Lifting des seins (mastopexie)

L'affaissement des glandes mammaires est un processus naturel auquel les seins d'une femme sont soumis tout au long de sa vie. On parle généralement de ptôse mammaire lorsque le niveau du mamelon descend sous le niveau du sillon sous-mammaire.

Dans ce cas, avec un volume mammaire normal ou légèrement réduit, une mastopexie - un lifting des seins - peut être réalisée.

Les seins volumineux et affaissés nécessitent une réduction plutôt qu’une simple mastopexie.

L’élimination de la ptose mammaire nécessite dans chaque cas spécifique une analyse approfondie et une compréhension claire de ce que le patient souhaite obtenir de l’opération.

Histoire

Le développement des méthodes de lifting des seins est associé au développement et à la mise en œuvre de nombreuses interventions et techniques chirurgicales.

G. Letterman et MShurter (1978) ont divisé toutes les opérations proposées en quatre groupes [11]:

• interventions sur la peau uniquement (excision de l'excès de peau);
• fixation du tissu glandulaire à la paroi thoracique antérieure;
• correction de la forme en plaçant des sutures sur le tissu glandulaire;
• élimination du ptosis par augmentation de la glande à l'aide d'endoprothèses.

Parmi les nombreuses propositions et méthodes, il convient de souligner les techniques chirurgicales suivantes, qui constituent la base des méthodes modernes de mastopexie.

• La fixation du tissu glandulaire déplacé vers le haut avec une suture solide aux tissus denses de la poitrine a été introduite par C. Girard (1910) comme élément obligatoire de l'opération de mastopexie.
• L'excision de l'excès de peau dans le secteur inférieur de la glande avec déplacement du mamelon et de l'aréole vers le haut a été proposée par F. Lotsch en 1923.
• Amélioration de la forme de la glande mammaire par déplacement vers le haut d'un lambeau provenant du tissu du secteur inférieur de la glande et sa fixation rétromammaire à la paroi thoracique antérieure. Cette technique, utilisée pour la première fois par H. Gillies et H. Marino (1958), a permis, outre de créer un pôle supérieur plus rempli de la glande, de maintenir le résultat de l'opération plus longtemps.
• Utilisation d'approches excluant la formation d'une cicatrice dans la zone située entre la glande et le sternum. Ces variantes de l'intervention ont été développées par L. Dufourmentel et R. Mouly (1961), ainsi que par P. Regnault (1974).
• L'élimination d'une légère ptose des glandes mammaires par implantation d'endoprothèses a été promue par P. Regnault (1966).
• Excision de l'excès de peau du sein autour de l'aréole et amélioration de sa forme, en utilisant uniquement l'approche périaréolaire.

Pathogénèse et classification de la ptose mammaire

Les principales causes de l'affaissement des seins sont les suivantes:

• influence de la gravité;
• effets hormonaux sur le tissu glandulaire, qui peuvent entraîner à la fois une augmentation et une diminution de son volume;
• fluctuations du poids corporel du patient;
• perte d'élasticité de la peau et de l'appareil ligamentaire de la glande.

Normalement, le mamelon est situé au-dessus du sillon sous-mammaire, au niveau du milieu de l'épaule, quelle que soit la taille de la femme. La gravité de la ptose mammaire est déterminée par le rapport entre le mamelon et le niveau du sillon sous-mammaire, et on distingue les variantes suivantes:

• ptose du premier degré - le mamelon est au niveau du pli sous-mammaire;
• ptose du deuxième degré - le mamelon est situé en dessous du niveau du pli sous-mammaire, mais au-dessus du contour inférieur de la glande;
• ptose du troisième degré - le mamelon est situé sur le contour inférieur de la glande et est dirigé vers le bas;
• pseudoptose - le mamelon est situé au-dessus du pli sous-mammaire, la glande mammaire est hypoplasique et sa partie inférieure est abaissée;
• ptose glandulaire - le mamelon est situé au-dessus de la projection du pli sous-mammaire, la glande a un volume normal et sa partie inférieure.

