Mammoplastie grossissante: contracture capsulaire

La formation d'une capsule de tissu conjonctif autour de tout corps étranger qui entre dans les tissus du corps est un processus biologiquement déterminé qui dure plusieurs mois après l'opération.

Contracture fibreuse capsulaire est comprise comme la contraction, l'épaississement et l'épaississement du tissu fibreux de la capsule, à la suite de laquelle l'endoprothèse est comprimée, la compaction et la déformation de la glande mammaire. Cela aggrave objectivement les résultats de l'arthroplastie mammaire, et donc le développement de la contracture capsulaire est considéré comme une complication ultérieure des opérations de ce type. La fréquence de son apparition, selon différents auteurs, peut atteindre 74%.

Macroscopiquement, la capsule de la prothèse est un tissu fibreux lisse et gris brillant entourant la prothèse. Morphologiquement, la capsule a trois couches. La couche interne est représentée par un tissu fibreux dense avec une petite quantité de fibroblastes et de macrophages. La couche intermédiaire est constituée de fibres de collagène et de myofibroblastes, des cellules allongées ayant des caractéristiques communes avec les fibroblastes et les cellules musculaires lisses.

La couche externe est plus épaisse et se compose de tissu fibreux, principalement des fibroblastes.

L'expérience passée a permis d'allouer quatre groupes facteurs qui influent sur l'apparition de la contracture capsulaire 1) provoque, directement liée à la chirurgie (formation d'un hématome, poche quantité insuffisante, chirurgien de manipulation grossière avec des tissus infectés cavité formée); 2) causes associées à l'implant (inertie insuffisante de la matière à partir de laquelle la prothèse est faite, la nature de sa surface, la nature de la charge et de sa capacité exsudé à travers la paroi de la prothèse); 3) pour des raisons liées au patient, il existe une tendance individuelle à former des cicatrices plus grossières; 4) facteurs exogènes (macro et microtraumatismes, intoxication chronique, par exemple, tabagisme).

Cependant, selon de nombreuses études, aucune des raisons mentionnées n'a de corrélation statistiquement significative avec la formation d'une capsule fibreuse dense. Par conséquent, il est généralement admis que la contracture capsulaire se développe sous l'influence de nombreux facteurs.

Actuellement, la théorie fibroblastique la plus populaire de la pathogenèse de la contracture capsulaire. Selon elle, le moment clé du développement de la contracture capsulaire est la réduction des myofibroblastes et l'hyperproduction de structures fibreuses orientées dans le même sens. C'est pour cette raison que l'utilisation d'endoprothèses à surface texturée a réduit l'incidence de cette complication.

Avec le développement de la contracture capsulaire, le sein devient progressivement plus dense. Avec un processus de grande envergure, il prend une forme sphérique non naturelle. Dans certains cas, les patients sont préoccupés par les sensations désagréables et même la douleur. La compression fibreuse de la capsule de la prothèse peut commencer dans quelques semaines ou années après la chirurgie, mais le plus souvent la contracture capsulaire se développe dans la première année après l'intervention. Le processus peut être bilatéral, mais ne se développe souvent que d'un seul côté.

Actuellement, le schéma clinique pour évaluer la gravité de la capsule prothétique environnante selon Baker est généralement accepté:

1. degré - les glandes mammaires sont aussi doux qu'avant la chirurgie;
2. degré - fer plus dense, l'implant peut être sondé;
3. le degré - la glande est considérablement densifiée, l'implant est sondé comme une formation dense;
4. degré - souvent il y a une déformation visible des glandes. La glande est dure, tendue, douloureuse, froide au toucher.

En général, en utilisant l'échelle subjective de Baker, seules les contractures de degré de développement III et IV sont définies comme cliniquement significatives.

Il existe les domaines suivants de prévention du développement de la contracture capsulaire.

Choisir un implant Il est maintenant établi que l'utilisation de mammoprothèses texturées, selon de nombreux auteurs, a réduit la fréquence de compression fibreuse de la capsule de l'implant à un minimum acceptable (de 30% à 2%). Les prothèses remplies de gel non coulant, ainsi que les implants remplis de solution de chlorure de sodium isotonique, réduisent également la probabilité de cette complication.

Localisation de prothèses dans les tissus. La plupart des chirurgiens notent un plus faible pourcentage de développement de la contracture capsulaire lors de la mise en place de prothèses sous les grands muscles pectoraux en comparaison avec la localisation des implants directement sous le tissu de la glande. Cette différence peut s'expliquer, d'une part, par un meilleur apport sanguin à la capsule de la prothèse située sous le muscle, et par l'étirement constant de la capsule sous l'influence de la contraction musculaire. D'autre part, l'espace intermusculaire peut être considéré comme plus "propre", puisque la possibilité de microflore de pénétrer dans le tissu glandulaire dans la poche formée pour la prothèse est pratiquement exclue. L'influence de cette flore sur le développement de la contracture capsulaire est reconnue par de nombreux chirurgiens.

