Mammoplastie d'agrandissement: contracture capsulaire

La formation d’une capsule de tissu conjonctif autour de tout corps étranger pénétrant dans les tissus corporels est un processus biologiquement déterminé qui dure plusieurs mois après la chirurgie.

La contracture capsulaire fibreuse se définit comme une contraction, un compactage et un épaississement du tissu fibreux de la capsule, entraînant une compression de l'endoprothèse, ainsi qu'un compactage et une déformation de la glande mammaire. Ceci aggrave objectivement les résultats des endoprothèses mammaires; le développement d'une contracture capsulaire est donc considéré comme une complication tardive de ce type de chirurgie. Selon divers auteurs, sa fréquence d'apparition peut atteindre 74 %.

Macroscopiquement, la capsule de la prothèse est un tissu fibreux, lisse, brillant et gris qui l'entoure. Morphologiquement, elle est composée de trois couches. La couche interne est un tissu fibreux dense contenant un petit nombre de fibroblastes et de macrophages. La couche intermédiaire est constituée de fibres de collagène et de myofibroblastes, des cellules allongées qui partagent des caractéristiques avec les fibroblastes et les cellules musculaires lisses. [ 1 ]

La couche externe est plus épaisse et est constituée de tissu fibreux, principalement de fibroblastes.

L’expérience accumulée nous a permis d’identifier quatre groupes de causes qui influencent la survenue de la contracture capsulaire:

• raisons directement liées à l'intervention chirurgicale (formation d'hématome, taille de poche insuffisante, manipulation brutale des tissus par le chirurgien, infection de la cavité formée);
• raisons liées à l'implant (inertie insuffisante du matériau constituant l'endoprothèse, nature de sa surface, type de produit de comblement et sa capacité à saigner à travers la paroi de la prothèse);
• Les raisons liées au patient incluent une tendance individuelle à développer des cicatrices plus grossières;
• facteurs exogènes (macro et microtraumatismes, intoxication chronique, comme le tabagisme).

Cependant, selon de nombreuses études, aucune des raisons mentionnées ci-dessus n'est statistiquement significativement corrélée à la formation d'une capsule fibreuse dense. Il est donc généralement admis que la contracture capsulaire se développe sous l'influence de nombreux facteurs.

Actuellement, la théorie la plus répandue concernant la pathogénèse de la contracture capsulaire est la théorie fibroblastique. Selon elle, le moment clé du développement de la contracture capsulaire serait la contraction des myofibroblastes et l'hyperproduction de structures fibreuses orientées dans une seule direction. C'est pourquoi l'utilisation d'endoprothèses à surface texturée a permis de réduire l'incidence de cette complication.

Avec le développement de la contracture capsulaire, la glande mammaire devient progressivement plus dense. Dans les cas avancés, elle prend une forme sphérique anormale. Dans certains cas, les patientes ressentent des sensations désagréables, voire des douleurs. La compression fibreuse de la capsule prothétique peut commencer plusieurs semaines, voire plusieurs années après l'intervention, mais la contracture capsulaire se développe le plus souvent dans l'année suivant l'intervention. Ce processus peut être bilatéral, mais le plus souvent unilatéral.

Actuellement, le schéma clinique généralement accepté pour évaluer la gravité de la capsule entourant la prothèse selon Baker est le suivant:

1. degré - les glandes mammaires sont aussi molles qu'avant l'opération;
2. degré - la glande est plus dense, l'implant peut être senti;
3. degré - la glande est considérablement compactée, l'implant peut être ressenti comme une formation dense;
4. Degré: une déformation visible des glandes est souvent constatée. La glande est dure, tendue, douloureuse et froide au toucher.

En général, lors de l’utilisation de l’échelle subjective de Baker, seules les contractures de grades III et IV sont définies comme cliniquement significatives.

Prévention de la contracture capsulaire

Les domaines suivants de prévention du développement de la contracture capsulaire sont identifiés.

Choisir un implant

Il est désormais établi que l'utilisation de mammoprothèses texturées, selon de nombreux auteurs, réduit l'incidence de compression fibreuse de la capsule de l'implant à un minimum acceptable (de 30 % à 2 %). Les prothèses remplies de gel non fluide, ainsi que les implants remplis de solution isotonique de chlorure de sodium, réduisent également le risque de cette complication.

Localisation des prothèses dans les tissus

La plupart des chirurgiens constatent un pourcentage plus faible de contractures capsulaires lors de la pose de prothèses sous les grands pectoraux que lors de la pose d'implants directement sous le tissu glandulaire. Cette différence s'explique, d'une part, par une meilleure irrigation sanguine de la capsule prothétique située sous le muscle, ainsi que par son étirement constant sous l'effet de la contraction musculaire. D'autre part, l'espace intermusculaire peut être considéré comme plus propre, car la possibilité que la microflore du tissu glandulaire pénètre dans la poche formée pour la prothèse est pratiquement exclue. L'influence de cette flore sur le développement de la contracture capsulaire est reconnue par de nombreux chirurgiens.