Indications, contre-indications et planification de l'intervention chirurgicale

Afin de déterminer la cause principale de la ptose mammaire, le chirurgien examine l'état des glandes mammaires avant et après la grossesse, ainsi que les fluctuations pondérales de la patiente. En règle générale, les attentes des femmes concernant les résultats d'une mastopexie sont très variables et se résument le plus souvent au désir de retrouver la taille et la forme des seins d'avant la grossesse.

En pratique, un chirurgien est confronté à trois situations cliniques principales qui déterminent la stratégie chirurgicale: 1) la peau de la glande est légèrement altérée et suffisamment élastique, mais la glande est abaissée avec un volume insuffisant ou normal; 2) la peau de la glande est étirée et inélastique, mais son volume est normal; et 3) la peau de la glande est excessivement étirée, le sein présente un volume insuffisant ou faible. Chacune de ces situations cliniques s'accompagne d'une ptose mammaire de gravité variable. Les candidates idéales pour un lifting mammaire sont les femmes présentant un volume normal et une ptose légère. En cas de volume insuffisant et de ptose de grade I ou de pseudoptose, l'implantation d'endoprothèses est indiquée. Une combinaison endoprothèse-lifting mammaire peut également être recommandée chez les patientes présentant une involution glandulaire sévère, associée à une ptose de grade II à III. En cas de ptose glandulaire des glandes mammaires, il est nécessaire d'éliminer l'excès de tissu dans le secteur inférieur de la glande avec fixation rétromammaire obligatoire de la glande au fascia des muscles pectoraux.

En présence d'un excès de volume des glandes mammaires, une mammoplastie de réduction est indiquée.

Les contre-indications à la mastopexie peuvent inclure de multiples cicatrices sur les glandes mammaires, ainsi que des maladies fibrokystiques sévères des glandes mammaires. Les problèmes courants limitant la réalisation de l'opération comprennent les maladies systémiques et les troubles mentaux.

Chirurgies de lifting des seins

Le lifting mammaire vertical donne de bons résultats en cas de ptôse mammaire de stades I et II. Le marquage préopératoire et la technique chirurgicale sont en grande partie similaires à ceux d'une mammoplastie verticale de réduction. Cependant, il existe quelques différences. Une déépidermisation est réalisée sur toute la zone du marquage jusqu'à son bord inférieur. Le décollement des lambeaux cutanéo-graisseux de la glande se déroule de la même manière qu'en mammoplastie de réduction. Cependant, les tissus abaissés de la glande, situés dans ses parties inférieures, sont ensuite remontés, glissés sous la glande décollée, et le bord inférieur du lambeau dépidermisé est suturé au fascia du muscle grand pectoral, au niveau de la côte II-III (Fig. 37.4.2). Les bords cutanés sont ensuite rapprochés et, si nécessaire, la forme de la glande est « ajustée », comme en mammoplastie de réduction.

La prise en charge postopératoire est similaire à celle décrite pour la chirurgie de réduction mammaire.

Technique B (d'après P. Regnault, 1974). Le lifting mammaire proposé par P. Regnault a été baptisé « technique B » en raison de la similitude des marquages préopératoires avec la lettre majuscule B. Cette méthode donne de bons résultats en cas de ptôse mammaire de stades II et III et permet d'éviter les cicatrices s'étendant de la glande au sternum.

Marquage. La patiente debout, une ligne est tracée de l'incisure jugulaire jusqu'au mamelon et le point B est marqué sur cette ligne, situé à une distance de 16 à 24 cm du point A, mais à moins de 3 cm du niveau de la projection du sillon sous-mammaire. Sous le point B se trouve le nouvel emplacement de l'aréole.

Le marquage est ensuite réalisé, la patiente étant allongée. Le point M est tracé, situé à 8-12 cm de la ligne médiane. Dans ce cas, cette distance doit être égale à la moitié de la distance entre les points A et B. Un cercle de la nouvelle aréole, d'un diamètre de 4,5 cm, est tracé. Une ligne d'incision sous-mammaire (PP') est tracée, située à 1 cm au-dessus du pli sous-mammaire. Ni le point MVK ni le point MVK ne sont perpendiculaires à la ligne AB, qui la divise en deux. Les points MVK sont ensuite reliés par une ligne elliptique. Les points T et T forment une ligne parallèle à la ligne MK (conformément à l'emplacement des nouvelles limites de l'aréole). La ligne TT' est tracée à travers le mamelon. Cette ligne ajoute un rectangle à l'ellipse. Ensuite, une ligne est abaissée perpendiculairement du point M au pli sous-mammaire et une ligne arquée T'P y est tracée tangente. Sa longueur moyenne est de 5 cm.

