Équivalence dermique. Historique et résultats des essais cliniques

À la fin des années 1980, l'Université de Stanford a mis au point une forme liquide de collagène bovin, qui se transformait en un substrat souple et élastique à température corporelle. Ce médicament a été homologué et approuvé dans plusieurs pays européens comme agent implantable, sous le nom d'implant de collagène Zyderm. Ce médicament est devenu le premier implant. Plus tard, d'autres méthodes de remodelage esthétique sont apparues, telles que Restylane, Perlane, le gel Pharmacrylic, Artecol, le gel Biopolymer, etc. Ces médicaments ont commencé à être utilisés non seulement pour le modelage des contours et la correction des altérations cutanées liées à l'âge, mais aussi pour le traitement, ou plus précisément, pour lisser le relief des cicatrices. Tous étaient injectés sous la base de la cicatrice.

La recherche de méthodes plus avancées pour traiter les cicatrices hypotrophiques nous a conduit à l'idée d'utiliser un analogue de peau artificiellement créé à cette fin: l'« équivalent dermique » (ED), utilisant également du collagène liquide. De nombreuses options de substituts cutanés artificiels existaient, mais l'idée générale était de créer un tissu semblable à la peau à partir des composants structurels du derme, résistant aux greffes et constituant un substrat favorable à la croissance du derme et des composants de l'épiderme. Les principaux composants structurels du derme sont les cellules, les éléments fibreux et la substance interstitielle. Les éléments fibreux sont principalement représentés par les fibres de collagène et d'élastine, tandis que la substance interstitielle est constituée de glycoprotéines, de protéoglycanes et de glycosaminoglycanes. Le principal élément cellulaire fonctionnel du derme est le fibroblaste, dont la population cellulaire est à l'origine de la formation de la quasi-totalité des composants structurels du derme. Par conséquent, pour créer un « substitut cutané », la plupart des scientifiques utilisent un substrat de collagène mélangé à des fibroblastes et des glycosaminoglycanes. Une couche de kératinocytes est appliquée par-dessus, sous une forme ou une autre, afin de créer une peau complète et de restaurer plus rapidement la viabilité de l'équivalent cutané transplanté, facilitée par les nombreux facteurs de croissance sécrétés par les kératinocytes. L'une des premières versions d'un « équivalent cutané vivant » a été proposée en 1983 par E. Bell et al. Des fibroblastes cutanés ont été mélangés à du collagène, du plasma et un milieu de croissance, ce qui a conduit à la formation d'un gel à la surface duquel les kératinocytes ont été cultivés. Le tout a été cultivé pendant une à deux semaines en vilro, après quoi l'équivalent dermique a été considéré comme mature et représentait un tissu viable sous la forme d'une masse élastique translucide. Les auteurs ont proposé de le transférer sur les surfaces des plaies de patients brûlés afin de recréer une structure cutanée complète. Certains auteurs ont utilisé une éponge de collagène ou une matrice de collagène recouverte de protéoglycanes et peuplée de fibroblastes comme base pour l'équivalent dermique, sur laquelle des kératinocytes autologues ont été cultivés. Un modèle tridimensionnel de la peau a ainsi été créé. Pour la culture des kératinocytes en vue de leur transfert ultérieur sur les plaies, certains auteurs ont également utilisé une matrice artificielle de collagène, de glycosaminoglycanes et de chitosane, de peau de cadavre et de peau de porc comme substrat. Sept à quatorze jours après le début de la culture, un transplant complet contenant le derme et l'épiderme a été transplanté sur les plaies de patients ou d'animaux.

Le substitut de peau artificielle a été utilisé non seulement pour restaurer la peau des victimes de brûlures, mais également pour tester la cytotoxicité des médicaments et pour étudier les facteurs de croissance in vitro.

L'efficacité insuffisante, à notre avis, de la dermabrasion chirurgicale des cicatrices hypotrophiques profondes associée à la transplantation de MPC a conduit à tenter d'égaliser le relief cutané en inoculant un analogue de l'équivalent dermique dans la dépression de la cicatrice hypotrophique. Le collagène liquide obtenu en laboratoire, dans lequel une suspension de fibroblastes a été introduite, a servi de substrat pour la création de l'équivalent dermique. L'équivalent dermique, ainsi que le MPC, ont été créés dans un laboratoire spécialisé et certifié pour ce type d'activité et livrés à la clinique le jour et à l'heure de l'opération dans un flacon en verre rempli de glace.

Le polissage des cicatrices opératoires a été réalisé selon la technique standard, après traitement antiseptique de la peau et anesthésie locale à la lidocaïne, à la novocaïne ou à l'ultracaïne à 2 %. Ce polissage a permis de lisser la surface de la cicatrice et de créer simultanément les conditions nécessaires à la greffe de cellules ou de compositions cellulaires en culture. Le gel de collagène liquide refroidi, inoculé avec des fibroblastes, a ensuite été appliqué à l'aide d'une spatule stérile sur la surface polie des cicatrices hypotrophiques (dans leur profondeur), où il a polymérisé sous l'effet de la température corporelle.

Après 5 à 10 minutes, le collagène contenant des fibroblastes est passé d'un état liquide à un état de gel épais. Une fois le DE épaissi, un pansement contenant une suspension ou du MPC a été appliqué par-dessus.

Un pansement stérile multicouche a été appliqué comme pour la transplantation de cellules souches mésenchymateuses. Selon la surface de la cicatrice, la surface de la plaie où se trouvaient les kératinocytes et le type de frottement, le pansement a été retiré dans un délai de 7 à 12 jours.

