Chirurgie pour hypertrophie mammaire sévère

En cas d'hypertrophie mammaire sévère, seuls 500 à 1 200 g de tissu sont réséqués. Dans ce cas, la technique chirurgicale avec formation d'un pédicule tissulaire inférieur donne de bons résultats. Sa forme rappelle celle d'une pyramide, raison pour laquelle R. Goldwyn a qualifié cette méthode de réduction mammaire de technique pyramidale. Cette opération présente l'avantage de garantir un apport sanguin fiable au complexe aréolo-mamelonnaire et de préserver sa sensibilité. Une quantité importante de tissu peut être retirée et l'aréole peut être déplacée à une distance allant jusqu'à 20 cm.

Le marquage est réalisé en position verticale. La nouvelle position du complexe aréolo-mamelonnaire est déterminée par une ligne partant du milieu de la clavicule et passant par le mamelon. Elle se situe au niveau du pli sous-mammaire, légèrement en dessous de la position normale du mamelon et de l'aréole, car la peau de la glande se contracte après l'opération et l'aréole remonte à sa position naturelle.

À l'aide d'un gabarit spécial, un fil métallique plié en forme de trou de serrure, le nouvel emplacement de l'aréole et les bords verticaux des lambeaux cutanéo-graisseux médial et latéral s'étendant vers le bas sont marqués. Le diamètre de l'aréole est de 4,5 à 5 cm. Les bords verticaux des lambeaux sont légèrement inclinés afin que la longueur du bord horizontal des lambeaux latéral et médial soit identique. L'écart des bords verticaux des lambeaux ne doit pas être trop important afin d'éviter une tension excessive sur les bords. La longueur du bord vertical du lambeau ne doit pas dépasser 5 cm.

Pour obtenir le résultat esthétique maximal de l'opération et éviter toute perturbation de la circulation sanguine périphérique dans les lambeaux cutanés, il est conseillé d'utiliser les méthodes techniques suivantes:

• une protubérance cutanée peut être réalisée au centre du bord inférieur de la plaie, soulageant la zone la plus vulnérable de la suture - la jonction inférieure des lambeaux;
• Pour réduire les différences de longueur des bords de la plaie cutanée dans la région sous-mammaire, le bord caudal du lambeau latéral reçoit une forme en S.

Le bord supérieur du pédicule dermique correspond au bord supérieur de l'aréole; le bord inférieur est situé 1 cm au-dessus du sillon sous-mammaire. Sa largeur est généralement de 8 à 10 cm et peut être plus importante en cas de gigantomastie.

Technique opératoire. Après infiltration des tissus mous, la première étape consiste à former un pédicule et à le désépidermiser selon la méthode habituelle. Ensuite, l'accès à la couche graisseuse sous-cutanée est réalisé le long du bord de désépidermisation. Le pédicule est isolé en direction du thorax à l'aide d'un bistouri électrique. L'épaisseur du pédicule à sa base doit être de 8 à 10 cm et au moins 3 cm au sommet (sous l'aréole). La large base du pédicule assure une vascularisation et une innervation normales de l'aréole et du mamelon en préservant les principaux vaisseaux et nerfs nourriciers. Le pédicule est isolé uniformément, évitant ainsi la formation de dépressions et d'irrégularités importantes, susceptibles de perturber l'irrigation sanguine du complexe aréolo-mamelonnaire.

L'excédent de tissu glandulaire est ensuite excisé et, le patient étant en position semi-assise, sa forme est définitivement déterminée. Le pédicule est fixé au bord supérieur de la plaie cutanée (nouveau bord de l'aréole) par une suture dermique inversée, en fonction de la nouvelle position du complexe aréolo-mamelonnaire.

Avant de fermer définitivement la plaie, des points de suture temporaires sont appliqués pour « récupérer » la glande et, si nécessaire, corriger sa forme, obtenant le contour souhaité.

La plaie est fermée en déplaçant les lambeaux cutanéo-graisseux latéraux et médiaux vers le centre de la glande, par-dessus la partie désépidermisée du lambeau. La suture est multi-rangée. Les sutures sur la graisse sous-cutanée sont réalisées avec du Vicryl 3/0, et la peau est suturée avec un fil intradermique continu amovible (Prolène 4/0). La plaie est drainée par des tubes avec aspiration active des sécrétions.

Période postopératoire. Les drains sont retirés entre le 2e et le 3e jour. La suture intradermique continue est retirée après 2 semaines. Les patientes portent un soutien-gorge serré en permanence pendant 2 semaines.

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