Implants: charges synthétiques

Bien que la plupart des matériaux injectables et implantables utilisés pour l’augmentation des tissus mous soient d’origine biologique, un certain nombre de matériaux synthétiques ont également été utilisés à cette fin, avec plus ou moins de succès.

Certains des matériaux récemment développés sont prometteurs en termes de permanence et de stabilité.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Silicone liquide

Le silicone est un polymère de diméthylsiloxanes. Le silicone liquide est un liquide clair, incolore et relativement inerte. Utilisé comme matériau d'injection, il a d'abord été utilisé en Asie, en Europe et en Amérique latine avant d'être introduit aux États-Unis. En 1963, Dow Corning (États-Unis) a créé le silicone médical liquide 360, puis une forme plus pure de silicone, le MDX 4-4011.

La technique d'injection de silicone est probablement l'étape la plus critique pour la réussite du traitement. Le silicone doit être injecté dans le derme et la graisse en quantités infimes. Chaque particule est enfermée dans une capsule fibreuse au cours des semaines suivantes. L'augmentation et le remplissage tissulaire résultent d'une réaction fibroblastique, et non de la seule présence de silicone. La réaction de fibrosation et la formation de la capsule s'étendent sur plusieurs semaines. L'implantation de silicone donnant un résultat permanent, une extrême prudence est de mise et une sous-correction volontaire est fortement recommandée.

Les implants en silicone sont associés aux complications graves déjà décrites, notamment inflammation, induration, décoloration, ulcération, déplacement et formation de granulomes de silicone. Il convient de noter que nombre de ces complications résultent de l'utilisation d'implants en silicone de pureté inconnue, voire de silicone frelaté contenant de l'huile d'olive ou d'autres composants, plutôt que du silicone Dow Corning purifié (MDX 4-4011). Le silicone liquide a été approuvé par la FDA pour un usage ophtalmique et orthopédique en 1994. Cependant, le silicone injectable n'a pas encore été approuvé pour l'augmentation tissulaire et reste dangereux en raison de l'irréversibilité de la procédure.

Polyméthacrylate de méthyle (Artecoll)

Les microsphères de polyméthacrylate de méthyle (PMMA) (Artecoll, fabriquées par Rofil Medical International, Pays-Bas) sont utilisées en Europe comme produit de comblement injectable. Leur taille est de 20 à 40 µm, ce qui les rend suffisamment grandes pour éviter la phagocytose, mais suffisamment petites pour une administration intradermique. Le PMMA est fourni dans une solution de collagène à 3,5 % contenant 0,3 % de lidocaïne. Les microsphères ont une surface lisse et se recouvrent d'une couche de monocytes les 2 premiers jours, d'une couche de fibroblastes après 2 mois et d'une capsule fibreuse après 7 mois. L'indication principale d'Artecoll est le traitement des rides et des plis naturels du visage. En général, 1 ml de produit suffit pour corriger les plis de la glabelle, les sillons nasogéniens, les commissures labiales affaissées et pour agrandir les lèvres. Artecoll ne convient pas à la correction des pattes d'oie, car elles sont trop superficielles.

Les réactions fréquentes aux injections d'Artecoll comprennent un gonflement, un érythème, une douleur légère et des démangeaisons qui durent plusieurs jours. Les autres complications graves sont rares. Cependant, l'effet étant irréversible, les patients présentant un déplacement, une réaction inflammatoire ou une infection ne peuvent se voir proposer d'autre traitement qu'une excision tissulaire large. D'un point de vue esthétique, cela rend le matériau moins esthétique, voire dangereux. L'expérience de son utilisation est limitée et les résultats à long terme sont inconnus. L'utilisation d'Artecoll n'est pas approuvée par la Food and Drug Administration.

