Techniques d'utilisation du Botox

Après avoir pris connaissance de la procédure d'injection de Botox, de ses indications et des complications possibles, il est nécessaire d'obtenir le consentement éclairé du patient. Le patient doit être informé que les injections de Botox ont été approuvées par la Food and Drug Administration (États-Unis) en 1989 comme méthode efficace pour corriger le blépharospasme, le strabisme et le spasme hémifacial. En 1990, la Conférence de consensus des organisations nationales de santé a ajouté des indications telles que la dysphonie spasmodique, la dystonie oromandibulaire, la dystonie faciale, la crampe de l'écrivain et le torticolis. En 1998, des modifications spastiques ont été apportées aux instructions. Les indications non spécifiées dans les instructions sont les tremblements, la paralysie cérébrale, la transpiration excessive, le dysfonctionnement sphinctérien et la présence de plis faciaux hyperfonctionnels.

Après avoir obtenu le consentement du patient, évalué les lignes fonctionnelles sur une échelle et pris une photographie, les zones où la tension musculaire maximale entraîne la formation de plis hyperfonctionnels sont marquées sur le visage du patient à l'aide d'un marqueur. Des marques sont appliquées au site d'injection pour agir sur ces muscles. Des cercles de 1 à 1,5 cm de diamètre sont tracés autour des marques: la zone de diffusion de la toxine. Leur combinaison doit couvrir entièrement la zone musculaire sur-fonctionnelle, sans affecter les muscles adjacents. Une photographie ou un schéma des points d'injection et de la dose pour chaque point doit être joint à la fiche de consultation externe du patient afin d'évaluer l'efficacité de la correction effectuée et de créer une sorte de « carte géographique » pour les injections futures. L'emplacement des points d'injection du médicament où le résultat souhaité a été obtenu est inscrit sur la fiche de consultation externe, avec l'indication de la dose.

Après le marquage, de la glace ou de la crème EMLA peut être appliquée sur les zones d'injection afin de réduire la gêne liée à la perforation de la peau par l'aiguille. La toxine est aspirée dans une seringue à tuberculine munie d'une aiguille EMG monopolaire de calibre 27 recouverte de Téflon. Celle-ci est connectée à l'appareil EMG, mise à la terre, et des électrodes sont placées sur le visage du patient. L'aiguille est introduite à travers la peau jusqu'au muscle à injecter. On demande au patient d'adopter une expression faciale spécifique, comme froncer les sourcils, plisser les yeux ou lever les sourcils. Si l'aiguille est insérée dans une zone active du muscle, un signal sonore fort retentit dans le haut-parleur EMG. Si le signal est faible, l'aiguille doit être déplacée jusqu'à ce que le signal soit maximal avant l'injection de la toxine. Cette procédure est répétée à chaque site d'injection. L'utilisation de la technique EMG améliore la précision de l'injection et réduit ainsi la dose nécessaire pour obtenir l'effet souhaité. Si une dose plus importante est nécessaire pour une zone donnée, un volume de solution plus important ou le même volume à une concentration plus élevée peut être injecté. L'augmentation du volume peut entraîner la diffusion de la toxine dans les muscles adjacents, provoquant une hypotension indésirable. Pour éviter cela, la concentration de toxine dans le même volume de solution est augmentée, ce qui entraîne une relaxation musculaire accrue sans augmenter la zone de diffusion de la toxine. Les injections péri-oculaires visant à détendre le muscle orbiculaire de l'œil peuvent être réalisées à l'aide d'une seringue à tuberculine munie d'une aiguille de 30 G de 1,25 cm de long. Chez les patients présentant des muscles proéminents ou ayant déjà reçu une injection et dont les muscles sont clairement visibles, l'injection peut être réalisée sans EMG. Nous proposons désormais une aiguille revêtue de 30 G de 2,5 cm de long, utilisable avec un EMG portable, permettant une injection précise de la toxine sans la gêne occasionnée par une aiguille de plus de 27 G. Après l'injection, une légère pression sur le site d'injection peut être exercée pour prévenir les ecchymoses. Carruthers a introduit la technique consistant à éloigner délicatement la toxine injectée de l'œil ou d'un muscle adjacent important afin de favoriser sa pénétration précisément dans les zones où la relaxation est souhaitée. Il est demandé au patient de ne pas toucher le site d’injection pendant 6 heures afin d’éviter une pénétration excessive de la toxine dans les muscles adjacents et ainsi réduire la possibilité de leur relaxation excessive.