Le chirurgien crée avec ses doigts un pli cutané permettant de marquer les points C et C, qui peuvent être rapprochés après retrait de l'excédent cutané. La ligne TCP est ensuite appliquée.

Technique opératoire. Après infiltration de la peau avec une solution de lidocaïne adrénaline, la zone ombrée est désépidermisée et un lambeau d'au moins 7,5 cm de large est formé à l'intérieur. Après décollement du tissu glandulaire du thorax, ce lambeau est déplacé vers le haut et fixé rétromammairement au fascia du muscle grand pectoral, au niveau de la 2e ou de la 3e côte. Ainsi, les tissus déplacés permettent la création d'un pôle supérieur plus rempli de la glande.

Ensuite, un lambeau cutanéo-graisseux inférieur est formé à partir du quadrant latéral inférieur de la glande. Pour ce faire, les points TT' et CC sont alignés et l'excédent cutané est excisé. La plaie est fermée en commençant par l'application de quatre points de suture sur l'aréole, aux positions 6, 12, 3 et 9 heures sur un cadran d'horloge conventionnel, afin d'éviter tout déplacement rotatoire des tissus. Les bords de la plaie sont alignés avec un point intradermique interrompu de Vicryl n° 5/0. Pour éviter l'étirement de la cicatrice postopératoire périaréolaire, un point en bourse non amovible de Prolène n° 4/0 est appliqué dans la couche profonde du derme. La plaie restante est ensuite suturée couche par couche avec du Vicryl n° 3/0 et un point intradermique amovible continu de Prolène n° 4/0. La plaie est drainée par un système de drainage actif.

Prise en charge postopératoire. Les drains sont retirés le premier ou le deuxième jour après l'intervention, et la suture continue est retirée 12 jours après l'opération. La forme définitive du fer est obtenue en 2 à 3 mois. Le port du soutien-gorge est proscrit pendant cette période.

Complications. Les complications postopératoires sont globalement les mêmes qu'après une mammoplastie de réduction. Les chirurgiens praticiens s'intéressent particulièrement aux complications postopératoires tardives, notamment la ptose mammaire secondaire, qui peut inclure une ptose glandulaire, une ptose complète et une ptose complète avec perte de volume.

Dans la plupart des cas, la principale cause de ptose mammaire récurrente est une perte de poids significative. Ainsi, une perte de 5 kg peut affecter significativement la forme des seins. Il est important d'en être informé avant l'opération. D'autres causes de ptose mammaire secondaire peuvent être des erreurs techniques lors de l'opération: 1) un excès de peau distendue dans la partie inférieure de la glande; 2) un manque de fixation des tissus mammaires déplacés aux tissus thoraciques.

En cas de ptose secondaire complète des glandes mammaires, une ptose de la glande entière est observée lorsque le complexe mamelon-aréole est situé sous la projection du pli sous-mammaire. Dans ce cas, il est nécessaire de déplacer le mamelon et l'aréole vers une nouvelle position en appliquant tous les principes de lifting des glandes mammaires.

En cas de ptose secondaire complète des glandes mammaires, qui survient à la suite d'une diminution de leur volume, il suffit de placer des prothèses sous les glandes pour éliminer leur affaissement.

L'affaissement de la partie inférieure des glandes mammaires est éliminé par simple excision de l'excès cutané dans la partie inférieure de la glande ou par dédermisation de l'excès cutané, par pliage et fixation sous la glande avec un matériau non résorbable. Le pliage ainsi obtenu prévient également l'affaissement de la glande.

En général, le nombre de complications après une mastopexie est nettement inférieur à celui d'une mammoplastie de réduction. La modification de la forme et de la position des glandes mammaires est généralement complète dans l'année suivant l'opération.