Bioplastiques

Bioplastique (fabricant Uroplasty, Pays-Bas) est un polymère blanc, hautement texturé, biphasé: une phase solide contenant des microparticules de caoutchouc de silicone vulcanisé texturé et une phase liquide contenant un hydrogel de plasmone biocompatible. Ce matériau d'injection inerte présente les limites du silicone injectable. Leur diamètre compris entre 100 et 400 µm les rend insensibles aux macrophages, la phagocytose étant limitée aux particules inférieures à 60 µm. En raison de la grande taille de ses particules, Bioplastique ne peut pas être injecté dans les tissus superficiels, mais il est idéal pour une application sous-cutanée. Ce médicament peut être utilisé pour corriger les cicatrices rétractées, les joues creuses, les déformations de l'arête nasale, les défauts du contour sous-cutané et pour l'augmentation des lèvres. Bioplastique est trop volumineux pour corriger les plis, les rides et les prothèses mammaires superficielles. Étant donné que la réaction des fibroblastes et le dépôt de collagène se poursuivent pendant plusieurs semaines, ce qui permet une augmentation supplémentaire du volume et des résultats durables, une correction volontairement insuffisante des défauts cicatriciels est recommandée. Une hypercorrection peut entraîner des anomalies du contour.

Plusieurs études ont montré une réaction des cellules géantes au Bioplastique comme corps étranger. L'analyse histologique a montré une réaction inflammatoire aiguë modérée, qui devient chronique avec l'absorption du gel porteur. L'hydrogel est remplacé par de la fibrine, puis par des fibroblastes. Après 7 jours, les macrophages fusionnent en cellules géantes, incapables de phagocyter ces particules. Les cellules géantes restent stables à la surface des particules.

Des complications surviennent si le matériau est injecté superficiellement dans la peau, ou si une quantité excessive de matériau est injectée, créant une masse dense et palpable. Dans ce cas, l'implant et les tissus environnants peuvent être retirés par microliposuccion ou excision chirurgicale. Des inquiétudes quant à son irréversibilité et au risque de réaction inflammatoire chronique limitent l'utilisation de ce produit. Il n'est pas disponible aux États-Unis et son utilisation n'est pas approuvée par la Food and Drug Administration.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (polytétrafluoroéthylène poreux)

Le polytétrafluoroéthylène poreux (Ultrasoft, fabriqué par Tissue Technologies Inc., États-Unis; Gore-Tex, fabriqué par WL Gore, États-Unis) est un alloplaste à base de carbone inerte et extrêmement biocompatible, utilisé depuis plus de 20 ans pour la production de prothèses vasculaires fiables et efficaces. Depuis son introduction comme matériau vasculaire dans les années 1970, le champ d'application de l'ePTFE s'est élargi pour inclure la réparation des hernies et la chirurgie esthétique reconstructive. Les avantages de ce matériau prothétique sont bien établis et documentés. L'ePTFE présente une microstructure multiaxiale composée de nodules interconnectés par de fines fibrilles et est disponible en différentes tailles de pores. Facile à manipuler, il provoque une réaction tissulaire minimale et est non thrombogène. Après implantation, le matériau conserve sa résistance, son épaisseur, sa taille et sa flexibilité. Sa structure microfibrillaire permet une faible pénétration cellulaire et la croissance du tissu conjonctif. Des études comparatives portant sur différentes formes d'ePTFE ont démontré la supériorité de la forme tubulaire (Soft-Form) en termes de stabilité et de pénétration tissulaire. La pénétration tissulaire longitudinale et la lumière de l'implant permettent une meilleure fixation et minimisent le risque de migration. Parallèlement, la migration relativement faible des fibroblastes dans les parois de l'implant facilite son retrait.

SoftForm est disponible en kit, comprenant le matériel d'implantation et un trocart coupant placé dans une canule externe. Les implants mesurent 5, 7 et 9 cm de longueur et 2,4, 3,2 et 4 mm de diamètre. Ils sont utilisés pour corriger les sillons nasogéniens et la zone péribuccale, les cicatrices faciales, les lésions des tissus mous et pour l'augmentation des lèvres. L'intervention est réalisée au cabinet du médecin sous anesthésie locale, après marquage précis de la lésion des tissus mous, du pli ou de la ride, le patient étant en position debout. Pour obtenir la correction souhaitée, une tunnellisation précise du tissu sous-cutané sous la lésion à l'aide d'un cathéter à trocart est nécessaire.

Softform présente deux complications inacceptables à long terme. On a observé une densification (plus palpable) du matériau quelques semaines après l'implantation. Cela serait dû à la croissance du matériau dans les parois, par exemple celles de la trompe. De plus, de nombreux patients constatent un raccourcissement du matériau dans le sens longitudinal, notamment au niveau des lèvres. Ceci est dû à l'effet « accordéon » des parois épaisses des trompes. Ultrasoft pour implantation labiale présente des parois plus fines (plus souples avant et après l'implantation) et est plus long. Les premiers résultats montrent que les caractéristiques de cet implant sont nettement supérieures à celles de Softform.