La méthode de traitement combiné des cicatrices hypotrophiques par dermabrasion chirurgicale, suivie de la transplantation d'« équivalent dermique » et de kératinocytes sous forme de couche multicouche cultivée sur des pansements spéciaux ou en suspension dans la dépression cicatricielle, permet d'obtenir des résultats nettement meilleurs et esthétiquement acceptables, avec une réduction, voire une disparition complète, du tissu (-). L'équivalent dermique forme le tissu du patient (derme), le tissu cicatriciel restant sous le tissu néoformé. Le MPC crée un épiderme d'épaisseur et d'activité fonctionnelle normales, ce qui permet à l'aspect général de la cicatrice de s'améliorer significativement en quelques mois.

Cette technique de traitement des cicatrices hypotrophiques peut être considérée comme optimale pour résoudre ce problème aujourd'hui. Cependant, la variante de DE que nous avons utilisée, sous forme de gel de collagène inoculé avec des fibroblastes, n'est pas très pratique à utiliser. La DE utilisée pour traiter les cicatrices hypotrophiques doit initialement être plus épaisse afin de pouvoir être placée dans la cavité cicatricielle et répartie dans celle-ci, puis recouverte d'un pansement contenant des kératinocytes. Ainsi, cette approche pour le traitement des cicatrices hypotrophiques n'est qu'une esquisse, mais les perspectives de son développement et de ses études sont très optimistes.

La complexité et le coût élevé de l'obtention de couches multicouches de kératinocytes comme matériau thérapeutique ont stimulé la recherche d'autres options de compositions cellulaires. La culture de fibroblastes, transplantés sur les plaies, présente un intérêt majeur pour les chercheurs. Leur effet, bien que similaire à celui de la transplantation de kératinocytes, est comparable à celui de la transplantation, mais constitue un matériau cellulaire beaucoup plus simple et moins coûteux. Dans nos études, nous avons traité plusieurs patients présentant des cicatrices hypotrophiques par injection mésothérapeutique de suspension de fibroblastes sous les cicatrices.

Une suspension de fibroblastes dans un milieu de croissance contenant 1,5 à 2 millions de cellules par ml a été introduite sous les cicatrices par des techniques mésothérapeutiques (micropapuleuses, infiltrantes). Le nombre de séances de traitement variait de 4 à 10, selon l'ancienneté de la cicatrice, l'âge du patient et la profondeur du défaut. L'intervalle entre les séances était de 7 à 10 jours. En règle générale, l'introduction d'une suspension de fibroblastes autologues et allogéniques s'accompagnait d'une réaction vasculaire mineure et transitoire.

À la suite d'études cliniques, il a été révélé que sous l'influence des MPC transplantés, la durée de la réaction inflammatoire de la peau et des cicatrices après une dermabrasion chirurgicale est réduite et l'épithélialisation des surfaces de la plaie est accélérée en moyenne de 3 à 4 jours.

Lorsqu'on travaille avec des cicatrices normotrophiques et hypertrophiques, l'accélération de la guérison des érosions postopératoires est de la plus haute importance, car c'est là que réside la possibilité d'obtenir un effet thérapeutique optimal.

La transplantation de l'équivalent dermique a permis de combler (-) le tissu des cicatrices hypotrophiques, de niveler leur relief, de les lisser avec la peau environnante, grâce à quoi la zone des cicatrices est devenue considérablement plus petite.

L'introduction d'une suspension de fibroblastes dans les cicatrices hypotrophiques a également conduit à un lissage du relief cutané et à une réduction de la surface des cicatrices.

Dans tous les cas de transplantation cellulaire, un effet secondaire a été observé, à savoir une amélioration de l'aspect esthétique des cicatrices au cours de plusieurs mois, qui avaient tendance à se transformer en une structure de type dermique.

Tous les effets observés sont liés à la mise en œuvre du potentiel biostimulant des cellules transplantées. Il nous semble que le nombre de couches cellulaires dans les greffons est généralement supérieur de 10 à 30 %. Par conséquent, le potentiel cellulaire total par unité de surface est déjà supérieur de 10 à 30 % à la normale. De plus, les meilleurs résultats en transplantation de kératinocytes et de fibroblastes ont été obtenus lors de la transplantation de matériel cellulaire provenant de sujets jeunes et en bonne santé. Ce fait plaide d'ailleurs en faveur de l'utilisation d'une culture allogénique issue de donneurs jeunes et en bonne santé. Le potentiel bioénergétique et informationnel d'une telle culture est transféré aux cellules du receveur, parfois plus jeunes, ce qui améliore la qualité de ses tissus et cellules.

Ainsi, l'utilisation de culture de kératinocytes et de fibroblastes permet:

• Accélérer l'épithélialisation des cicatrices après dermabrasion.
• Réduisez la visibilité des cicatrices non seulement en nivelant leur surface avec la surface de la peau environnante, mais également en formant un épiderme à part entière sur elles.
• Améliore les résultats de la dermabrasion chirurgicale grâce à l'effet des cytokines des cellules transplantées sur la cicatrice, qui tend finalement à se transformer en une structure de type dermique.
• Obtenir des résultats esthétiquement significativement plus acceptables dans le traitement des patients présentant des cicatrices et des vergetures normotrophiques, hypotrophiques, hypertrophiques, atrophiques.

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