusqu'à 2 jours. Avec l'utilisation de TCA, une peau pâteuse et un gonflement des tissus mous dans les zones de peau fine peuvent apparaître pendant 3 à 5 jours. Le peeling persiste jusqu'à 7 à 10 jours. La période de rééducation peut durer jusqu'à 14 jours. Elle peut être pratiquée une fois ou par cures espacées de 1 à 3 mois. La fréquence des séances dépend du problème à résoudre.

Le peeling chimique moyen est réalisé à l'aide d'acide trichloracétique (15-30 %) et d'acide salicylique (jusqu'à 30 %). L'utilisation combinée de TCA et de neige carbonique est possible. Lors d'un peeling moyen, un gel dense, homogène et blanc comme neige apparaît en plus de l'érythème. Une gêne importante, des démangeaisons, des brûlures et même des irritations cutanées sont possibles. L'érythème post-peeling dure jusqu'à 5 jours. La desquamation et les croûtes isolées peuvent persister 10 à 14 jours. La période de rééducation peut aller jusqu'à 3 semaines. Le peeling moyen est pratiqué une fois ou par cures, mais pas plus d'une fois tous les six mois.

Le peeling profond est réalisé à l'aide de composés contenant du phénol. Il provoque l'apparition d'un gel gris jaunâtre. La douleur cutanée est parfois intense, ce qui explique l'anesthésie générale. Après le peeling profond, des croûtes se forment et se détachent progressivement entre le 10e et le 14e jour. L'érythème post-peeling persiste jusqu'à 2 à 4 semaines. La période de rééducation dure environ 30 jours. Compte tenu de la profondeur de la nécrose, du risque d'infection, de cicatrices et de l'effet toxique du phénol, le peeling profond est pratiqué par des chirurgiens plasticiens en milieu hospitalier. Souvent, la peau n'est pas traitée sur toute sa surface, mais sur des zones spécifiques. Le peeling chimique profond est généralement réalisé une seule fois. Si des mesures correctives répétées sont nécessaires, la microdermabrasion, le resurfaçage local au laser, la dermabrasion ou d'autres interventions sont envisagés.

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Peeling physique

Le peeling physique superficiel et superficiel est réalisé à l'aide de crèmes exfoliantes, de crèmes exfoliantes, d'un peeling ultrasonique, d'une désincrustation et d'une dermabrasion microcristalline (microdermabrasion). La microdermabrasion est un polissage de la peau sous l'action de cristaux inertes de poudre d'oxyde d'aluminium, qui exfolient les tissus à différentes profondeurs. Au contact de la peau, les cristaux éliminent mécaniquement les fragments de tissu, puis ces fragments sont recueillis avec les cristaux dans un récipient spécial. Le massage sous vide permet également un nettoyage superficiel de la peau et une meilleure circulation sanguine. Ces méthodes peuvent être combinées à des peelings chimiques.

Le peeling physique moyen est réalisé par microdermabrasion, dermabrasion et laser erbium (polissage cutané au laser). La dermabrasion consiste à retirer l'épiderme et une partie du derme par contact de la peau avec des accessoires abrasifs rotatifs, dont la vitesse de rotation est de 40 000 à 50 000 tours par minute. Le polissage cutané au laser est réalisé à l'aide d'un laser erbium, dont le principe physique principal est la photothermolyse sélective. Pour le peeling profond, on utilise la dermabrasion et le laser CO2 (sur des zones spécifiques de la peau). Outre les indications mentionnées ci-dessus, les tatouages constituent d'autres indications pour prescrire un peeling moyen et profond. Il convient également de souligner que tous les types de dermabrasion et de polissage cutané profond au laser sont pratiqués dans des centres de cosmétologie spécialisés par des médecins ayant suivi une formation appropriée.

Complications des peelings

Selon le moment de leur apparition, on distingue les complications précoces et tardives du peeling. Les complications précoces incluent une infection secondaire (pustulisation, impostigmisation), une exacerbation d'une infection herpétique et d'une dermatite allergique, une sensibilité cutanée sévère, un œdème persistant (plus de 48 heures) des tissus mous. L'exacerbation de l'acné, de la rosacée, de la dermatite séborrhéique et d'autres dermatoses chroniques n'est pas rare. Les complications tardives incluent un érythème persistant du visage, une hyperpigmentation, une dépigmentation et des cicatrices (après un peeling moyen et profond). Un diagnostic précoce de ces maladies et affections et la prescription d'un traitement adapté sont importants. Il convient de souligner une fois de plus qu'une anamnèse allergique complète est nécessaire, en particulier chez les patients atopiques. La préparation avant et après le peeling joue un rôle important dans la prévention de nombreuses complications.

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Préparation pré-peeling et soins post-peeling

La préparation pré-peeling vise à réduire l'épaisseur globale de la couche cornée et les dépôts kératosiques locaux. Cela permettra une meilleure pénétration du produit en profondeur. Elle peut également servir à adapter les peaux sensibles au peeling suivant. On utilise généralement des produits cosmétiques contenant de faibles concentrations d'acides, prescrits quotidiennement, le soir. Les plus populaires sont les acides alpha, bêta et polyhydroxy; l'acide azélaïque (gel Skinoren) peut également être utilisé. Une photoprotection adéquate est nécessaire pendant la préparation pré-peeling; il est conseillé aux patients d'éviter toute exposition au soleil ou aux solariums. La durée de la préparation dépend de la profondeur du peeling envisagé. Pour les peelings superficiels, il est recommandé de la réaliser pendant 7 à 10 jours. Avant les peelings moyens et profonds, une préparation d'une durée équivalente au renouvellement de l'épiderme, soit 28 à 30 jours, est indiquée. Lors de la réalisation de peelings superficiels et superficiels-médians à des fins de blanchiment, il est conseillé d'utiliser pendant 3 à 4 semaines non seulement des préparations contenant des hydroxyacides, mais également des substances qui réduisent la synthèse de mélanine par les mélanocytes (acide azélaïque, acide ascorbique, rétinoïdes topiques, glabridine, résorcinol, peroxyde de benzoyle, etc.).

Les soins post-peeling visent à restaurer la barrière cutanée, à réduire la sensibilité cutanée, l'érythème et à prévenir les cicatrices, les infections secondaires et autres effets indésirables. Les crèmes hydratantes servent à restaurer la barrière cutanée. Lors du choix d'une crème hydratante, tenez compte de sa composition. Par exemple, l'ajout d'acides gras insaturés, de céramides et de leurs précurseurs dans la crème contribuera à restaurer les lipides intercellulaires. Il est également recommandé de prendre des produits contenant des acides gras oméga (El-teans, etc.) par voie orale.

En cas de sensibilité cutanée et d'érythème persistant du visage, des produits de soins de base destinés aux peaux sensibles sont utilisés. Les crèmes hydratantes quotidiennes peuvent contenir des substances agissant sur l'état des vaisseaux cutanés (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avène, etc.). La thérapie par microcourants en mode drainage lymphatique est indiquée parmi les procédures physiothérapeutiques.

Pour prévenir la pigmentation secondaire, une photoprotection active avec des produits spécifiques est recommandée (par exemple, le laser Photoderm, Bio-derma). L'exposition aux rayons ultraviolets, y compris en solarium, est contre-indiquée. C'est pourquoi il est recommandé de pratiquer les peelings en dehors des périodes ensoleillées.