Pour corriger le sillon nasogénien, de petites ponctions sont pratiquées dans le sillon, approximativement au niveau de la commissure buccale, et dans le sillon de l'aile du nez. La tunelisation du tissu sous-cutané est réalisée avec la pointe du trocart. Une résistance excessive à son avancement indique une profondeur incorrecte; dans ce cas, le trocart doit être retiré et déplacé, en règle générale, un peu plus profondément. Lorsque l'implant est visible aux ponctions d'entrée et de sortie, la canule et le trocart sont retirés. La peau recouvrant l'implant est massée pour répartir uniformément le matériau, puis l'excédent est sectionné. Les deux lumières de l'implant sont laissées ouvertes (pour permettre la croissance du tissu conjonctif), immergées dans la plaie, et les incisions sont suturées avec des fils monofilaments non résorbables. Des antibiotiques sont prescrits localement et par voie orale pendant plusieurs jours. Dans la plupart des cas, les ponctions d'entrée et de sortie deviennent invisibles après une courte période de cicatrisation, mais si les ponctions ne sont pas suturées très précisément, un léger polissage peut être nécessaire.

L'augmentation labiale suit les mêmes principes que la correction du sillon nasogénien. Pour la lèvre supérieure, de meilleurs résultats sont obtenus en augmentant le bord vermillon avec deux segments d'implant, tout en préservant l'arc de Cupidon. L'implant est placé juste en dessous du bord vermillon de la lèvre supérieure. Un troisième implant placé trois mois après la correction initiale du vermillon peut produire un « effet d'inversion », augmentant l'augmentation. Cette technique « triangulaire » augmente la hauteur verticale de la lèvre. La lèvre inférieure est généralement augmentée par un implant long (9 cm) couvrant toute la lèvre, placé juste en dessous du bord vermillon. Les complications, notamment le déplacement, sont rares et généralement liées à des défauts techniques. Un gonflement et une rougeur temporaires au niveau du site d'implantation sont à prévoir. Ultrasoft est approuvé par la FDA et disponible aux États-Unis.

Exotoxine botulique

L'utilisation de l'exotoxine botulique en chirurgie esthétique s'est récemment généralisée. Son introduction en cosmétologie repose sur la réduction significative des plis du visage chez les patients traités par exotoxine botulique A (BTX-A) pour un blépharospasme idiopathique. L'effet de la BTX-A sur les plis et les rides est dû au fait que nombre d'entre eux résultent de la contraction des muscles sous-jacents. En affaiblissant ou en paralysant le muscle concerné, la BTX-A peut lisser le visage.

Plusieurs propriétés du BTX-A le rendent intéressant pour la correction des plis du visage, comme alternative à la chirurgie et aux techniques de comblement. Le BTX-A est plus sûr, plus efficace localement et plus facile à appliquer. De plus, la toxine agit de manière sélective et réversible; elle présente donc relativement peu d'effets secondaires.

La neurotoxine botulique (BTX) est produite par la bactérie anaérobie Clostridium botulinum. Elle existe sous sept sérotypes, de A à G, dont le BTX-A est le plus puissant pour paralyser les muscles humains. Bien que d'autres sérotypes (par exemple, BTX-B et BTX-F) soient actuellement à l'étude, seul le BTX-A est disponible dans le commerce.

La VTX-A provoque une paralysie musculaire par liaison présynaptique aux terminaisons nerveuses cholinergiques et bloque la libération d'acétylcholine dans la fente synaptique neuromusculaire. Son mécanisme d'action unique la rend hautement spécifique, permettant à une faible dose de toxine d'avoir un effet prononcé. Cela permet d'obtenir un effet thérapeutique à faibles doses, rendant les effets systémiques peu probables.