La prévention de l'infection par l'utilisation d'antibiotiques réduit significativement l'incidence de la contracture capsulaire. Donc, B. Burkhardt et al. (1986) ont rempli la prothèse avec une solution isotonique de chlorure de sodium avec des antibiotiques et lavé la cavité formée avec une solution antiseptique contenant des stéroïdes. Ensuite, en utilisant un "manchon" de polyethylene, irrigué avec une solution d'iodure de Providon, la prothèse a été insérée dans la poche formée. Les résultats de cette étude ont montré que la contracture capsulaire s'est développée chez 37% des patients du groupe témoin (sans traitement antibiotique) et seulement chez 3% des patients opérés comme décrit ci-dessus.

Thérapie stéroïdienne L'utilisation locale et générale de médicaments stéroïdiens est basée sur le fait bien connu de leur capacité à inhiber les processus de cicatrisation pendant la cicatrisation. En effet, l'introduction de stéroïdes tant à l'intérieur de la prothèse avec la charge et dans le tissu environnant du tissu conduit à une réduction de l'incidence de la contracture capsulaire ou à une diminution de sa gravité. Cependant, l'utilisation de cette méthode peut entraîner le développement de complications graves, telles que l'atrophie et l'amincissement des tissus entourant l'implant, le déplacement de la prothèse et même le renforcement de la contracture.

Qualité de l'arrêt de saignement. Pendant longtemps, la présence d'un hématome autour de la prothèse a été considérée comme la principale raison de la fréquence de formation et de la sévérité de la contracture capsulaire. Cette vue confirme les nombreuses études expérimentales et cliniques consacrées à ce problème. Bien qu'il n'y ait pas de corrélation claire entre l'épaisseur de la capsule et la présence d'un hématome, un arrêt qualitatif du saignement et du drainage des plaies est une exigence indispensable pour la technique de réalisation des endoprothèses de la glande mammaire.

Le traitement des contractures fibreuses capsulaires peut être conservateur et chirurgical.

La méthode la plus courante de traitement conservateur est la capsulotomie fermée, qui trouve maintenant de moins en moins de sympathisants. La technique de cette procédure est réduite à diverses variantes de compression de la glande par les mains d'un chirurgien jusqu'à la rupture de la capsule fibreuse de la prothèse. En conséquence, la poitrine devient tendre. Un traumatisme important de manipulation conduit souvent à la rupture de l'implant, à la formation d'un hématome, à la migration du gel dans les tissus mous. Une rupture incomplète de la capsule et même la dislocation de la prothèse est possible. La fréquence de récidive de la contracture capsulaire après capsulotomie fermée, selon différents auteurs, varie de 30% à 50%.

Le traitement chirurgical implique une capsulotomie ouverte et une capsulectomie, ainsi qu'une dissection endoscopique de la capsule.

La capsulotomie ouverte vous permet de déterminer visuellement l'état de la prothèse, l'épaisseur de la capsule, de corriger la position de la prothèse et, si nécessaire, de changer la taille de la poche.

Une capsulotomie ouverte est réalisée sous anesthésie générale à partir de l'accès à travers l'ancienne cicatrice. Après le retrait de la prothèse, la capsule est disséquée de l'intérieur avec un couteau à électrons sur toute la circonférence de sa base, puis d'autres incisions radiales sont faites de la périphérie vers le centre. La prothèse précédente peut être utilisée. Si nécessaire, il est remplacé par un modèle plus moderne. Les étapes suivantes de l'opération ne diffèrent pas des prothèses primaires.

S'il y a une telle opportunité, il est conseillé de changer l'emplacement de la prothèse dans les tissus. Par exemple, si au cours de la première opération, l'implant a été placé directement sous le tissu mammaire, il est préférable de l'installer dans l'espace intermusculaire pendant la ré-implantation. Dans ce cas, il est nécessaire de vider à la fois les poches "anciennes" et les poches nouvellement formées.

La capsulotomie endoscopique est possible, mais cette technique exclut la possibilité de remplacer la prothèse et de corriger sa position.

La capsulectomie est partielle ou complète et constitue une intervention plutôt traumatisante. L'indication pour l'excision de la capsule peut être son épaisseur significative ou sa calcification. Exemple excision une étape de la capsule et l'implant pénètre dans la reendoprotezirovanii évidemment des conditions défavorables, la mesure du possible, il est conseillé d'effectuer les prothétiques différés avec le changement de la localisation des tissus de l'implant. Selon un certain nombre de chirurgiens, les récurrences de contracture capsulaire après késsullectomie atteignent 33%.

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