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Injections de Botox dans la région glabellaire

Les injections dans la région glabellaire régulent l'hyperactivité des muscles corrugateurs et procerus, responsables des rides du front. Pour les éliminer, nous injectons 7,5 à 25 unités de Botox dans cette zone. Nous commençons généralement par 2,5 à 5 unités dans 0,1 ml de solution dans chaque muscle corrugateur, puis 2,5 unités dans 0,1 ml de solution dans le muscle procerus. La dose de Botox dépend de la taille du muscle, évaluée avant l'intervention. Les hommes ont tendance à avoir des muscles plus volumineux, ce qui nécessite une dose plus importante. Les injections dans le corrugateur du sourcil peuvent être réalisées avec plusieurs aiguilles distinctes, ou le muscle peut être « monté » sur une aiguille EMG et traité avec la toxine au fur et à mesure de son excrétion. La toxine devrait alors se propager suffisamment pour couvrir l'ensemble du muscle, à l'intérieur des lignes verticales tracées au milieu des pupilles. Une injection beaucoup plus latérale ou plus proche du sourcil peut entraîner un relâchement des muscles qui soulèvent les paupières supérieures et provoquer une ptose.

En cas de ptose, l'apraclonidine est utilisée sous forme de collyre à 0,5 % (Iopidine). Ce collyre stimule le muscle de Müller (un muscle adrénergique) situé sous le muscle qui soulève la paupière supérieure. Le traitement permet généralement d'obtenir une élévation du bord palpébral de 1 à 2 mm.

Injections de Botox dans le muscle frontal

Le muscle frontal se contracte verticalement, créant des plis horizontaux sur la peau du front. Le Botox ne doit pas être injecté près des sourcils, car cela pourrait entraîner leur affaissement, voire même la chute des muscles élévateurs. Nous préférons élever progressivement les points d'injection au-dessus du sourcil, en partant du centre, afin de préserver la partie latérale du muscle frontal, préservant ainsi sa fonction d'expression émotionnelle et éliminant la plupart des plis frontaux. Nos patients préfèrent généralement conserver la mobilité des sourcils. Si le front présente plusieurs rangées de rides horizontales, plusieurs rangées d'injections peuvent être nécessaires pour les traiter. Pour cela, des marques de 1 à 1,5 cm de diamètre sont réalisées. Le front est ensuite traité avec de la glace ou de la crème EMLA. Afin de garantir que l'aiguille pénètre dans la partie hyperactive du muscle frontal, la toxine est injectée sous contrôle EMG. Nous injectons généralement 2,5 unités de 0,1 ml de solution dans chaque marque du front. La dose générale de Botox est de 10 à 30 U. S'il y a des zones particulièrement hyperactives au-dessus des sourcils, pour éviter une diffusion excessive dans les muscles adjacents, nous utilisons une solution plus concentrée (5 U de toxine pour 0,1 ml de solution).

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Correction des sourcils

Souvent, si la partie latérale du frontal n'a pas été traitée, le relâchement des muscles frontaux et glabellaires entraîne une arcade sourcilière vers le haut. Ce relâchement entraîne souvent un affaissement du sourcil. Si l'arcade est importante, une petite quantité de toxine (1 unité de toxine dans 0,1 ml de solution) est injectée dans la partie latérale du frontal pour abaisser légèrement le sourcil. À l'inverse, si l'élévation du sourcil n'est pas suffisante, la même dose de Botox injectée dans le rebord orbitaire latéral affaiblira l'orbiculaire de l'œil à son insertion et permettra au frontal d'élever davantage le sourcil.

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Injections de Botox pour éliminer les pattes d'oie

Les rides orbitaires latérales, ou pattes d'oie, résultent d'une hyperactivité du muscle orbiculaire latéral de l'œil. Ce muscle est responsable de la fermeture, du clignement et du plissement des yeux. Or, une hyperactivité du muscle orbiculaire latéral de l'œil provoque un plissement excessif de la peau du visage au niveau du bord orbitaire latéral, créant ainsi des pattes d'oie. Une petite dose de Botox peut affaiblir le muscle orbiculaire latéral de l'œil, réduisant ainsi les rides sans affecter le clignement ni la fermeture de l'œil. Pour obtenir la relaxation souhaitée, une marque est placée à 1 cm du canthus latéral. Le patient est invité à fermer les yeux. Si des plis hyperfonctionnels se forment au-dessus de la première marque, une deuxième marque est placée dans cette partie supérieure. Les plis qui apparaissent en dessous de la première marque sont marqués d'une troisième marque. Les marques sont placées de chaque côté. Évitez d'injecter trop près des paupières ou de l'orbite, car cela pourrait entraîner un retard de fermeture des paupières, une épiphora, un léger ectropion, une diplopie ou une altération du clignement.