À doses thérapeutiques, le VTX-A commence à agir 2 à 3 jours après son administration. L'affaiblissement musculaire maximal survient environ 1 à 2 semaines après l'administration, lorsque les fibres musculaires commencent à s'atrophier. Ce processus se poursuit jusqu'à 4 semaines. Bien que le VTX-A entraîne un blocage irréversible des terminaisons nerveuses cholinergiques, le rétablissement d'une activité musculaire normale résulte du renouvellement et de la cicatrisation, de la résorption des terminaisons inactives, de la croissance axonale et de la formation de nouvelles synapses neuromusculaires. L'effet du VTX-A dure 3 à 6 mois, après quoi l'activité enzymatique revient dans les synapses neuromusculaires. L'effet du médicament est donc durable. Cependant, les modifications histologiques après l'administration de VTX-A peuvent persister jusqu'à 3 ans. Malgré cela, l'activité et la force des fibres musculaires sont normales.

Il existe actuellement trois préparations de BTX: le Botox (fabriqué par Allergan, États-Unis), le Dysport (fabriqué par Ipsen, Royaume-Uni) et le Mysbloc BTX-B (fabriqué par Elan Pharmaceutical, États-Unis). Cliniquement, le Botox est trois à quatre fois plus puissant (en unités murines) que le Dysport et sa posologie doit être ajustée en conséquence. Le Botox est disponible en flacons et doit être dilué dans une solution saline stérile avant injection intramusculaire. Chaque flacon contient 100 unités de toxine botulique de type A, 0,5 mg d’albumine humaine et 0,9 mg de chlorure de sodium sous une forme stérile, lyophilisée et sans conservateur. 100 unités de Botox sont nettement inférieures à la dose létale médiane estimée (DL50) pour un humain moyen de 70 kg (2 500 à 3 000 unités).

La BTX-A a été utilisée avec succès pour traiter les plis nasaux, les pattes d'oie, les rides horizontales du front, les rides du cou, les plis sous-mentonniers et les ridules. Elle est également utilisée en cas d'asymétrie faciale ou de paralysie afin de réduire l'expression du côté sain. La BTX-A est injectée par voie intramusculaire le long des plis. L'effet de la toxine peut varier d'un léger affaiblissement à une paralysie complète du muscle, en fonction de la dose administrée. Le clinicien doit déterminer le nombre de sites d'injection et l'intensité de l'effet après paralysie. Bien entendu, les différences individuelles d'anatomie et de fonction musculaire doivent être soigneusement prises en compte.

Les injections de BTX-A sont récemment utilisées avec succès comme procédure mini-invasive pour le lifting temporaire des sourcils. Dans cette procédure, 8 à 10 unités de Botox sont injectées dans les fibres latérales et supérolatérales du muscle orbiculaire de l'œil, sous le tiers latéral ou la moitié du sourcil. Cette injection affaiblit la partie supérolatérale du muscle orbiculaire de l'œil, préservant ainsi l'action liftante du muscle frontal sur le sourcil, ce qui permet de remonter légèrement la partie latérale du sourcil. Parallèlement, une correction de la patte d'oie au niveau de l'angle latéral de l'œil est généralement réalisée.

Les complications liées aux injections de BTX-A sont très rares et leurs effets sont réversibles. Parmi les complications signalées figurent un ptosis après injections dans la glabelle, dû à la migration de la toxine à travers le septum orbitaire vers le muscle releveur, et un affaissement temporaire de la paupière inférieure après correction de la patte d'oie. Un affaissement des sourcils a également été rapporté après correction du pli frontal. De plus, le BTX-A possède des propriétés immunogènes, bien qu'aucun cas de production d'anticorps n'ait été rapporté après son utilisation à doses thérapeutiques à des fins esthétiques.

Une nouvelle forme de BTX, la toxine botulique de type B, s'est révélée prometteuse lors d'essais cliniques. Elle agit beaucoup plus rapidement, est stable indéfiniment en solution (conservable) et est approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) pour un usage neurologique. La durée d'action de ce médicament n'est pas encore connue.

Des progrès significatifs ont été réalisés dans la correction mini-invasive des plis faciaux et l'augmentation des tissus mous. Bien qu'il n'existe pas de matériau ou de méthode unique pour tous les cas cliniques, les médecins disposent d'un large éventail d'options. Parallèlement, à mesure que les méthodes actuelles s'améliorent, la recherche continue de développer de nouveaux matériaux. Les méthodes d'injection et d'implantation sont accueillies favorablement dans l'arsenal clinique du rajeunissement facial, tant par la communauté médicale que par le grand public. Nombre de ces méthodes étant nouvelles, une expérience plus approfondie et un suivi à long terme sont nécessaires pour garantir les résultats escomptés.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]