La prévention du développement de l'infection par l'utilisation d'antibiotiques réduit significativement l'incidence de la contracture capsulaire. Ainsi, B. Burkhardt et al. (1986) ont rempli des prothèses d'une solution isotonique de chlorure de sodium contenant des antibiotiques et lavé la cavité formée avec une solution antiseptique contenant des stéroïdes. Ensuite, à l'aide d'un manchon en polyéthylène irrigué avec une solution d'iodure de providone, la prothèse a été insérée dans la poche formée. Les résultats de cette étude ont montré qu'une contracture capsulaire s'est développée dans 37 % des cas chez les patients du groupe témoin (sans antibiothérapie) et seulement chez 3 % des patients opérés selon la méthode décrite ci-dessus.

Thérapie aux stéroïdes

L'utilisation locale et générale des stéroïdes repose sur leur capacité bien connue à inhiber la cicatrisation des plaies. En effet, l'introduction de stéroïdes, tant dans les prothèses que dans les tissus environnants, entraîne une diminution de l'incidence ou de la gravité des contractures capsulaires. Cependant, cette méthode peut également entraîner des complications graves: atrophie et amincissement des tissus entourant l'implant, déplacement de la prothèse, voire aggravation des contractures.

Qualité du contrôle du saignement

Pendant longtemps, la présence d'un hématome autour de la prothèse a été considérée comme la principale cause de la fréquence et de la gravité de la contracture capsulaire. Cette opinion est confirmée par de nombreuses études expérimentales et cliniques consacrées à ce problème. Bien qu'aucune corrélation claire n'ait été établie entre l'épaisseur de la capsule et la présence d'un hématome, un contrôle hémorragique et un drainage de qualité de la plaie sont des conditions essentielles à la réalisation d'endoprothèses mammaires.

Traitement de la contracture capsulaire

L'incidence de la contracture capsulaire a été considérablement réduite grâce à l'utilisation de gel cohésif et d'implants à coque épaisse. Le positionnement sous-musculaire est également un facteur important à cet égard. Si une capsule se forme et que l'implant est placé sous-glandulairement, il peut être remplacé par un implant texturé dans le plan sous-musculaire. [ 2 ]

Le traitement de la contracture capsulaire fibreuse peut être conservateur et chirurgical.

La méthode de traitement conservateur la plus courante est la capsulotomie fermée, qui rencontre de moins en moins d'adeptes. La technique de cette intervention consiste à comprimer la glande avec les mains du chirurgien jusqu'à la rupture de la capsule fibreuse de la prothèse. Le sein devient alors mou. Le traumatisme important des manipulations entraîne souvent la rupture de l'implant, la formation d'un hématome et la migration du gel dans les tissus mous. Une rupture incomplète de la capsule, voire une luxation de la prothèse, sont possibles. La fréquence des récidives de contracture capsulaire après capsulotomie fermée varie, selon les auteurs, de 30 à 50 %. [ 3 ]

Le traitement chirurgical comprend une capsulotomie ouverte et une capsulectomie, ainsi qu'une dissection endoscopique de la capsule.

La capsulotomie ouverte permet de déterminer visuellement l'état de la prothèse, l'épaisseur de la capsule, de corriger la position de la prothèse et, si nécessaire, de modifier la taille de la poche.

La capsulotomie ouverte est réalisée sous anesthésie générale par voie d'abord le long de l'ancienne cicatrice. Après le retrait de la prothèse, la capsule est disséquée de l'intérieur à l'aide d'un bistouri électrique sur toute la circonférence de sa base, puis des incisions radiales supplémentaires sont pratiquées de la périphérie vers le centre. La prothèse précédente peut être utilisée. Si nécessaire, elle est remplacée par un modèle plus moderne. Les étapes ultérieures de l'intervention ne diffèrent pas de celles de la prothèse initiale. [ 4 ]

Si possible, il est conseillé de modifier la localisation de la prothèse dans les tissus. Par exemple, si lors de la première intervention, l'implant a été placé directement sous le tissu mammaire, il est préférable, lors d'une ré-endoprothèse, de l'installer dans l'espace intermusculaire. Dans ce cas, il est nécessaire de drainer les poches « anciennes » et nouvellement formées.

La capsulotomie endoscopique est possible, mais cette technique exclut la possibilité de remplacer la prothèse et de corriger sa position. [ 5 ]

La capsulectomie peut être partielle ou complète et constitue une intervention relativement traumatisante. Les indications de l'excision capsulaire peuvent être une épaisseur importante ou une calcification. En cas d'excision capsulaire et de ré-endoprothèse simultanées, l'implant est placé dans des conditions manifestement défavorables; il est donc conseillé, si possible, de réaliser une prothèse différée avec modification de la localisation tissulaire de l'implant. Selon plusieurs chirurgiens, le taux de récidive de la contracture capsulaire après capsulectomie atteint 33 %.