La peau est traitée avec de la glace ou de la crème EMLA. Les injections autour des yeux sont généralement réalisées avec une aiguille de 1,25 cm, 30 G. Si le résultat souhaité est difficile à obtenir, un électromyographe est utilisé pour améliorer la précision de l'insertion de l'aiguille. La dose initiale habituelle est de 2,5 U de toxine pour 0,1 ml de solution dans chaque repère pré-dessiné. La dose habituelle est de 7,5 à 15 U de chaque côté.

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Sillons nasogéniens

Les injections peuvent atténuer les lignes d'hyperactivité à la jonction entre le muscle orbiculaire de la bouche et les muscles élévateurs (grand, petit et zygomatique, et releveur de l'angle de la bouche). Cependant, l'affaiblissement de ces muscles modifie l'apparence du sourire et est inacceptable pour la plupart des patients. Les injections de comblement et autres approches donnent souvent de meilleurs résultats.

Nez évasé

Certains patients s'inquiètent d'un élargissement excessif des ailes du nez. Ce phénomène est dû à une contraction excessive des muscles nasaux. Nous utilisons la technique décrite par Carruthers, qui consiste à injecter du Botox bilatéralement dans les muscles nasaux à une dose de 5 U dans 0,1 ml de solution. Cette technique donne d'excellents résultats si l'on injecte un faible volume de solution, empêchant ainsi la diffusion dans les muscles qui soulèvent la lèvre.

Injections dans la région du menton

Les patients présentant une lèvre excessivement pincée ont tendance à présenter une activité excessive des muscles mentonnier et orbiculaire des lèvres. Cet effet est particulièrement visible après la pose d'implants mentonniers ou une correction chirurgicale de l'occlusion. L'activité musculaire peut entraîner un positionnement anormal des lèvres et donner à la peau de cette zone un aspect « peau d'orange ». Nous avons constaté que l'injection de petites quantités de Botox (2,5 à 5 unités) de chaque côté peut prévenir une activité excessive dans cette zone et améliorer l'aspect de la peau. L'injection est réalisée à mi-chemin entre le bord vermillon de la lèvre inférieure et le bord du menton, à 0,5 à 1 cm en dedans de la commissure buccale. Le patient est invité à plisser les lèvres et le médicament est injecté par électromyographie. La toxine botulique ne doit pas être injectée trop près de la lèvre afin d'éviter un affaiblissement excessif du muscle orbiculaire des lèvres, entraînant une modification du sourire et une salivation excessive.

Injections de Botox dans le muscle platysma du cou

Les injections de Botox chez les patients présentant une protrusion marquée du muscle platysma, avant et après un lifting, peuvent avoir un effet positif sans incision sous-mentale ni suture. Lors de ces injections, nous marquons d'abord les bords antérieur et postérieur du muscle, de chaque côté. Nous marquons la zone de fibres musculaires platysma prononcées, sur lesquelles nous traçons des lignes horizontales espacées de 2 cm. Il y en a généralement trois. Une aiguille EMG monopolaire est insérée dans le muscle vers le bord médial de la fibre. Elle est avancée perpendiculairement aux fibres musculaires. Le patient est invité à contracter le muscle platysma, en abaissant la lèvre inférieure. Le médicament est injecté au fur et à mesure que l'aiguille remonte le long du muscle. Le muscle reçoit généralement 2,5 à 5 unités de toxine dans 0,1 ml de solution par injection, 2 à 3 injections de chaque côté. La dose de Botox d'un côté est de 7,5 à 20 U. Pour éviter la diffusion de la toxine vers la surface antérieure du cou, dans le muscle sublingual, dont la relaxation peut provoquer une dysphonie ou une dysphagie, il est nécessaire d'administrer le médicament dans un petit volume et avec une dose minimale.

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Injections adjuvantes de Botox

Il a été démontré que la relaxation des muscles sous-jacents du visage améliore significativement les résultats du resurfaçage au laser ou des produits de comblement injectables comme le collagène. Les meilleurs résultats sont obtenus par étapes: le patient reçoit d'abord des injections de Botox, puis revient une semaine plus tard pour un traitement de suivi. En cas de resurfaçage au laser, la relaxation des plis cutanés autour des rides favorise l'orientation correcte des fibres de collagène, ce qui permet d'obtenir des résultats meilleurs et plus durables. Grâce à la relaxation prolongée des muscles sous-jacents, la peau cicatrise sans rides. La force musculaire est restaurée après 4 à 5 semaines, et les injections de Botox peuvent être répétées.

Le Botox peut détendre les rides et ainsi minimiser la quantité de collagène ou d'autres produits de comblement injectables nécessaires pour améliorer le résultat esthétique. En l'absence d'une compression musculaire constante lors du comblement des rides profondes, le produit injectable reste bien plus longtemps dans les tissus. Par conséquent, si la correction est réalisée en association avec du Botox, la quantité de produit nécessaire est moindre et il reste plus longtemps à sa place initiale.

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