Mammoplastie d'agrandissement: implantation d'une endoprothèse sphérique

Depuis que la Food and Drug Administration américaine a approuvé les implants anatomiques en 2012, [ 1 ] cette nouvelle technologie est devenue de plus en plus populaire aux États-Unis pour la reconstruction mammaire. [ 2 ], [ 3 ] Les avantages rapportés de la forme sphérique des implants comprennent une projection supérieure du pôle inférieur et supérieur, donnant une apparence plus « naturelle » au sein. [ 4 ], [ 5 ]

La décision d’utiliser un implant en gel de silicone sphérique ou de forme spéciale est généralement basée sur les caractéristiques du patient et de sa poitrine.

Marquage et approches préopératoires

Avant l'opération, la patiente étant en position assise, la ligne médiane et le pli sous-mammaire sont marqués, ainsi que les limites de la zone de décollement tissulaire, dont le diamètre doit être légèrement supérieur à celui de la prothèse. Du côté du pôle supérieur de la glande mammaire, la zone de décollement tissulaire doit être plus large de 2 à 3 cm.

Le plus souvent, l'implantation d'endoprothèses se fait par voie sous-mammaire, axillaire (transaxillaire), trans- et périaréolaire. Les cicatrices postopératoires existantes peuvent également être utilisées pour l'insertion d'endoprothèses. Chacune de ces voies présente ses avantages et ses inconvénients. [ 6 ]

Les principaux avantages de l'accès sous-mammaire sont la possibilité de former une poche parfaitement précise et symétrique (des deux côtés) pour l'endoprothèse, ainsi que la possibilité d'arrêter complètement le saignement. La longueur d'une telle incision ne dépasse généralement pas 5 cm et sa ligne correspond au pli sous-mammaire. Le marquage de l'accès se fait comme suit: une perpendiculaire est tracée du mamelon au pli sous-mammaire, puis des points sont marqués à l'intersection des lignes, 1 cm vers l'intérieur et 4 à 4,5 cm vers l'extérieur. Il est important que la distance entre le centre de l'aréole et le pli sous-mammaire soit la même des deux côtés. Elle varie en moyenne de 6 à 8 cm et dépend de la configuration du thorax et du volume prévu de la prothèse.

L'avantage de l'approche axillaire est que la cicatrice postopératoire est dissimulée. Cependant, il est plus difficile pour le chirurgien de former une cavité de taille appropriée, d'obtenir un positionnement symétrique des prothèses et d'arrêter soigneusement le saignement. [ 7 ]

L'incision périaréolaire est située à la limite de la peau pigmentée et claire, ce qui la rend moins visible. Ses inconvénients incluent des lésions assez fréquentes des fibres terminales de la branche sensible du nerf intercostal IV, des lésions directes du tissu glandulaire et des limitations dans l'utilisation de certains types de prothèses (prothèses remplies de gel non fluide).

L'accès transaréolaire présente encore plus d'inconvénients. Outre les lésions du tissu glandulaire, la poche formée est contaminée par la microflore du tissu glandulaire, ce qui, selon les théories modernes, est l'une des raisons de la formation d'une puissante capsule fibreuse autour de la prothèse. [ 8 ]

Technique opératoire

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, la patiente étant allongée sur le dos, les bras en abduction à 90°. La zone de décollement tissulaire est également infiltrée avec une solution de lidocaïne à 0,5 % additionnée d'adrénaline à une dilution de 1:200 000. Lors de l'abord inframammaire, la peau et la graisse sous-cutanée sont disséquées jusqu'au fascia du muscle grand pectoral, puis une cavité est formée pour l'implant. Selon le positionnement de l'endoprothèse, une poche est formée au-dessus ou en dessous du muscle grand pectoral. Conformément aux limites du marquage, le décollement tissulaire au-dessus du muscle est réalisé entre les couches du fascia profond, sans endommager la gaine fasciale de la glande. Lors de la formation d'une cavité le long de la partie externe de la glande, il est nécessaire de veiller à ne pas endommager la branche sensitive antérolatérale du nerf intercostal IV, qui innerve le complexe aréolo-mamelonnaire. À ce stade de l'intervention, l'utilisation d'un bistouri électrique avec des embouts de différentes longueurs présente certains avantages. La taille de la poche doit être légèrement supérieure à celle de la prothèse. [ 9 ]

Lors de la mise en place de la prothèse sous le muscle grand pectoral, pour éviter le déplacement de l'implant sous l'action de ses contractions, la formation de la cavité est complétée en coupant le muscle grand pectoral de l'endroit de son attache au sternum et aux côtes.

L’utilisation d’une lampe à fibre optique montée sur la tête, d’une bonne instrumentation et d’un équipement électrochirurgical est essentielle pour assurer un contrôle complet des saignements.

Après un examen de contrôle, la cavité formée est lavée avec une solution antibiotique et antiseptique.

Une étape importante de l'opération est la mise en place de l'endoprothèse dans le lit mammaire formé. Les prothèses mammaires à surface texturée sont insérées dans la poche à l'aide d'un manchon spécial en polyéthylène afin de ne pas blesser les bords de la plaie ni endommager la surface de l'implant. Lorsque la prothèse est correctement placée, son centre se situe généralement dans la saillie du mamelon, ce qui est vérifié lorsque la patiente est en position semi-assise sur la table d'opération. [ 10 ]

Un élément obligatoire de la phase finale de l'opération est le drainage de la plaie à l'aide de tubes (avec aspiration active du contenu de la plaie). La suture ultérieure du fascia nécessite l'utilisation d'une spatule de Buyalsky afin de protéger la prothèse des dommages causés par l'aiguille. Après la suture de la graisse sous-cutanée, un fil intradermique est appliqué sur la peau, continu ou nodulaire. L'opération se termine par la pose d'un bandage compressif élastique.